作者簡介：李響（1990.12-），女，漢族，河南平頂山，現(xiàn)就讀蘭州財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院金融專碩研究生一年級，研究方向：保險公司經(jīng)營與管理。

摘 要：在我國社會結(jié)構(gòu)當(dāng)中，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險共同構(gòu)成了我國的醫(yī)療保險體系。本文將對商保介入社保的可行性進(jìn)行分析，并進(jìn)一步探討在實(shí)踐中出現(xiàn)的三種介入方式，并提出了完善商業(yè)保險介入社會保險的幾點(diǎn)建議，以期能夠?yàn)槲覈t(yī)療保險發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；建議

隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長和人民生活水平的提高，醫(yī)療保險事業(yè)也得到了迅猛的發(fā)展，為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，并進(jìn)一步促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，將商業(yè)健康保險引進(jìn)社會醫(yī)療保險已經(jīng)成為當(dāng)今時代的必然選擇，現(xiàn)如今，已經(jīng)有許多領(lǐng)域都將商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相融合，并取得了可喜的成績，本文就將對此問題做簡要闡述。

一、商業(yè)保險介入社會醫(yī)療保險的可行性分析

（一）商業(yè)保險的特點(diǎn)

商業(yè)保險是在自愿的基礎(chǔ)上，投保方和保險方通過簽訂合同而建立的保險，當(dāng)投保方出現(xiàn)合同中的事故時，保險方報銷相應(yīng)的費(fèi)用。與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)保險更具靈活性和方便性，因此，它在保險范圍、實(shí)施方式、投保費(fèi)用等方面都可以根據(jù)個人意愿來進(jìn)行選擇[1]。就我國目前形勢而言，人均收入差距明顯，在這種情況下，商業(yè)保險既能滿足高層次客戶需要，同時也能夠?yàn)槠胀ù蟊娞峁┗镜尼t(yī)療保險服務(wù)，因此得到了人們的廣泛信任。

（二）相關(guān)政策支持

近年來，新醫(yī)改已經(jīng)明確提出了商業(yè)保險介入醫(yī)療保險的政策，這為商業(yè)保險提供了較大的發(fā)展空間。這些措施不僅鼓勵了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極開發(fā)新產(chǎn)品、精簡辦理手續(xù)，同時也為人民群眾提供了更多的方便和實(shí)惠。在新環(huán)境下，政府應(yīng)該鼓勵企業(yè)和個人積極參加到商業(yè)保險中來，并在確保基金安全和有效的前提下，提倡政府購買商業(yè)保險，并委托商業(yè)保險公司辦理基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。有了國家政策的支持，商業(yè)保險就能夠獲得相應(yīng)的發(fā)展空間。

（三）商業(yè)健康保險的潛力

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場的需求正在不斷增大，現(xiàn)如今，人們的生活水平得到了迅速提高，在這種情況下，人們更加追求健康而有保障的生活，這就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展契機(jī)。此外，社會醫(yī)療保險存在一定的局限性，例如，國家規(guī)定，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付額度是當(dāng)?shù)仄骄べY的6倍[2]，這就無法滿足大病患者的需求，社會醫(yī)療保險的這些局限性為商業(yè)保險提供了發(fā)展的可能性。同時，人口老齡化速度加快促使保險需求大增。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已進(jìn)入老齡化社會，加之我國人群大部分處于亞健康狀態(tài)，這就致使許多疾病出現(xiàn)，因此，人們對于保險的需求在不斷增加。

二、商業(yè)保險介入社保領(lǐng)域的三種模式

（一）基金型保險模式

在基金型保險模式中，商業(yè)保險公司充當(dāng)?shù)氖堑谌焦芾碚呓巧渲饕獦I(yè)務(wù)是接受政府委托并提供相應(yīng)的服務(wù)，以此收取一定的費(fèi)用。在這種模式下，保險公司不從社會保險基金中收取費(fèi)用，只是按照政府的要求提供相應(yīng)的報銷、結(jié)算服務(wù)。

