陳紅衛(wèi) 張根福 趙勝春 吳國(guó)林 趙鋼生 潘駿

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折

陳紅衛(wèi) 張根福 趙勝春 吳國(guó)林 趙鋼生 潘駿

目的 探討采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。 方法 2009年1月至2011年3月采用PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96例，男56例，女40例；年齡59～95歲，平均77.6歲；左側(cè)40例，右側(cè)56例。致傷原因：平地跌倒72例，交通傷15例，高處墜落9例。骨折根據(jù)按Evans-Jensen分型：Ⅲ型61例，Ⅳ型35例。均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間3～16 d，平均5.1d。 結(jié)果 本組96例患者術(shù)中出血100～300ml，平均120ml；手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均51.0min。2例患者在術(shù)后2個(gè)月合并腦血管疾病死亡，剩余94例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均15.2個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～14周，平均11.2周。術(shù)后肺部感染4例，下肢深靜脈栓塞2例。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評(píng)分：優(yōu)55例，良31例，可6例，差2例，優(yōu)良率91.5%。隨訪期間無(wú)手術(shù)部位感染、無(wú)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定折斷及骨折再移位，無(wú)螺旋刀片斷裂、拔出和切出等并發(fā)癥。 結(jié)論P(yáng)FNA具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折 骨折固定術(shù)，內(nèi) 股骨近端髓內(nèi)釘

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，常合并有內(nèi)科疾病，行保守治療需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡和畸形愈合等并發(fā)癥，甚至危及生命。目前對(duì)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折行手術(shù)治療已被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。臨床上常用的內(nèi)固定方式分髓外固定和髓內(nèi)固定兩種方式，前者以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為代表，后者以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為代表，均取得了較為滿意的臨床療效。但由于高齡患者多合并骨質(zhì)疏松，股骨近端內(nèi)固定物把持力下降，髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切割的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體短縮，致患者病殘[1-2]。對(duì)于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如何選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，PFNA固定近年來(lái)逐漸為越來(lái)越多的骨科醫(yī)師所接受[3-5]。我們?cè)?009年1月至2011年3月采用PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共96例患者，男56例，女40例；年齡59～95歲，平均77.6歲；左側(cè)40例，右側(cè)56例。致傷原因：平地跌倒72例，交通傷15例，高處墜落9例。骨折根據(jù)按Evans-Jensen分型[6]：Ⅲ型61例，Ⅳ型35例。均為閉合性骨折。合并傷：橈骨遠(yuǎn)端骨折7例，腰椎壓縮性骨折3例。合并內(nèi)科疾病54例，其中高血壓41例，糖尿病34例，冠心病28例；合并2種及2種以上內(nèi)科疾病32例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～16d，平均5.1d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 人院后詳細(xì)查體，進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查，同時(shí)對(duì)心、肺及腦功能狀況進(jìn)行評(píng)估，積極治療內(nèi)科合并癥，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，控制血壓、血糖。待患者情況穩(wěn)定，術(shù)前血壓控制在臨界值，血紅蛋白＞90g/ L，空腹血糖＜10.0mmol/L，術(shù)前麻醉醫(yī)師對(duì)患者行麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.2 手術(shù)操作 行全身麻醉或硬膜外麻醉，所有患者均在術(shù)前常規(guī)使用抗生素?；颊哐雠P位，在骨科牽引床上進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，患肢處于輕度內(nèi)收內(nèi)旋位，在C臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折對(duì)位、頸干角和肢體長(zhǎng)度滿意之后，維持牽引。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)4cm處向近端切3～5cm縱向切口，分離臀肌至大轉(zhuǎn)子頂部，用食指觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)前中1/3交界處插入導(dǎo)針，在X線透視下證實(shí)導(dǎo)針在正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位位于股骨髓腔中央。牽開(kāi)臀肌套入套筒，用17mm空心鉆頭擴(kuò)大近端髓腔至保護(hù)套筒的限深處，用手將固定在連接器上的主釘插入髓腔，正位通過(guò)近端鎖釘孔判斷主釘插入深度，使螺旋刀片能位于股骨頸中下部，拔出導(dǎo)針，向股骨頸鉆入導(dǎo)針，透視正側(cè)位導(dǎo)針位置滿意后，測(cè)量長(zhǎng)度，用空心鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針擊入螺旋刀片至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下約0.5～1cm，再次檢查螺旋刀片位置恰當(dāng)后，鎖死螺旋刀片，然后安裝遠(yuǎn)端交鎖螺釘，擰入主釘近端尾帽，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后老年患者均用低分子肝素抗凝。術(shù)后24h可在床上坐起及行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后5d囑患者半坐臥位，床上活動(dòng)；傷口愈合良好于術(shù)后10～14d拆線。術(shù)后2周鼓勵(lì)有能力的患者患肢部分負(fù)重（在可耐受范圍），術(shù)后10～12周攝X線片，見(jiàn)有骨痂形成后方可逐步棄拐負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后要嚴(yán)格根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者下地活動(dòng)。同時(shí)注意內(nèi)科疾病及并發(fā)癥，及時(shí)處理。年老體能差患者和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者不可過(guò)早負(fù)重。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括4項(xiàng)：疼痛（44分）、功能（47分）、下肢畸形（4分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分），滿分為100分。≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2 結(jié)果

