張玉榮 趙二林 趙艷榮 張衛(wèi)

（1.東方地球物理公司中心醫(yī)院，河北 涿州072750；2.四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 簡(jiǎn)陽(yáng)641400）

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）具有起效快、肌松效果好等優(yōu)點(diǎn)，且能夠提供完善的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯［1］，故在剖宮產(chǎn)麻醉中常被采用。羅哌卡因是一種新型酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，將其用于腰麻不僅可以增加腰麻阻滯時(shí)間，還可改善產(chǎn)婦腰麻的舒適度。但是，不同于一般的手術(shù)麻醉，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉不僅要求充分鎮(zhèn)痛和肌松，還需要充分確保產(chǎn)婦及胎兒呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。腰麻時(shí)，麻醉區(qū)域血管擴(kuò)張，回心血量減少，可導(dǎo)致血壓迅速下降，而血壓下降的嚴(yán)重程度則與麻醉平面密切相關(guān)。相關(guān)研究顯示，腰麻液的比重是決定局麻藥擴(kuò)散平面的主要因素［2］，本資料中，我們將重比重、等比重鹽酸羅哌卡因分別用于100例剖宮產(chǎn)腰麻產(chǎn)婦，旨在比較不同比重羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2013年12月在我院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的足月產(chǎn)婦100例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡22～34歲，身高160～171cm，體質(zhì)量55～82kg，所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，單胎，胎兒體質(zhì)量估計(jì)為2.5～4.0kg，且均無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A組（重比重）和B組（等比重），每組各50例，兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量及孕期等之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具可比性。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后給其面罩吸氧，連接監(jiān)護(hù)儀以連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓及動(dòng)脈血氧濃度（SPO2），開(kāi)放外周靜脈，持續(xù)以10～15mL／（kg·h）的速度輸注乳酸鈉林格液（250mL貴州科倫有限藥業(yè)公司，批號(hào)：S080108）。囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，選擇L2、L3間隙進(jìn)行常規(guī)腰穿，穿刺成功后穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭側(cè)，隨后以0.1mL／s的速率注入腰麻液2.5mL。兩組腰麻液的配藥方案分別為：A組：1%鹽酸羅哌卡因（Astra Zeneca，批號(hào)：LI1991）2mL＋10%葡萄糖液（本院滅菌制劑室提供，批號(hào)2005032321）1mL，用藥后囑產(chǎn)婦平臥位，根據(jù)情況調(diào)節(jié)手術(shù)床以控制麻醉平面；B組：1%鹽酸羅哌卡因2mL＋腦脊液1mL，用藥后囑病人平臥位。如果出現(xiàn)低血壓（血壓低于90／60mmHg或者收縮壓低于基礎(chǔ)值25%）則靜脈推注麻黃堿（中國(guó)藥品生物制品檢定所，批號(hào)171241-200404）6～12mg／次以維持血壓穩(wěn)定；如果出現(xiàn)心率＜60次／min則靜脈推注阿托品（天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：0712101）0.2～0.3mg／次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄麻醉后產(chǎn)婦麻醉平面，以及麻醉前和麻醉后1min、5min、15min產(chǎn)婦心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血流動(dòng)力學(xué)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由專人對(duì)所記錄的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸納并錄入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s來(lái)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用層組t檢驗(yàn)；用卡方檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的比較。P＞0.05示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉平面的比較 A組根據(jù)情況調(diào)節(jié)手術(shù)床以控制麻醉平面，麻醉平面在T6～7節(jié)段的產(chǎn)婦47例，在T5～6節(jié)段的產(chǎn)婦3例；B組麻醉平面達(dá)到T6～7的產(chǎn)婦48例，達(dá)到T5～6節(jié)段的產(chǎn)婦2例。兩組產(chǎn)婦的麻醉平面均能滿足剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)需要，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組產(chǎn)婦麻醉前及麻醉后1min、5min、15min HR的變化比較見(jiàn)表1；SBP的變化比較見(jiàn)表2；DBP的變化比較見(jiàn)表3。A、B兩組麻醉前HR、SBP和DBP的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組在麻醉后1min、5min及15min時(shí)HR與麻醉前相比均呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，并都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而SBP和DBP與麻醉前相比則均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉后1min、5min和15min時(shí)，A、B兩組同時(shí)段 HR、SBP和DBP的組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組產(chǎn)婦HR（次／min）變化比較（±s）

表1 三組產(chǎn)婦HR（次／min）變化比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，＊P＜0.05；與B組比較，＃P＜0.05

