賈圣偉 龔仕金 周娟娣 劉秉宇 李莉 戴海文 虞意華 王敏佳

●論 著

進(jìn)一步液體復(fù)蘇時胸腔內(nèi)血容量與血管外肺水的相關(guān)性研究

賈圣偉 龔仕金 周娟娣 劉秉宇 李莉 戴海文 虞意華 王敏佳

目的 探討老年感染性休克患者進(jìn)一步液體復(fù)蘇時胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）與血管外肺水指數(shù)（EVLWI）的相關(guān)性。方法 對已行液體復(fù)蘇6h而血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的25例老年感染性休克患者進(jìn)行脈搏輪廓分析心排出量測定（PiCCO）連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，記錄監(jiān)測開始后0、6、12、24、48h相關(guān)參數(shù)如心排出量指數(shù)（CI）、ITBVI、EVLWI，共監(jiān)測125例次，并分析ITBVI與EVLWI的相關(guān)性；以CI為2.5L/（min·m2）為界分為CI＞2.5L/（min·m2）組75例次和CI＜2.5L/（min·m2）組50例次，比較兩組間ITBVI、EVLWI的差異及相關(guān)性。結(jié)果 未對心功能分組時，ITBVI與EVLWI有相關(guān)性（r＝0.195，P＜0.05）；進(jìn)一步以CI為2.5L/（min·m2）為界分組后對125組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI[（1 107±156）ml/m2]高于CI＜2.5L/（min·m2）組[（1 017±115）ml/m2]（P＜0.05），EVLWI[（9.1±1.8）ml/kg]低于CI＜2.5L/（min·m2）組[（10.4±2.0）ml/kg]（P＜0.05），CI＜2.5L/（min·m2）組ITBVI與EVLWI無相關(guān)性（r＝-0.142，P＜0.05），CI＞2.5L/（min·m2）組中ITBVI與EVLWI呈正相關(guān)（r＝0.597，P＜0.05）。結(jié)論 對已行液體復(fù)蘇而血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的老年感染性休克患者，應(yīng)通過PiCCO監(jiān)測合理評估ITBVI和EVLWI，結(jié)合患者的心功能狀態(tài)，指導(dǎo)進(jìn)一步液體復(fù)蘇。

感染性休克 老年 脈搏輪廓分析心排出量測定 心功能 液體復(fù)蘇

感染性休克是重癥患者常見的死亡原因，其病死率仍高達(dá)40%[1]，液體復(fù)蘇是治療感染性休克重要的手段[2]。但是，如何合理地進(jìn)行液體復(fù)蘇仍是目前重癥醫(yī)學(xué)的研究熱點，尤其是對已行初始液體復(fù)蘇而血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的老年感染性休克患者。復(fù)蘇不足，會導(dǎo)致組織灌注不足和器官功能損害，而液體過負(fù)荷可能導(dǎo)致肺水腫、氧合障礙等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，需要準(zhǔn)確的監(jiān)測指標(biāo)來指導(dǎo)老年感染性休克患者進(jìn)一步的液體復(fù)蘇，優(yōu)化心臟功能。近年來，脈搏輪廓分析心排出量測定（PiCCO）技術(shù)廣泛應(yīng)用，其監(jiān)測的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）與血管外肺水指數(shù)（EVLWI）能評估患者的容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體治療。本研究通過分析ITVBI與EVLWI的相關(guān)性，探討如何通過PiCCO技術(shù)指導(dǎo)老年感染性休克患者進(jìn)一步的液體復(fù)蘇。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年7月入住浙江醫(yī)院ICU時已行液體復(fù)蘇治療6h而血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，需評估容量狀態(tài)的老年感染性休克患者25例，男19例，女6例，年齡72～91（81±7）歲；身高160～172（167±5）cm，體重 50～75（62±7）kg；BSA 1.53～1.88（1.69±0.11）m2。感染部位：肺部感染17例，血行感染4例，腹腔感染3例，其他1例；所有患者均需應(yīng)用血管活性藥物維持血壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)2001年華盛頓膿毒癥會議）[3]；（3）根據(jù)病情需進(jìn)行液體復(fù)蘇、容量管理，并行氣管插管、機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭需腎替代治療者。