本組96例患者術(shù)中出血100～300ml，平均120ml；手術(shù)時(shí)間40～80min，平均51.0min。2例在術(shù)后2個(gè)月合并腦血管疾病死亡，剩余94例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均15.2個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～14周，平均11.2周。術(shù)后肺部感染4例，下肢深靜脈栓塞2例。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評(píng)分：優(yōu)55例，良31例，可6例，差2例，優(yōu)良率91.5%。隨訪期間無(wú)手術(shù)部位感染、無(wú)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定折斷及骨折再移位，無(wú)螺旋刀片斷裂、拔出和切出等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 內(nèi)固定的選擇 臨床上手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定種類較多，大量不同種類內(nèi)固定裝置的出現(xiàn)和存在，說(shuō)明這些內(nèi)固定物均有一定的缺陷和不足。目前還不能確定哪一種內(nèi)固定物才是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可靠的固定方法，最理想的內(nèi)固定一直是我們討論的焦點(diǎn)。對(duì)于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，DHS操作簡(jiǎn)便，固定堅(jiān)實(shí)可靠，臨床效果滿意，已在臨床上廣泛應(yīng)用。王鋼等[8]用DHS治療198例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，170例完成隨訪，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.1%，認(rèn)為DHS是治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，在不穩(wěn)定型骨折中，如術(shù)后管理得當(dāng)亦可取得良好的療效。但是在治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，因股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，股骨矩失去支撐，鋼板表面應(yīng)力增大，易造成螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞折斷等并發(fā)癥。Setiobudi等[9]采用DHS治療139例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，至少隨訪1年發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生比例顯著高于穩(wěn)定組，不穩(wěn)定組畸形愈合43例（55.1%），骨折塊短縮32例（41%），穩(wěn)定組畸形愈合8例（13.1%），骨折塊短縮7例（11.5%）。髓內(nèi)固定力臂更短，承受的彎曲應(yīng)力更小，從生物力學(xué)上講更堅(jiān)強(qiáng)，更適合預(yù)防不穩(wěn)定的骨折塌陷。Kuzyk等[10]行生物力學(xué)研究，分別用髓內(nèi)髖螺釘（IMHS）、DHS和95°動(dòng)力髖螺釘（DCS）固定，結(jié)果IMHS組平均為（4 644±518）N，DHS組為平均（1 222±283）N，DCS組為平均（2 556±283）N，認(rèn)為髓內(nèi)固定比髓外系統(tǒng)具有更好的生物力學(xué)特性。髓內(nèi)固定強(qiáng)大的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)被認(rèn)為是治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選 ，PFNA是近年來(lái)由Synthes公司在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種具有代表性的髓內(nèi)內(nèi)固定裝置，它更符合股骨的解剖和生物力學(xué)傳導(dǎo)方式。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究表明PFNA內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定型股骨近端骨折的理想選擇，允許患者術(shù)后早期活動(dòng)和負(fù)重。張根福等[12]用PFNA治療136例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，取得了94.9%的優(yōu)良率；俞光榮等[13]用PFNA治療33例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得了95%的優(yōu)良率，無(wú)骨不愈合，無(wú)螺旋刀片切割股骨頭和斷釘?shù)炔l(fā)癥。Sahin等[14]用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折45例，認(rèn)為PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本組應(yīng)用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者96例，取得了95%的優(yōu)良率，無(wú)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定折斷及骨折再移位，無(wú)螺旋刀片斷裂、拔出和切出等并發(fā)癥。

