馮國(guó)清 陳振華 皮寅嘯 江濤

腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下手術(shù)治療結(jié)直腸息肉36例臨床分析

馮國(guó)清 陳振華 皮寅嘯 江濤

結(jié)直腸息肉是臨床常見(jiàn)疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可明顯降低大腸癌的發(fā)生率，具有重要臨床意義[1]。對(duì)于較小的、有蒂的息肉可行結(jié)腸鏡下息肉電凝切除術(shù)治療，但對(duì)于直徑＞2cm或廣基、無(wú)蒂以及某些特殊部位（如肝曲、脾曲等）的息肉，由于角度限制，單靠結(jié)腸鏡無(wú)法切除完全，且易發(fā)生術(shù)中出血、腸穿孔，術(shù)后腸漏。2011年6月至2013年12月我院對(duì)于結(jié)腸鏡下切除困難的結(jié)直腸息肉，采用腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下手術(shù)治療，術(shù)后療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例均為我院大腸癌早診早治篩查項(xiàng)目組患者，初篩大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，后行結(jié)腸鏡檢查確診結(jié)直腸息肉。其中男22例，女14例；年齡40～74歲，平均53.6歲。術(shù)前活體組織病理學(xué)檢查提示絨毛狀腺瘤16例，管狀腺瘤12例，管狀-絨毛狀腺瘤8例?；颊叩南⑷馓攸c(diǎn)詳見(jiàn)表1。

表1 36例患者的結(jié)直腸息肉特點(diǎn)（例）

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，均采用氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉，取頭低足高截石位。于臍孔下作10mm弧形切口，置入腹腔鏡，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在12～14mmHg。沿右髂棘水平腹直肌外緣置入套管，在小腸近回盲部用橡皮筋結(jié)扎，以防氣體進(jìn)入結(jié)腸鏡影響手術(shù)視野。將消毒好的結(jié)腸鏡經(jīng)肛門(mén)循腔進(jìn)入，頭部到達(dá)息肉處時(shí)根據(jù)探查情況采取以下手術(shù)方式：（1）腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下息肉電凝切除術(shù)，對(duì)于電凝過(guò)深者直接在腹腔鏡下修補(bǔ)腸管，對(duì)于術(shù)后滲血患者，腹腔鏡下對(duì)病灶縫扎止血。（2）對(duì)結(jié)腸鏡下切除息肉困難的患者，在結(jié)腸鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡下腸壁部分切除、腸段切除或標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。本組14例患者行腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下息肉電凝切除，16例行腸壁部分切除，4例行腸段切除，2例術(shù)中冷凍切片病理提示惡變者行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后均予患者補(bǔ)液、抗感染治療，24h后予進(jìn)流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

1.3 結(jié)果 本組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；手術(shù)時(shí)間40～180（68.0±14.3）min；術(shù)中出血10～50（28.0± 3.6）ml；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間12～28（18.6±5.7）h；術(shù)后無(wú)腸漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后6～12個(gè)月隨訪結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

結(jié)直腸息肉，尤其是腺瘤性息肉與大腸癌密切相關(guān)。接受過(guò)結(jié)直腸息肉切除的人群相對(duì)于未作切除的人群，患大腸癌的概率會(huì)降低88%～90%。大部分結(jié)直腸息肉可行結(jié)腸鏡手術(shù)治療，而對(duì)于一些復(fù)雜息肉，單純結(jié)腸鏡下切除非常困難，無(wú)法一次完全切除。腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下手術(shù)治療療效較好。蘇忠等[2]報(bào)道雙鏡聯(lián)合治療32例結(jié)直腸息肉，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪8～14個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后療效滿(mǎn)意。

腔鏡下手術(shù)具有術(shù)野清晰、術(shù)后患者疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡手術(shù)由于缺乏手的觸摸感，可能出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確、盲切、誤切而造成術(shù)后病灶遺留和再次出血。腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下手術(shù)治療結(jié)直腸息肉則能較好地避免這些不足，能充分體現(xiàn)腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已成為一種重要趨勢(shì)[3]。當(dāng)結(jié)腸鏡醫(yī)師判斷腫瘤可在結(jié)腸鏡下切除，但不可排除發(fā)生出血、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)，或因腫瘤位于肝曲、脾曲等隱蔽部位時(shí)，結(jié)腸鏡因角度限制切除困難者，可通過(guò)腹腔鏡下“頂”、“推”、“提”等動(dòng)作協(xié)助結(jié)直腸息肉充分暴露，必要時(shí)可用超聲刀游離需要治療的部分腸段。術(shù)中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)穿透性損傷或存在穿孔、出血危險(xiǎn)時(shí)，腹腔鏡醫(yī)師可及時(shí)在腸壁薄弱處采取縫合加固等相應(yīng)處理。筆者的體會(huì)是右半結(jié)腸及橫結(jié)腸腸壁薄，血供豐富，容易出現(xiàn)術(shù)后腸穿孔、出血等。

腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下手術(shù)擴(kuò)大了結(jié)腸鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證，使部分良性或非浸潤(rùn)性結(jié)直腸息肉避免了不必要的過(guò)度治療，可實(shí)現(xiàn)用微創(chuàng)的方法為患者提供最合理的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Eich H T,Stepien A,Zimmermann C,et al.Neoadjuvant radiochemotherapy and surgery for advanced rectal cancer:prognostic significance oftumorregression[J].StrahlentherOnkol,2011, 187(4):225-230.

[2] 蘇忠,楊奕,李高巖,等.結(jié)腸鏡引導(dǎo)下腹腔鏡治療結(jié)腸息肉32例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11（2）:147-148.

[3] 李高巖,楊奕,姜東春,等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)腸息肉25例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志,2010,15(3):181-182.

2015-05-25）

（本文編輯：李媚）

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