馬 俊 趙 林 夏 鴻 李建華 云南省個(gè)舊市紅河州第三人民醫(yī)院骨外科 661000

重建鋼板治療尺橈骨干骨折的療效觀察

馬 俊 趙 林 夏 鴻 李建華 云南省個(gè)舊市紅河州第三人民醫(yī)院骨外科 661000

目的：探討重建鋼板內(nèi)固定治療尺橈骨干骨折的方法及臨床療效。方法：選取2010年7月－2013年7月本院收治的成人尺橈骨干骨折患者42例，均采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定，早期開始肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果：所有患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月。全部病例獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為2.5～4.5個(gè)月，平均3.5個(gè)月。未發(fā)生感染、骨不連等并發(fā)癥。根據(jù)Anderson成人前臂骨折治療效果評價(jià)分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)31例，良8例，不滿意3例，優(yōu)良率為92.9%。結(jié)論：重建鋼板內(nèi)固定治療成人尺橈骨干骨折，早期行功能鍛煉，可以獲得滿意的療效。

尺骨骨折 橈骨骨折 重建鋼板 治療

前臂骨折是日常勞作及運(yùn)動中常見的損傷，約占全身骨折的11.2%。由于其旋轉(zhuǎn)功能對手部功能靈巧性的發(fā)揮具有重要作用，因此，前臂骨折如何最大限度恢復(fù)其功能，是實(shí)施治療的關(guān)鍵[1]。我院2010年7月－2013年7月收治的成人尺橈骨骨干骨折患者42例，采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男36例，女6例，年齡16～65歲；閉合性骨折32例，開放性骨折10例（GustiloⅠ、Ⅱ型）；尺橈骨雙骨折20例，尺骨骨折12例，橈骨骨折10例，其中孟氏骨折2例，蓋氏骨折1例；致傷原因：跌傷18例，礦石砸傷12例，機(jī)器絞傷6例，交通事故4例，炸藥炸傷2例，其中多發(fā)傷6例；骨折類型按AO分型：A型28例，B型10例，C型4例；均為新鮮骨折，傷后距手術(shù)時(shí)間3h～13d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下進(jìn)行，上臂綁氣囊止血帶，上肢外展或肘關(guān)節(jié)屈曲90°置于胸前；采用后側(cè)途徑將尺、橈骨骨折部分別顯露，先行尺骨固定：沿尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌間隙分離，顯露骨折端，清除骨折斷端之間的凝血塊，盡可能減少骨膜剝離，然后按骨尖齒形狀準(zhǔn)確地復(fù)位，用夾式持骨器保持骨折復(fù)位后的位置，放置接骨板，鉆孔、測深、攻絲，擰入適長螺釘固定；再行橈骨手術(shù)，沿橈側(cè)入路自橈側(cè)腕長、短伸肌之間進(jìn)入，直視下復(fù)位，重建鋼板依據(jù)橈骨骨折部正常弧度加以改形，以適應(yīng)橈骨橈側(cè)和背側(cè)的弧度，選用重建鋼板至少7孔，比較粉碎的、長斜形的或多節(jié)段的骨折需用較長鋼板（見圖1）。

圖1 男，42歲，左尺橈骨粉碎性骨折

1.3 術(shù)后處理 肩肘吊帶固定前臂于功能位，術(shù)后第1天行上肢CPM機(jī)功能鍛煉及各手指主動功能鍛煉，術(shù)后1周囑患者主動行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，孟氏及蓋氏骨折患者前臂石膏托固定前臂于功能位，4周后去除外固定，囑患者行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，6周后根據(jù)骨折愈合情況行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。靜脈給予抗生素治療1～5d。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月。全部病例獲得骨性愈合，愈合時(shí)間2.5～4.5個(gè)月，平均3.5個(gè)月。未發(fā)生感染、骨不連等并發(fā)癥。根據(jù)Anderson成人前臂骨折治療效果評價(jià)分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)31例，良8例，不滿意3例，優(yōu)良率為92.9%。1例伸拇指活動輕度受限，考慮術(shù)中粗暴操作損傷拇長伸肌有關(guān)；1例術(shù)前合并橈淺神經(jīng)斷裂，術(shù)中行神經(jīng)束膜縫合后3個(gè)月逐漸恢復(fù)感覺功能；1例出現(xiàn)患肢前臂部分旋轉(zhuǎn)功能受限，骨折類型為C型骨折，考慮骨折端骨痂生長有關(guān)。