3.2 PFNA應(yīng)用特點(diǎn) （1）在骨質(zhì)疏松骨折中具有高穩(wěn)定性。PFNA近端螺釘?shù)穆菪镀ㄟ^(guò)錘入方式夯實(shí)了周圍骨質(zhì)，寬大的末端面積與夯實(shí)的骨質(zhì)間接觸緊密，避免了骨量丟失，增加其在股骨頭、頸中的把持力和抗剪切力，同時(shí)自動(dòng)鎖定主釘，有效防止股骨近端骨折塊的旋轉(zhuǎn)和塌陷，降低髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，允許患者早期負(fù)重。螺旋刀片擊入時(shí)骨質(zhì)橫切面是四邊形有骨質(zhì)隧道，而不是螺釘旋入時(shí)的圓形骨隧道，避免了螺釘松動(dòng)或鎖釘退出，抗切出穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力比螺釘強(qiáng)，有效降低骨折斷端在固定后出現(xiàn)的旋轉(zhuǎn)及潛在的剪切力[2，15]。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者較為適用，有學(xué)者[2，16]報(bào)道在Singh指數(shù)4級(jí)或以上使用內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)生內(nèi)固定失效的概率會(huì)明顯減少。同時(shí)錘入骨質(zhì)并鎖定后對(duì)骨折端經(jīng)行加壓，能促進(jìn)骨折愈合。在尸體的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折模型上采用螺旋刀片治療的固定效果在生物力學(xué)上要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的滑動(dòng)髖部螺釘，具有生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，更適合于老年骨量減少的轉(zhuǎn)子間骨折人群[17]。Sommers等[18]報(bào)道螺旋刀片同用于DHS和gamma釘?shù)睦β葆斚啾?，螺旋刀片設(shè)計(jì)明顯延緩了股骨頭旋轉(zhuǎn)與內(nèi)翻的發(fā)生。本組無(wú)一例發(fā)生螺旋刀片切割或退出；（2）近端直徑為17mm，頂端以下11cm處有6°外翻弧度，與股骨近端的解剖形態(tài)相符合，利于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入，股骨遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓便可插入，非擴(kuò)髓操作使手術(shù)過(guò)程更簡(jiǎn)單，出血少，縮短手術(shù)時(shí)間；（3）遠(yuǎn)端動(dòng)靜態(tài)交鎖選擇。當(dāng)垂直擰入交鎖螺釘時(shí)為動(dòng)態(tài)交鎖，斜行擰人螺釘時(shí)為靜態(tài)交鎖，可根據(jù)骨折類型決定交鎖方式；（4）PFNA采用了盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)并且擁有直徑更小的遠(yuǎn)段髓內(nèi)釘，使髓內(nèi)釘插入更方便并且避免了骨局部的應(yīng)力集中，有效降低了遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率；（5）對(duì)于股骨頸較小的患者，PFN近端的2枚鎖釘距離是固定的，有時(shí)即使拉力螺釘緊貼股骨距下方，但仍有可能鎖在股骨頸外，而PFNA只有1枚近端鎖釘，不會(huì)存在這種問(wèn)題。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) （1）術(shù)前要準(zhǔn)確測(cè)量股骨近端髓腔的直徑，選擇合適大小的髓內(nèi)釘；（2）體位：患者仰臥于牽引床上，患肢內(nèi)收和內(nèi)旋15°位，內(nèi)旋以消除前傾角，內(nèi)收便于髓內(nèi)釘順利插入股骨髓腔；（3）插入髓內(nèi)釘前準(zhǔn)確的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，使用髓內(nèi)釘來(lái)復(fù)位骨折可引起醫(yī)源性并發(fā)癥[19]；（4）進(jìn)針點(diǎn)要在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確性也是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，如偏外會(huì)出現(xiàn)骨折近端骨塊內(nèi)翻或股骨頭內(nèi)的螺釘位置偏高，開(kāi)口偏前或偏后會(huì)出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失或股骨頭內(nèi)螺釘偏前或偏后；（5）遵循微創(chuàng)手術(shù)原則，采用閉合手法復(fù)位或有限切開(kāi)技術(shù)，不需對(duì)骨折端作過(guò)多剝離，保護(hù)骨折周圍軟組織充分的血液供應(yīng)，為骨折早期愈合創(chuàng)造良好的條件；（6）術(shù)中操作輕柔，避免使用錘擊進(jìn)釘操作，當(dāng)插入主釘困難時(shí)，不能強(qiáng)行打入，以免造成股骨劈裂骨折，應(yīng)更換小直徑的主釘，或適當(dāng)擴(kuò)髓；（7）測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度時(shí)，要明確套筒與股骨外側(cè)皮質(zhì)相接觸，以防螺旋刀片長(zhǎng)度不合適，在完全擊入螺旋刀片前需透視，以防穿出股骨頭。尖頂距是評(píng)估手術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，為達(dá)到尖頂距＜25mm，術(shù)中放置導(dǎo)針時(shí)要多次X線透視以判斷導(dǎo)針的方向和深度；（8）PFN理論上適合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的任何類型，但是對(duì)于股骨近端粉碎性骨折、股骨近端弧度變異太大和股骨髓腔太窄的患者可能不太適合。

