肖愛英 祝麗萍
兩種長P'R間期揭示慢徑路電生理特性一例
肖愛英 祝麗萍
慢-快型房室結折返性心動過速(S-F AVNRT)是臨床常見的一種陣發(fā)性室上性心動過速,發(fā)生機制是由于房室結內(nèi)存在傳導速度和不應期不同的快/慢雙徑路。動態(tài)心電圖記錄時間長,能捕捉到S-F AVNRT的發(fā)生和終止,通過記錄的二次房性早搏形成兩種不同的長P'R間期,誘發(fā)并終止了此例S-F AVNRT,從而揭示患者不僅有房室結雙徑路,而且慢徑路傳導和快徑路傳導相似,也與前周期長短、不應期改變和前傳速度有關。
長P'R間期;房性早搏;慢徑路;慢-快型房室結折返性心動過速
房室結雙徑路是一種常見的心電現(xiàn)象,正常竇性心律時,體表心電圖因快徑路傳導速度快而掩蓋了慢徑路傳導,致使常規(guī)體表心電圖無法顯示其傳導特征。動態(tài)心電圖檢查由于24 h長時間記錄患者在日?;顒訝顟B(tài)下的心電圖,能捕捉到異位波動,揭示激動從慢徑路下傳的特征,當快慢徑路不應期適配時完整揭示出心動過速發(fā)作和終止的全過程。
患者女,31歲,因反復陣發(fā)性心悸、胸悶、氣促兩年多,再發(fā)2 h就診。體查:脈搏93次/min,血壓110/70 mmHg,心界無擴大,心率107次/min,律不齊,心音無增強或減弱,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心臟彩超示:心臟形態(tài)結構及瓣膜活動未見異常。常規(guī)心電圖顯示:竇性心動過速,頻發(fā)房性早搏,部分未下傳。動態(tài)心電圖梯形圖(圖1)示:頻發(fā)房性早搏,聯(lián)律間期不等,落在T波頂峰以后的房早P'R間期正常(130 ms),落在T波頂峰以前的房早P'R間期明顯延長或未下傳,伴室內(nèi)差異性傳導。當落在ST段、T波升支的房性早搏下傳時,P'R間期跳躍性延長達340 ms時誘發(fā)心動過速;QRS波室上形態(tài),其終末與竇性心律時形態(tài)略有不同,V1導聯(lián)呈rSr'波,RR 間期340 ms,心率176次/min,節(jié)律齊;均以房性早搏終止心動過速(圖2),突發(fā)突止,反復發(fā)生;持續(xù)10 s~2 min自行終止。心動過速終止時,房早跨越QRS波緩慢下傳心室,P'R間期460 ms,V1導聯(lián) QRS波呈 rSr'波。偶見落在 ST段上的房性早搏緩慢下傳心室,P'R間期460 ms,QRS波形態(tài)與心動過速時的形態(tài)相同,未誘發(fā)心動過速。心電圖診斷:竇性心律;房性早搏,有時呈二聯(lián)律,伴室內(nèi)差異性傳導或未下傳;陣發(fā)性室上性心動過速:房室結雙徑路所致慢-快型房室結折返性心動過速(S-F AVNRT)。經(jīng)心內(nèi)射頻消融慢徑路后,未再發(fā)作心動過速。
討論 慢-快型房室結折返性心動過速是常見的折返性室上性心動過速,其折返環(huán)位于房室結,心動過速時沖動沿慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)鳎?],常由單次房性早搏誘發(fā)。根據(jù)動態(tài)心電圖特點和四線三行梯形圖觀察:第一行(A)頻發(fā)收縮中、晚期房性早搏,第二行(A-V)P'R間期明顯延長;當P'R間期為340 ms時,反復誘發(fā)心動過速,QRS波終末與竇性下傳時形態(tài)不同,V1導聯(lián)出現(xiàn)假性r'波,逆行P'波重疊在 QRS波終末部,RP'間期 <70 ms,提示房室結雙徑路所致 S-F AVNRT[2-4],97.9% 的 S-F AVNRT患者在心動過速時,V1導聯(lián)QRS波呈rSr'波[5]。房早揭示房室結雙徑路的心電圖表現(xiàn)如下:①出現(xiàn)在收縮中、晚期房性早搏,即P'波落在J點、ST段、T波上時,其下傳的P'R間期固定的延長,不能以干擾性P'R間期延長來解釋。②房性早搏誘發(fā)房性反復搏動,其RP'間期<70 ms。③房性早搏P'波落在J點或ST段上,出現(xiàn)假性r'波或假性ST段的改變,RP'間期 <70 ms,且 RP'間期 <P'R 間期[2,4]。故本文為房性早搏誘發(fā)并終止了 S-F AVNRT。
圖1 房早誘發(fā)慢-快型房室結折返性心動過速梯形圖
圖2 房早終止慢-快型房室結折返性心動過速梯形圖
梯形圖中房性早搏下傳激動心室時,在房室結區(qū)呈緩慢傳導,時限跳躍延長>60 ms,提示此時快徑路可能處于有效不應期,激動經(jīng)快徑路傳導受阻,便沿慢徑路緩慢下傳激動心室,直至快徑路脫離不應期后迅速經(jīng)快徑路折回。通常,S-F AVNRT僅表現(xiàn)出一種長P'R間期,此例梯形圖分析卻顯示了兩種長P'R間期(340 ms和460 ms),前一次房早出現(xiàn)之前的周期長,是由于左后分支型室早形成了完全性代償間期,使得慢徑路前傳時不應期短,慢徑路的傳導速度較快,長P'R間期略短;而第二次房早出現(xiàn)在心動過速發(fā)生時,前周期短,慢徑路前傳時不應期受影響而變長,使得此次慢徑路傳導延緩,或處于慢徑路前傳的相對不應期,P'R間期較前一次延長所致。該患者最終行心內(nèi)射頻消融術于房室結處消融一條慢徑路,根治了此例AVNRT,并未標測出第二條慢徑路,從而提示慢徑路傳導與快徑路一樣,也與前周期長短、不應期改變以及前傳速度有關。
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R541.7
C
2095-9354(2015)04-0298-02
10.13308/j.issn.2095 -9354.2015.04.013
418200湖南洪江,洪江市人民醫(yī)院心電圖室(肖愛英);415001湖南常德,常德市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心電圖室(祝麗萍)
肖愛英,副主任醫(yī)師,主要從事心律失常診斷方面的研究。
祝麗萍,E-mail:zlp1219@aliyun.com
2015-04-13)
(本文編輯:李政萍)