3 討論

前臂骨干骨折由于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，對于其復(fù)位、愈合和功能恢復(fù)的要求均高。如治療不當(dāng)，其并發(fā)癥將嚴(yán)重影響手和上肢的功能。因此，應(yīng)熟悉尺、橈骨的解剖功能特點(diǎn)及尺橈骨干的治療要求。有學(xué)者提出前臂骨折應(yīng)作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，要求解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定[1]。

3.1 解剖功能特點(diǎn) 尺橈兩骨構(gòu)成前臂支柱，其兩端組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜的多個(gè)關(guān)節(jié)：肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的細(xì)微變化，將會妨礙前臂所特有的旋轉(zhuǎn)活動功能。尺橈骨干之間具有堅(jiān)韌的骨間膜相連。骨間膜除供前臂肌肉附著外，對穩(wěn)定尺橈骨近、遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及維持前臂的旋轉(zhuǎn)功能起重要作用。在前臂旋轉(zhuǎn)活動中，骨間隙的寬度和骨間膜的緊張度均不斷變化。前臂完全旋前時(shí)，尺橈二骨相互交叉，骨間隙最窄，骨間膜最松。前臂完全旋后時(shí)，骨間隙最寬，骨間膜最緊。前臂中立位時(shí)，骨間隙很大，接近于旋后位的寬度[2]。

3.2 治療要求 顯露和復(fù)位時(shí)盡量減小骨膜剝離范圍，可通過2把前臂復(fù)位鉗分別把持兩骨折端進(jìn)行復(fù)位，避免骨膜環(huán)行剝離，復(fù)位必須精確以保證完全地糾正旋轉(zhuǎn)畸形。由于在前臂旋轉(zhuǎn)過程中存在橈骨繞尺骨旋轉(zhuǎn)，接骨板必須足夠長，內(nèi)固定必須牢固。因此在每側(cè)主骨上至少有3枚螺釘固定6層皮質(zhì)[3]。

3.3 治療體會 （1）根據(jù)骨折類型，選擇合適有效長度的鋼板，可適當(dāng)延長切口，不必片面追求小切口，因顯露充分有利于骨折復(fù)位與固定，能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。（2）若尺橈骨均有骨折，應(yīng)分別顯露和整復(fù)兩骨，先選擇非粉碎的、形狀穩(wěn)定的一個(gè)骨折，然后固定另一骨折。斜形、蝶形及粉碎性骨折應(yīng)通過骨折片使用拉力螺釘固定，如粉碎骨片較小，使用拉力螺釘困難，需取髂骨作髓腔內(nèi)植骨，修復(fù)骨缺損，以免出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥。（3）力求復(fù)位與放置鋼板一次到位，避免反復(fù)調(diào)整鋼板和放置螺釘，防止人為造成骨缺損和骨不連發(fā)生。（4）治療尺橈骨干骨折時(shí)，應(yīng)保持前臂完全旋后或前臂中立位，以維持骨間隙的寬度和對抗骨間膜的攣縮，減少復(fù)位后再移位，防止形成尺橈骨交叉愈合，影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。（5）置釘過程中應(yīng)從背側(cè)垂直掌側(cè)置釘，有利于防止骨間膜損傷，減少尺橈骨交叉愈合發(fā)生率。（6）治療橈骨時(shí)，重建鋼板依據(jù)橈骨骨折部正?；《燃右愿男危赃m應(yīng)橈骨橈側(cè)和背側(cè)的弧度，避免因貼附不夠，鋼板與螺釘間產(chǎn)生反向拉力，使螺釘松動。（7）孟氏骨折及蓋氏骨折的處理：正確復(fù)位尺、橈骨后，大多數(shù)情況下橈骨頭或下尺橈可自行復(fù)位，必須術(shù)中拍攝X線片檢查復(fù)位情況。如不能復(fù)位，則應(yīng)行切開復(fù)位修復(fù)韌帶及關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)克氏針固定，術(shù)后石膏固定4周。

本組42例患者，采用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，均未出現(xiàn)骨折端移位、骨折不愈合及內(nèi)固定的松動、斷裂等現(xiàn)象，骨折均達(dá)骨性愈合。采用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療尺橈骨干骨折，固定牢靠，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)前臂功能，并發(fā)癥低。鑒于重建鋼板價(jià)格低廉且與骨質(zhì)的彈性模量相近，易塑形且強(qiáng)度大、抗疲勞，有較好的對抗骨折端旋轉(zhuǎn)、軸向應(yīng)力作用，組織相容性好[4～6]。該方法是一種安全可靠的治療方法，可在基層醫(yī)院推廣。

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（編輯羽飛）

R683.41

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1001－7585（2015）12－1610－03

2014－10－13