該種模式有效實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，因而能夠保證醫(yī)療保險的基金安全[3]，此外，在這種模式下，商業(yè)保險公司不承擔(dān)管理和運(yùn)作基金的風(fēng)險，這就有助于企業(yè)有效規(guī)避政策風(fēng)險。目前，該種保險模式是商業(yè)保險參與社會醫(yī)療的主要模式。但是，該種保險模式也存在一些弊端，例如：保險費(fèi)由政府掌控，不利于商業(yè)公司發(fā)展；政府直接認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；理賠程序受政府控制等。

（二）契約型保險模式

契約型保險模式主要指的是政府籌集基金為百姓投保的一種模式，在此種模式下，保險公司與政府屬于合同關(guān)系，保險公司依據(jù)合同條款向參保者提供保險服務(wù)，基金風(fēng)險由保險公司承擔(dān)。該種保險模式有助于保險公司發(fā)揮其抵抗風(fēng)險的能力，但這也為保險公司帶來一定的弊端，例如：（1）政策風(fēng)險。如果政府的政策傾向發(fā)生轉(zhuǎn)變，就會直接影響到商業(yè)保險公司的正常經(jīng)營；（2）定價風(fēng)險。地區(qū)不同，保險公司所作出的基本醫(yī)療給付標(biāo)準(zhǔn)也不同，如果商業(yè)保險公司不能依據(jù)具體情況合理定價，就會帶來一定的風(fēng)險；（3）管理風(fēng)險。我國目前的商業(yè)保險公司仍然缺乏相應(yīng)的道德風(fēng)險管理機(jī)制，因此會出現(xiàn)一些問題。

（三）混合型保險模式

混合型保險模式主要是一種介于基金方式和合同方式之間的保險模式，在這種模式下，商業(yè)保險公司承擔(dān)管理社會醫(yī)療保險基金的責(zé)任，以此來收取一定的費(fèi)用，對于出現(xiàn)的基金運(yùn)作和管理問題，則由政府和商業(yè)保險公司共同承擔(dān)。

三、保險公司在介入社會醫(yī)療保險模式中的完善方法

（一）切實(shí)提高經(jīng)辦管理能力

商業(yè)保險公司應(yīng)該準(zhǔn)確把握國家的相關(guān)政策措施，積極提高經(jīng)辦管理能力以及公司的核心競爭力，同時，應(yīng)繼續(xù)推廣委托管理模式，以此來提高公司的服務(wù)水平。此外，商業(yè)保險公司還應(yīng)該制定高效、合理的業(yè)務(wù)流程，并簡化相應(yīng)的賠付程序，以此為百姓提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（二）完善管理費(fèi)用機(jī)制

目前，我國商業(yè)保險公司獲得的管理費(fèi)用相對較低，成本管理也不夠透明，此外，一些地區(qū)的地方政府在支付管理費(fèi)用時也不夠及時和足額，因此致使保險公司出現(xiàn)管理費(fèi)用問題[4]。針對這種情況，保險公司應(yīng)該構(gòu)建管理費(fèi)用機(jī)制，杜絕不合理支付等問題，以此來確保保險公司的順利發(fā)展。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管力度

商業(yè)保險公司總部應(yīng)該加大對分支機(jī)構(gòu)的監(jiān)察力度，并給予分支機(jī)構(gòu)相應(yīng)的財務(wù)、技術(shù)和法律支持[5]。此外，商業(yè)保險公司還應(yīng)該注意規(guī)范基本醫(yī)療保險的辦理秩序，對違規(guī)操作予以及時處理，以此保護(hù)投保人的權(quán)利。

（四）積極開發(fā)補(bǔ)充保險

為了保證保險公司的數(shù)據(jù)資源和客戶資源，相關(guān)部門應(yīng)該積極開發(fā)基本醫(yī)療以外的補(bǔ)充保險，以此滿足投保人的多樣化需求。

結(jié)束語

綜上所述，在我國現(xiàn)存的基本醫(yī)療體系中，社會醫(yī)療保險仍然處于基礎(chǔ)性的地位，商業(yè)健康保險起到了一定的輔助性作用，二者相互結(jié)合，為我國人民提供了更加多樣性的保險模式。

（作者單位：蘭州財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院）

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