田霧 韓民 王旭浩 郭宇廷 曾文英 孫誠誼

（貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽550004）

急性膽源性胰腺炎（acute bIliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎中最常見的類型，其發(fā)病機制一般認為系由于膽總管內(nèi)結石、蛔蟲、腫瘤及憩室等造成十二指腸壺腹部Oddi括約肌炎癥、水腫、梗阻及狹窄等，使膽汁反流入胰腺；或由于膽道感染、炎性滲出液經(jīng)膽胰間淋巴管交通支蔓延至胰腺所致。急性胰腺炎曾被視為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的禁忌證，隨著內(nèi)鏡檢查及治療水平的提高，有學者［1］認為，胰腺炎早期行ERCP，適時行內(nèi)鏡下括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）及內(nèi)鏡下鼻膽管 引 流 （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），能迅速、有效地控制病情。我院2012年9月至2014年9月期間收治66例因膽總管下段結石所致ABP患者，對其中部分患者施行早期內(nèi)鏡治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照ABP的診斷標準［2］，本組ABP的入選標準為（1）入院時間＜72h；（2）急性發(fā)作性上腹痛；（3）血清淀粉酶水平是實驗室正常檢查值上限的3倍或以上；（4）入院時腹部B超或CT提示膽總管結石，或雖沒有明確提示膽總管結石，但膽總管直徑超過10mm；（5）肝功能異常；（6）入院時CT診斷為急性胰腺炎；（7）排除其它原因引起的急性胰腺炎；如乙醇性、高血脂等。急性胰腺炎病情嚴重程度診斷指標參照急性生理與慢性健康Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）法：＜8分為輕型，≥8分為重型。根據(jù)APACHE-Ⅱ評分，本組ABP患者共66例，其中輕型膽源性胰腺炎（MABP）34例，重癥膽源性胰腺炎（SABP）32例。根據(jù)患者及家屬是否同意早期（入院后24h內(nèi)）內(nèi)鏡手術治療分成內(nèi)鏡治療組（35例）和保守治療組（31例）。兩組患者的性別、年齡及血、尿淀粉酶等一般臨床資料見表1，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 保守組治療方法 吸氧、心電監(jiān)護，建立中心靜脈及外周靜脈輸液通道；禁食水、胃腸減壓，給予“清胰湯”（成分：厚樸、枳實、大黃、芒硝等）胃管注入及生大黃50克泡水200mL灌腸促進胃腸功能恢復，每12h進行1次；應用質子泵抑制劑減少胃酸分泌，生長抑素減少胰腺外分泌，烏司他丁抑制胰酶活性，前列地爾改善微循環(huán)，靜脈補液糾正血容量不足及電解質紊亂，后期加強營養(yǎng)支持治療，合并低蛋白血癥者靜脈補充人血白蛋白，必要時應用NSAID或阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但禁用膽堿能受體阻斷劑；所有病例均給予二代或三代頭孢類藥物作預防性或治療性抗感染治療，合并器官功能不全者進行器官支持治療，包括血液透析、血液濾過、呼吸機輔助通氣等。

1.2.2 內(nèi)鏡組治療方法 在保守組的治療基礎上，于入院后72h內(nèi)進行ERCP，如發(fā)現(xiàn)膽總管結石則行EST＋網(wǎng)籃取石（或球囊拖出取石）＋ENBD；如發(fā)現(xiàn)膽總管下段狹窄則行EST＋ENBD。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者經(jīng)保守治療和內(nèi)鏡治療后血尿淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間、血白細胞恢復時間、肝功能恢復時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理。采用t檢驗或χ2檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，檢驗水準α＝0.05。

2 結 果

2.1 內(nèi)鏡治療結果

內(nèi)鏡治療組所有患者均行ERCP，在ERCP下35例患者中發(fā)現(xiàn)膽管結石31例，膽管下段炎性狹窄4例。31例膽管結石者均行EST后用取石網(wǎng)藍或球囊拖出將結石拉入腸道加ENBD；4例膽管下段炎性狹窄者行EST或十二指腸乳頭球囊擴張術后加ENBD。術后無因ERCP檢查和介入治療而使病情加重者，未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關的消化道大出血、消化道穿孔、心血管意外等嚴重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者臨床各項參數(shù)比較結果

