鄭偉平

鎖定固定治療老年肱骨髁間骨折31例分析

鄭偉平

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不僅很難處理而且預(yù)后不佳，但加強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用改善了這種復(fù)雜骨折的治療結(jié)果。筆者收集我院2009年1月至2012年1月間使用解剖鎖定鋼板固定且年齡＞65歲的老年肱骨髁間骨折患者進(jìn)行分析，以探討此類骨折的特點(diǎn)和手術(shù)療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共31例患者，男9例，女22例；左11例，右20例；年齡65～85歲，平均72.5歲。骨折類型：按Riseborough Radin分型[1]Ⅱ度11例，Ⅲ度13例，Ⅳ度7例；按AO/OTA分型[2]：粉碎性C1型10例，C2型15例，C3型6例。有7例患者合并尺骨鷹嘴骨折，1例合并肱骨干骨折，5例合并橈骨小頭骨折，1例合并尺神經(jīng)損傷。患者傷后手術(shù)時(shí)間1～14d，術(shù)前查肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，CT平掃和三維重建，明確骨折類型和粉碎程度，為術(shù)中復(fù)位和固定提供基本資料。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)入路 19例患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，包括6例本身合并尺骨鷹嘴骨折，12例采用經(jīng)肱三頭肌劈開入路。尺骨鷹嘴截骨入路：健側(cè)臥位，肘關(guān)節(jié)后側(cè)弧形切口，從鷹嘴尖遠(yuǎn)端4～5cm沿上臂內(nèi)側(cè)中線向近端延伸，止于鷹嘴前上方6～8cm。皮瓣兩側(cè)游離至內(nèi)外側(cè)髁，游離保護(hù)尺神經(jīng)，在尺骨近端背側(cè)距鷹嘴尖2cm處進(jìn)行V型截骨，注意保護(hù)尺骨鷹嘴滑車軟骨面，將截?cái)嗟您椬旒案街碾湃^肌向近側(cè)反轉(zhuǎn)，暴露骨折端。肱三頭肌劈開入路：健側(cè)臥位，患肢屈曲于胸前，肘關(guān)節(jié)后側(cè)縱形切口，從鷹嘴尖遠(yuǎn)端4～5cm沿上臂內(nèi)側(cè)中線向近端延伸，止于鷹嘴前上方6～8cm。皮瓣兩側(cè)游離至內(nèi)外側(cè)髁，游離保護(hù)尺神經(jīng)，縱向劈開肱三頭肌及尺骨鷹嘴上腱性附著。切口若向上分離須保護(hù)橈神經(jīng)。

1.2.2 手術(shù)方法 首先對髁間骨折塊進(jìn)行復(fù)位，變髁間骨折為髁上骨折，用克氏針臨時(shí)固定，或選擇合適長度的3.5mm螺釘固定。髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折后，手法將遠(yuǎn)折端與肱骨干復(fù)位，仍選用克氏針固定。選取內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定，外側(cè)置于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，鋼板遠(yuǎn)端貼近肱骨小頭；內(nèi)側(cè)經(jīng)塑形緊貼于肱骨內(nèi)上髁的嵴。原則上2塊鋼板平面呈90°，以獲得固定的最穩(wěn)定效果。當(dāng)骨折端骨缺損超過3cm時(shí)我們采用自體髂骨填充式植骨。手術(shù)時(shí)間1.5～2.5h，出血一般＜200ml。

1.2.3 術(shù)后處理 少數(shù)骨折端不穩(wěn)定者加用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于功能位3～5周。術(shù)后第2天即進(jìn)行主動肌肉收縮功能鍛煉。待腫脹消退，據(jù)內(nèi)同定穩(wěn)定情況，拆除石膏托輔助適當(dāng)?shù)闹怅P(guān)節(jié)被動功能鍛煉，結(jié)束后繼續(xù)石膏托外固定。3～5周后去除石膏進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)，不主張過度早期進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 本組患者隨訪6～40個(gè)月，平均18.5個(gè)月，術(shù)后約6～8周見骨痂生長，4～10個(gè)月骨折愈合，平均5月，無一例出現(xiàn)畸形愈合、斷釘及感染。除骨折患者原有骨關(guān)節(jié)炎外無新發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，合并肱骨干骨折固定12周后亦骨折愈合，1例合并尺神經(jīng)損傷經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療4個(gè)月后完全恢復(fù)。按改良的Cassebaum評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組優(yōu)14例，良10例，中7例，優(yōu)良率85%。

2 討論

肱骨髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療棘手[4]。目前手術(shù)治療移位肱骨髁間骨折已得到學(xué)者的認(rèn)同，但關(guān)于手術(shù)入路選擇、內(nèi)固定應(yīng)用等方面需結(jié)合老年人骨折特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的治療。老年人骨質(zhì)疏松，骨折粉碎程度重，骨塊易嵌插，移位明顯，易骨缺損，大多屬于C2～C3型。骨折越嚴(yán)重其治療結(jié)果越不理想。老年人常合并諸多慢性病，血管硬化，局部軟組織血供差，骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)生率相對較高。需要手術(shù)進(jìn)行良好復(fù)位，以求最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。老年人組織修復(fù)能力較弱，減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后粘連、盡早開始功能鍛煉尤為重要。