1.2 方法 對所有患者進(jìn)行經(jīng)鎖骨下深靜脈及股動脈PiCCO導(dǎo)管置管，將PiCCO導(dǎo)管連接到PiCCO監(jiān)測儀（德國PULSION Medical Systems SE公司，PV2014L18N），深靜脈導(dǎo)管（美國ARROW公司，REF CS-24301-E）監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）端接溫度傳感器，采用經(jīng)肺熱稀釋-脈搏輪廓法監(jiān)測心排血量。經(jīng)深靜脈導(dǎo)管快速注入冰的0.9%氯化鈉溶液（0～4℃），連續(xù)3次取其均值，獲取容量參數(shù)并標(biāo)定脈搏輪廓監(jiān)測，于PiCCO監(jiān)測開始后0、6、 12、24、48h測量1次，記錄CI、ITBVI及EVLWI，分析ITBVI及EVLWI的相關(guān)性；進(jìn)一步以CI為2.5L/（min· m2）為界，分為CI＞2.5L/（min·m2）和CI＜2.5L/（min·m2）兩組，分別分析兩組間ITBVI與EVLWI的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間用兩獨立樣本t檢驗，雙變量間相關(guān)用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 25例患者PiCCO監(jiān)測結(jié)果 見表1。

2.2 ITBVI與EVLWI的相關(guān)性 將25例患者治療監(jiān)測過程中共125例次數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示ITBVI與EVLWI呈正相關(guān)性（r＝0.195，P＝0.029），見圖1。

表1 25例患者PiCCO監(jiān)測結(jié)果

圖1ITBVI與EVLWI散點圖

2.3 不同CI組ITBVI、EVLWI的比較 經(jīng)監(jiān)測，CI＞2.5L/（min·m2）75例次，CI＜2.5L/（min·m2）50例次。CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI為（1 107±156）ml/m2，高于CI＜2.5L/（min·m2）組的（1 017±115）ml/m2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而CI＞2.5L/（min·m2）組EVLWI為（9.1± 1.8）ml/kg，低于CI＜2.5L/（min·m2）組的（10.4±2.0）ml/ kg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CI＜2.5L/（min·m2）組ITBVI與EVLWI無相關(guān)性（r＝-0.142，P＞0.05），而CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI與EVLWI呈正相關(guān)性（r＝0.597，P＜0.05），見圖2。

3 討論

目前對感染性休克的治療包括液體復(fù)蘇、積極抗感染、血管活性藥物、輸注血液制品等[2]，其中，液體復(fù)蘇是最基本的治療手段，可有效改善全身組織灌注和氧代謝。有研究表明，合理的液體復(fù)蘇可影響感染性休克的病死率[4-5]。但是，對于已行液體復(fù)蘇治療而血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的老年感染性休克患者，由于其往往存在基礎(chǔ)心臟功能不全，同時感染性休克可導(dǎo)致心肌抑制，加重心功能的惡化，此時患者的容量空間小，進(jìn)一步的容量管理相當(dāng)困難，不準(zhǔn)確地評估容量狀態(tài)可能引起的過度復(fù)蘇風(fēng)險可影響心功能，進(jìn)一步增加肺水腫的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化液體管理和心臟功能與感染性休克患者預(yù)后有關(guān)[6]。因此，臨床上需要準(zhǔn)確的血流動力學(xué)指標(biāo)評估容量情況，根據(jù)心功能狀態(tài)指導(dǎo)此類患者進(jìn)一步的液體管理。

圖2 不同CI組ITBVI與EVLWI散點圖[A：CI＞2.5L/（min·m2）組；B：CI＜2.5L/（min·m2）組]

PiCCO是近年來容量監(jiān)測的一大進(jìn)展，為臨床上提供了較準(zhǔn)確的容量指標(biāo)，是結(jié)合熱稀釋技術(shù)和脈搏輪廓分析技術(shù)測得容量指標(biāo)，通過ITBVI來進(jìn)行床邊評估循環(huán)容量狀態(tài)。ITBVI已被證明能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，根據(jù)ITBVI指導(dǎo)液體復(fù)蘇，可改善感染性休克患者的臨床表現(xiàn)。PiCCO監(jiān)測所得的EVLWI是能較好定量地反映肺水腫的程度，對防止液體過負(fù)荷起指導(dǎo)作用。任何原因?qū)е碌腅VLW增加，可損害肺泡的肺換氣功能，影響氧合，導(dǎo)致重要臟器的氧供出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[7]。Sanchez等[8]收集了42例低血壓或低血容量患者，通過PiCCO測定EVLWI值后，以7ml/kg為界限，其中22例患者更改了液體治療方案，而更改治療方案的患者中18例治療有效，說明EVLWI對液體復(fù)蘇有指導(dǎo)價值，能改善患者的預(yù)后。TBVI對EVLWI增加有相關(guān)性[9]。本研究中，對老年感染性休克患者ITBVI為（1 071±147）ml/m2，此時EVLWI為（9.6±2.0）ml/kg，高于正常值，兩者呈正相關(guān)性，表明老年感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中，為了保持穩(wěn)定的血壓，改善全身組織灌注，通過增加容量負(fù)荷至使肺水增加。因此，對于已行液體復(fù)蘇而血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者，僅以ITBVI評估容量狀態(tài)指導(dǎo)患者進(jìn)一步液體復(fù)蘇，可能會導(dǎo)致肺水的增加。

