張曰坤 山東省德州市德棉醫(yī)院外科 253003

微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

張曰坤 山東省德州市德棉醫(yī)院外科 253003

目的：探討微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：將我院近期收治的100例腰椎間盤突出癥患者隨機分為觀察組和對照組，每組50例，觀察組實施微創(chuàng)手術(shù)，對照組采取傳統(tǒng)開放手術(shù)，對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果顯著，具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得推廣。

腰椎間盤突出癥 微創(chuàng)手術(shù) 療效

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的多發(fā)病，患者髓核、纖維環(huán)及軟骨板，在外力的作用下，導(dǎo)致腰椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核突出，髓核組織從破裂之處突出向后方或椎管內(nèi)，刺激硬膜囊和神經(jīng)根，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，是臨床上引起腰腿疼最主要的病因之一。腰間盤突出癥患者多伴有腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。近年來，我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率急劇上升，每年還有遞增的趨勢，且發(fā)病趨于年輕化[1]，是引起青壯年腰背疼痛的常見原因，已成為影響人類健康的多發(fā)病和常見病。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，長期從事繁重的體力勞動的打工者和長期坐位辦公的白領(lǐng)成為易患病的人群，目前治療腰間盤突出的方法有保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療包括微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)開放手術(shù)，傳統(tǒng)后路開窗髓核摘除術(shù)是經(jīng)典常規(guī)開放手術(shù)，但該術(shù)式痛苦大、術(shù)后恢復(fù)時間長、易復(fù)發(fā)，不易被患者和家屬所接受。隨著微創(chuàng)外科時代的到來，微創(chuàng)外科在脊柱治療中的發(fā)展和運用越來越廣泛，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療技術(shù)也越來越成熟，顯微微創(chuàng)手術(shù)越來越得到推崇。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，微創(chuàng)治療椎間盤突出因創(chuàng)傷小、療效好、安全系數(shù)高、住院時間短、損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)風(fēng)險低而越來越受到患者和臨床醫(yī)師的青睞。我院對2011年1月－2014年7月治療的腰間盤突出癥患者實施微創(chuàng)治療，取得良好效果，現(xiàn)將治療情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月－2014年7月在我院治療的腰間盤突出癥患者100例作為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，每組50例，其中觀察組男27例，女23例，年齡25～65歲，平均年齡（43±4.5）歲，病程4～19個月，平均病程（8±2.5）個月。腰間盤突出的主要原因：單節(jié)段突出12例，多節(jié)段突出10例，腰椎間盤的退行性改變3例，有損傷病史2例，因長期站立或長期久坐而造成的積累性勞損5例，腰骶先天異常3例，有家族史的遺傳傾向3例，腰姿不正2例，突然負重2例，摔傷3例，妊娠后發(fā)病5例。對照組男30例，女20例，年齡23～63歲，平均年齡（44±5.5）歲，病程5～18個月，平均病程（6±1.5）個月。腰間盤突出的主要原因：單節(jié)段突出10例，多節(jié)段突出12例，腰椎間盤的退行性改變2例，有損傷病史3例，因長期站立或長期久坐而造成的積累性勞損4例，腰骶先天異常4例，有家族史的遺傳傾向2例，腰姿不正3例，突然負重3例，摔傷1例，妊娠后發(fā)病6例。兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面，沒有顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入標準 所有患者均行X線、MRI檢查確診為腰間盤突出。伴有明顯的腰腿疼痛、乏力、神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，經(jīng)3個月以上的保守治療，療效不明顯或反復(fù)發(fā)作。排除心、肝、腎、肺等重要臟器嚴重功能受損者，孕婦，精神異常，Ⅱ度以上腰椎失穩(wěn)，凝血功能障礙以及出血患者，神經(jīng)元性疾病，腰椎滑脫及先天性椎管狹窄等腰椎其他疾病，以及不愿接受手術(shù)的患者。所有患者均表現(xiàn)為腰痛，有時可伴有臀部疼痛，患者在腰痛的同時伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，患者的下肢放射痛變?yōu)樽巧窠?jīng)痛，放射痛一般是從患者的下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部，當患者打噴嚏或者咳嗽時，腹壓增大會導(dǎo)致疼痛加劇。部分患者出現(xiàn)嚴重的馬尾神經(jīng)癥狀，這部分患者會陰部麻木或大小便功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組實施微創(chuàng)手術(shù)，采用椎間盤鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)。硬膜外麻醉，取俯臥弓橋位，腹部懸空。X線透視下定位目標椎間隙后，暴露椎板間隙，常規(guī)消毒、鋪巾。以患側(cè)棘突旁縱行切開皮膚，作長約2cm的切口，小開窗，套入工作通道管，逐級應(yīng)用擴張管撐開，固定自由臂并將其與通道管連接，確認位置是否正確。逐級用電刀和髓核鉗清除鉸除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)組織及黃韌帶組織，牽開并保護神經(jīng)根，盡量顯露突出的椎間盤，避開或電凝椎管內(nèi)靜脈叢，采用專用的微型刀十字切開纖維環(huán)，松解受壓的神經(jīng)根，摘除髓核，直至有空虛感即可停止。沖洗傷口，再次確認神經(jīng)根是否松解，退出工作套管，徹底止血，覆蓋創(chuàng)口，安放引流管，并進行縫合。術(shù)后消炎，2d后可帶腰帶下床活動。