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Treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

CHEN Hongwei,ZHANG Genfu,ZHAO Shengchun,et al.
Department of Orthopedics,Yiwu Central Hospital,Yiwu 322000,China

Objective To evaluate the efficacy of proximal femoral nail antirotation(PFNA)in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures. Methods Ninety six patients with unstable femoral intertrochanteric fractures were treated with PFNA in our hospital from January 2009 to March 2011,including 56 males and 40 females with an average age of 77.6 y (59～95 y)．The duration from injury to operation was 3～16 d.According to Evans-Jensen classification,61 cases were classified as typeⅢand 35 as typeⅣ. Results The average volume of intraoperative blood loss was 120 ml(100～300 ml)and the average operation time was 51.0 min(40～80 min).Among 96 cases,2 died and the remaining 94 cases were followed up for 12～32 months(average 15.2 months)．The average fracture healing time was 11.2 w (10～14 w)．According to the Harris functional scoring,the results were excellent in 55 cases,good in 31,fair in 6 and poor in 2 with an excellent and good rate of 91.5%.Four cases were complicated with pulmonary infection and 2 with lower limb venous thrombosis after surgery.No surgical site infection,hip varus deformity,implant failure and displacement of fracture were observed. Conclusion PFNA is effective in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures,with short operation time,minor surgical trauma,less blood loss,stable fixation and low complication rate.

Femoral intertrochanteric fractures Fracture fixation,internalProximal femoral nail

2014-10-24）

（本文編輯：田云鵬）

義烏市科技計(jì)劃項(xiàng)目（11-3-03）；浙江省衛(wèi)計(jì)委高層次人才項(xiàng)目（2004-108）

322000 溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院，義烏市中心醫(yī)院骨科（陳紅衛(wèi)、張根福、趙勝春、吳國(guó)林、趙鋼生）；溫州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科（潘駿）

陳紅衛(wèi)，E-m ai l：chw 6988@yahoo.com.cn