組別 n 麻醉前 麻醉后1min 麻醉后5min 麻醉后15min A 50 74.2±8.6 88.3±8.6＊＃ 97.5±6.3＊＃ 95.5±6.7＊＃B 50 73.5±7.4 80.2±7.3＊ 85.7±8.4＊ 84.1±7.9＊

表2 三組產(chǎn)婦SBP（mmHg）變化比較（±s）

表2 三組產(chǎn)婦SBP（mmHg）變化比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，＊P＜0.05；與B組比較，＃P＜0.05

組別 n 麻醉前 麻醉后1min 麻醉后5min 麻醉后15min A 50 115.3±7.8 105.4±5.2＊＃ 103.7±8.2＊＃ 102.2±6.5＊＃B 50 119.7±5.5 114.5±7.4＊ 112.3±4.2＊ 110.1±5.4＊

表3 三組產(chǎn)婦DBP（mmHg）變化比較（±s）

表3 三組產(chǎn)婦DBP（mmHg）變化比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，＊P＜0.05；與B組比較，＃P＜0.05

組別 n 麻醉前 麻醉后1min 麻醉后5min 麻醉后15min A 50 78.1±5.9 70.2±4.4＊＃ 66.3±5.1＊＃ 65.8±6.4＊＃B 50 77.8±6.6 74.5±7.2＊ 70.9±4.4＊ 69.5±5.7＊

3 討 論

妊娠期婦女的生理會(huì)發(fā)生一系列變化，其相應(yīng)的器官功能也會(huì)發(fā)生一定的改變。妊娠晚期，子宮用血量劇增，使回心血量減少；同時(shí)，巨大的子宮可能會(huì)壓迫硬膜外腔，當(dāng)子宮收縮時(shí)，代償性前曲的腰椎會(huì)也使硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔變窄，容易引起腦脊液向頭側(cè)逆流，造成麻醉平面增高，從而加重腰麻引發(fā)的低血壓反應(yīng)［3］。羅哌卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦時(shí)，要盡量降低低血壓的發(fā)生率，以維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［4］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，很好地控制麻醉平面可以降低腰麻引發(fā)低血壓的發(fā)生率，而腰麻液的比重則是影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散平面的主要因素［5］。

本組資料中，我們選擇了ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為兩組，分別對(duì)兩組產(chǎn)婦采用重比重和等比重羅哌卡因腰麻，記錄和比較用藥后兩組產(chǎn)婦的麻醉平面，以及麻醉前后HR、SBP和DBP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示，A、B兩組麻醉平面均能滿足手術(shù)需要，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在組內(nèi)比較中，重比重組和等比重組麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與基礎(chǔ)值（麻醉前）相比差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在組間比較中，與重比重組相比，麻醉后1min、5min和15min時(shí)，等比重組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化都相對(duì)較小，而且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然重比重和等比重羅哌卡因腰麻對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)都有一定的影響，但相對(duì)于重比重腰麻液來(lái)說(shuō)，等比重液對(duì)HR、SBP和DBP的影響都較?。?］。分析其原因，可能是因?yàn)橹乇戎匾菏艿讲∪梭w位的影響，局麻藥的擴(kuò)散速度較快，麻醉平面上升，超出手術(shù)麻醉需要的范圍，引起較大范圍麻醉區(qū)域的血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致血壓下降幅度增大［7］；而等比重液不受體位調(diào)節(jié)的影響，無(wú)上浮和下沉的特點(diǎn)［8］，局麻藥容易停留于L2、L3間隙，麻醉平面相對(duì)固定，麻醉范圍相對(duì)較小，因而血流動(dòng)力學(xué)的影響較小［9］。當(dāng)然，為了進(jìn)一步預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻中出現(xiàn)血壓和心率的劇烈變化，也可以在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后為其快速輸注平衡液和膠體以擴(kuò)充血容量；也可以在麻醉手術(shù)中聯(lián)合使用麻黃素和阿托品等輔助用藥以維持血壓和心率的平穩(wěn)。

綜上所述，等比重羅哌卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是有效而可靠的，與重比重腰麻液相比，其同樣可以滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)麻醉平面的要求，而且對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小，降低了麻醉手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

［1］ 李剛，簡(jiǎn)道林，羅興均.麻黃堿及甲氧明用于剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的防治［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（7）：684-686.

［2］ 羅小會(huì)，廖琴，孫銘陽(yáng)，等.0.75%羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（6）：570-572.

［3］ 耿志宇，王東信.剖宮產(chǎn)術(shù)患者不同比重羅哌卡因腰麻半數(shù)有效劑量的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，31（7）：822-823.

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