1.3.2 對照組采取傳統(tǒng)開放手術(shù)，采用腰椎間盤髓核摘除術(shù)，患者全麻后翻身取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，俯臥于脊柱手術(shù)弓形架上，X線透視下確定目標椎間隙后，對椎間盤的椎板間隙開窗，自棘突后側(cè)中央縱行切開皮膚4～5cm，逐層切開，刮除病變椎板間隙軟組織，顯露椎間隙及上下椎板，切除黃韌帶，咬骨鉗咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣，對硬膜囊及神經(jīng)根周圍的粘連進行松解，暴露硬脊膜，探查神經(jīng)根，摘除突出的髓核。沖洗，止血，關(guān)閉切口。術(shù)后抗生素常規(guī)使用3d，第3天在腰圍保護下下床活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 分別記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及住院天數(shù)，采用SPSS18.0軟件對統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，兩組間的比較采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后有1例發(fā)生神經(jīng)一過性刺激反應(yīng)，未作特殊處理，于2周后自愈，對照組患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷2例，感染1例，給予對癥處理后癥狀消失。觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院天數(shù)均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較

3 討論

腰間盤突出是骨外科較為多見的疾病之一，突出的椎間盤組織可以壓迫、刺激脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)根壓迫癥狀，造成不同程度的放射性疼痛、麻木或乏力以及合并椎管狹窄。傳統(tǒng)的開窗式椎間盤摘除手術(shù)多是采用全椎板切除或半椎板切除來摘除突出的椎間盤，需采用椎板間隙入路，剝離椎旁肌肉組織，由于脊柱后柱被破壞、軟組織剝離廣泛，容易導(dǎo)致硬膜外靜脈叢出血，造成患者脊柱的后柱結(jié)構(gòu)造成破壞，遠期容易發(fā)生腰椎不穩(wěn)、瘢痕增生、異位骨化，嚴重者可引起醫(yī)源性椎間不穩(wěn)定，患者常常出現(xiàn)慢性腰痛癥狀，個別患者甚至不得不再次手術(shù)[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)也就是常說的常規(guī)手術(shù)，具有損傷嚴重、創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、恢復(fù)時間長等缺點，患者需要承受的痛苦相對更多。

微創(chuàng)手術(shù)是Schreiber于1982年提出并開始推廣的新型術(shù)式，對于希望盡最快恢復(fù)工作的高期望值患者、老年合并癥多的患者適用最佳。微創(chuàng)手術(shù)在臨床治療中已受到外科醫(yī)生和患者的普遍歡迎，顯微鏡下操作可通過放大術(shù)野進行神經(jīng)根的牽拉保護，該術(shù)式的優(yōu)點顯而易見，手術(shù)時間短、手術(shù)視野更加清楚、肌肉和軟組織剝離損傷少、剝離范圍少、使硬膜囊和神經(jīng)根充分減壓、降低術(shù)后感染的風(fēng)險、暴露清晰、失血減少，患者術(shù)后疼痛少、對脊柱的穩(wěn)定性影響甚微，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療減少，并將手術(shù)創(chuàng)傷降至最小，住院時間減少，切口小，手術(shù)更為輕柔、細致，外觀上更有吸引力，便于準確地電凝止血，使用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者在術(shù)后恢復(fù)更快，很短的時間內(nèi)就可以正?；顒印４隧棽僮鲬?yīng)根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平、條件以及患者的實際情況實施。根據(jù)上述觀察表明，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院天數(shù)均顯著少于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后有1例發(fā)生神經(jīng)一過性刺激反應(yīng)，對照組患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷2例，感染1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效顯著，是骨外科發(fā)展的一個方向，具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在治療腰椎間盤突出癥方面具有巨大優(yōu)勢，能更好地保護神經(jīng)根和硬膜囊，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，值得臨床推廣。

[1] 倪家驤.腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（36）：4231

[2] 胡豇，劉仲前，王躍，等.游離型腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療〔J〕.實用骨科雜志，2012，18（5）：391－393.

（編輯楊陽）

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1001－7585（2015）12－1614－03

2014－10－13