老年患者液體復(fù)蘇過程中，維持合適ITBVI與患者心功能相匹配，同時預(yù)防EVLWI的增加，防止肺水腫的發(fā)生和加重，從而維持老年感染性休克患者血流動力學(xué)穩(wěn)定是血流動力學(xué)支持的關(guān)注點。本研究根據(jù)不同CI值，將患者治療過程中監(jiān)測的125例次分為CI＞2.5L/（min·m2）組和CI＜2.5L/（min·m2）組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CI＞2.5L/（min·m2）組ITBVI高于CI＜2.5L/（min·m2）組，其EVLWI低于CI＜2.5L/（min·m2）組，且CI＞2.5L/（min· m2）組ITBVI與EVLWI呈正相關(guān)性，而CI＜2.5L/（min· m2）組ITBVI與EVLWI無相關(guān)。該結(jié)果表明，老年感染性休克進(jìn)行進(jìn)一步液體復(fù)蘇時，當(dāng)患者存在心功能低下時，容量空間較小，補(bǔ)液治療耐受性較差。此時以ITBVI評估患者的容量狀態(tài)指導(dǎo)液體復(fù)蘇不能帶來明顯的益處，反而增加EVLWI，更易導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，影響患者的預(yù)后[10-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，左心室功能受損時，合適的容量監(jiān)測指標(biāo)仍需進(jìn)一步探討[13]；筆者認(rèn)為通過ITBVI評估患者的容量狀態(tài)應(yīng)結(jié)合CI、EVLWI指導(dǎo)進(jìn)一步液體復(fù)蘇，而補(bǔ)液治療增加ITBVI改善心輸出量，同時不導(dǎo)致EVLWI增加是優(yōu)化心臟功能的治療目標(biāo)。

總之，對已行液體復(fù)蘇而血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的老年感染性休克患者，通過PiCCO監(jiān)測中ITBVI評估患者的容量狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)患者的心功能狀態(tài)，EVLWI水平，指導(dǎo)進(jìn)一步液體復(fù)蘇，避免增加EVLWI，預(yù)防肺水腫的發(fā)生或加重。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦）

Association of intrathoracic blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI)in elderly septic shock patients with further fluid resuscitation

JIA Shengwei,GONG Shijin,ZHOU Juandi，et al.
The 2nd Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053,China

【 Abstract】 Objective To investigate the association of intrathoracic blood volume index(ITBVI)and extravascular lung water index(EVLWI)in elderly septic shock patients with further fluid resuscitation therapy. Methods Twenty five elderly septic shock patients with hemodynamic instability after 6h fluid resuscitation were monitored by pulse indicators continuous cardiac output(PiCCO)in intensive care unit.The cardiac output volume index(CI),ITBVI and EVLWI were recorded at 0,6,12,24 and 48h by PiCCO monitoring,125 groups of data were collected in total.The association between ITBVI and EVLWI was analyzed. The patients were further divided into CI＞2.5L/(min·m2)and CI＜2.5L/(min·m2)groups according to their CI values and the difference and association of TBVI,EVLWI were compared between two groups. Results For ungrouped cardiac function,ITBVI was correlated with EVLWI(r=0.195;P＜0.05).After grouping,ITBVI in CI＞2.5L/(min·m2)group was higher than that in CI＜2.5L/ (min·m2)group(1 107±156ml/m2,1 017±115ml/m2;P＜0.05),EVLWI was lower than that in CI＜2.5L/(min·m2)group(9.1± 1.8ml/kg,10.4±2.0ml/kg;P＜0.05).The ITBVI was not correlated with EVLWI in CI＜2.5L/(min·m2)group(n=50,r＝-0.142;P＞0.05)；however,ITBVI was positively correlated with EVLWI in CI＞2.5L/(min·m2)group(n=75,r=0.597;P＜0.05).Conclusion For the elderly septic shock patients with instable hemodynamics after fluid resuscitation，the monitoring of cardiac function,ITBVI and EVLWI values by PiCCO is necessary for guidance of further fluid resuscitation.

Septic shock Elderly PiCCO Cardiac function Fluid resuscitation

2014-10-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012KYA007）；浙江省“十二五”基層衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化工程重大項目（12013T01-13）；浙江省重癥醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊（2011R50018-06）

310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（賈圣偉）；浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（龔仕金、劉秉宇，李莉，戴海文，虞意華，王敏佳），普外科（周娟娣）

龔仕金，E-mail：gsj801@126.com