內(nèi)鏡治療組尿淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間、血白細胞恢復時間、肝功能恢復時間及住院時間均明顯少于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 內(nèi)鏡治療組和保守治療組治療后臨床各項觀察指標的比較

3 討 論

ABP大部分是由于Vater壺腹部結石嵌頓所致小結石不斷通過壺腹部而引起痙攣，大結石則因間斷嵌頓而引起阻塞，壺腹部受阻［3］。根據(jù)“共同管道學說”，膽汁可逆流進入胰管，激活胰酶原導致胰腺的自身消化，高壓膽汁返流則是胰腺炎的重要始動因素。有研究［4］表明，ABP嚴重程度與梗阻持續(xù)時間呈正相關，發(fā)病24h內(nèi)，幾乎所有病變都是可逆的，盡早解除膽管梗阻，終止高壓膽汁進入胰腺，常規(guī)引流是治療的關鍵。然而既往的非手術治療措施均難以迅速解除梗阻，只能采取在病情加重時開始手術干預，對ABP，尤其是老年患者，手術后由于疾病本身和手術的雙重打擊，易引發(fā)全身性炎癥反應綜合征和多器官功能不全綜合征，且創(chuàng)傷大、恢復慢、死亡率高。因此，國外急性胰腺炎外科學組建議，在急性胰腺炎發(fā)病2周內(nèi)應盡量避免外科手術，內(nèi)鏡治療可作為胰腺炎外科手術的必要補充。ERCP作為一種診斷和治療手段，能清楚地顯示膽管、壺腹部病變的情況，尤其是對B超難以發(fā)現(xiàn)的膽總管下段小結石或微小結石；同時其對結石引起的膽源性胰腺炎則可以運用EST＋網(wǎng)籃取石解除梗阻，對特發(fā)性胰腺炎也有很好的療效。李兆申［5］報道，早在1989年已有作者經(jīng)過大量的臨床研究，確立了治療性ERCP在胰腺疾病治療中的地位。急診內(nèi)鏡介入治療ABP療效明顯，成功率可達90%以上［6］。急診內(nèi)鏡治療可明顯縮短梗阻性ABP的腹痛等各項指標恢復正常的時間及住院時間，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。本組資料中，內(nèi)鏡治療組尿淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間、血白細胞恢復時間、肝功能恢復時間及住院時間均明顯短于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學意義；兩組中血淀粉酶恢復時間無明顯差異（P＞0.05），可能與血淀粉酶活性在體內(nèi)存留的時間有關。

綜上所述，保守治療ABP，病因并未解除，故難以取得迅速直接的效果；傳統(tǒng)開腹手術雖可達到排除結石、膽胰管減壓的目的，但對患者的創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，恢復慢［8］；早期ERCP、EST膽道取石、ENBD內(nèi)鏡介入治療則針對其病因而采取措施，具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。但因ERCP、EST、ENBD需專業(yè)內(nèi)鏡操作醫(yī)師，且存在出血、十二指腸穿孔、加重胰腺炎等并發(fā)癥，故須在有條件的醫(yī)院作為急性膽源性胰腺炎的首選治療方法。

［1］ 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：236-238.

［2］ 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華消化雜志，2004；24（3）：190-192.

［3］ 孫明.內(nèi)科治療學［M］.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：352-354.

［4］ 李學謙，江堤，顧紅祥，等.ERCP相關技術治療胰膽道疾病219例臨床分析［J］.贛南醫(yī)學院學報，2008，28（4）：520-521.

［5］ 李兆申.膽胰疾病的內(nèi)鏡治療［J］.中國實用外科雜志，2005，25（6）：326-328.

［6］ 萬偉，吳小鵬，唐艷.LC術聯(lián)合EST術治療膽囊及膽總管結石12例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2005，8（3）：156.

［7］ 張奇，孫備.梗阻型膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時機的選擇［J］.中國普通外科雜志，2008，17（3）：203-206.

［8］ 林爭，譚國鉗，雷朝暉.早期內(nèi)鏡膽總管Oddi括約肌切開術治療急性膽源性胰腺炎［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（8）：35-37.