2.1 手術(shù)入路的選擇 我們一般選擇尺骨鷹嘴入路和經(jīng)肱三頭肌劈開入路。前者應(yīng)用較為普遍，該入路避免了切斷肱三頭肌造成的創(chuàng)面滲血、腫脹、纖維化及肘后組織粘連，從而減少了術(shù)后疼痛及肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，避免了肌腱組織術(shù)后2～3周的自然愈合期不能早期活動的缺點(diǎn)，且鷹嘴截骨張力帶內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，可早期活動，有利于骨折愈合。其顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的效果最理想，同時(shí)避免肱三頭肌損傷，有利于早期功能鍛煉；其缺點(diǎn)為人為造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、尺骨鷹嘴不愈合及內(nèi)固定脫出等。經(jīng)肱三頭肌劈開入路避免了傳統(tǒng)經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路對肌肉及骨質(zhì)的損傷，創(chuàng)傷較小，對于肱骨遠(yuǎn)端后方髁間窩的顯露可通過搖擺尺骨鷹嘴增加顯露。本組合并尺骨鷹嘴骨折和部分髁間粉碎程度重，能接受增加骨折部位的患者選用鷹嘴截骨入路，以充分暴露髁間窩，使得髁間骨折塊能獲得滿意的復(fù)位，穩(wěn)定有效的內(nèi)固定保證患者早期施行積極主動的關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。相對髁間骨折移位程度輕，不伴滑車小頭骨折患者選用經(jīng)肱三頭肌劈開入路。同時(shí)在剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴附著時(shí)使用薄骨刀連部分骨皮質(zhì)一起分離，有利于肌腱在骨上愈合附著。

2.2 固定方式的選擇 我們采用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)鎖定固定解剖鋼板結(jié)合空心拉力螺釘固定，實(shí)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)功能鍛練，取得良好治療效果。雙鋼板法固定目前應(yīng)用最多，療效也受到大部分學(xué)者的認(rèn)同。垂直或平行的雙鋼板固定是老年肱骨髁間骨折的首選內(nèi)植物。O’Driscoll[5]認(rèn)為髁上骨折內(nèi)固定失敗的主要原因是骨折塊固定不牢靠，并提出兩原則：盡最大可能固定所有肱骨遠(yuǎn)端骨折塊；被螺釘固定的肱骨遠(yuǎn)端骨折塊需與肱骨髁上部分保持一致的穩(wěn)定性。對老年患者應(yīng)最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。鎖定鋼板與骨界面之間不直接接觸，減少了鋼板對骨界面的應(yīng)力作用，可保持肱骨遠(yuǎn)端骨折端表面骨膜的血供。而采用非加壓的彈性固定，骨干和干骺端存在間隙，亦有利于骨痂的形成。成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘固定肱骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨并與鋼板形成扣鎖，近端通過單皮質(zhì)螺釘固定，進(jìn)而形成一種穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，即刻獲得整體穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能。結(jié)合M1PO技術(shù)可在很大程度上保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，提升了骨折愈合的概率。術(shù)中切口著重方便復(fù)位髁間，用克氏針或螺釘固定后，盡可能少剝離近折端的骨膜，將鋼板從遠(yuǎn)端貼著骨膜向近端捅入，直至鋼板遠(yuǎn)端與內(nèi)外側(cè)髁貼服。我們認(rèn)為，雙側(cè)鋼板時(shí)抵御前曲和后曲應(yīng)力的強(qiáng)度最大，雙鋼板在2個(gè)互成90°的平面上固定鋼度和抗疲勞作用最強(qiáng)，其生物力學(xué)性能更多依賴骨質(zhì)量。Stoffel[6]認(rèn)為平行雙鋼板固定比垂直雙鋼板能提供更堅(jiān)強(qiáng)的固定,它在遠(yuǎn)折端形成一個(gè)“拱形”整體，在肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并骨質(zhì)疏松者更為有效。但在粉碎的髁間進(jìn)行該技術(shù)則要困難很多，這時(shí)垂直雙鋼板技術(shù)多能達(dá)到目的。

2.3 術(shù)后早期功能鍛煉是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵 據(jù)報(bào)道早期活動術(shù)后優(yōu)良率為100%，而制動超過3周優(yōu)良率下降為33%[7]。對于老年患者，允許肘關(guān)節(jié)丟失一定的活動功能，只要能滿足日常生活即可。本組患者隨訪發(fā)現(xiàn)，老年人對骨折愈合后功能都表示滿意?？傊?，內(nèi)外側(cè)雙鋼板鎖定固定是治療老年肱骨髁間骨折的有效方法，術(shù)中選擇合適的入路，采用MIPO技術(shù)盡可能減少組織的剝離，可以極大地提高遠(yuǎn)期的療效。

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2014-04-04）

（本文編輯：田云鵬）

317300 仙居縣中醫(yī)院骨科