趙奕鈞

（湖南師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，長(zhǎng)沙 410000）

1 問題的提出

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革關(guān)乎國(guó)家整體的健康福利效應(yīng)。近年來，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制不斷創(chuàng)新，保障程度逐步改善，形成了由單一保障模式向多元服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，收效明顯。然而，醫(yī)療衛(wèi)生改革中出現(xiàn)的弊病和不良現(xiàn)象仍不可忽視。正是在這樣的大背景下，中共中央、國(guó)務(wù)院公布了醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革方案。2009年《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》指出，2009～2011年三年間，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度中把排除在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的所有人群均納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，爭(zhēng)取在三年期間使城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率達(dá)到90%以上。我國(guó)建立醫(yī)療保障制度的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)一元化的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，同時(shí)也是我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的最高階段。而以全民醫(yī)保作為我國(guó)醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)基于以下幾點(diǎn)理由。第一，保障全民健康是人的基本權(quán)利?！栋⒗緢D宣言》大會(huì)提出“健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能的健康水平，是世界范圍內(nèi)一項(xiàng)重要的社會(huì)性目標(biāo)?！币虼?，健康權(quán)是公民享受其它權(quán)利的前提和基礎(chǔ)，如果它得不到應(yīng)有的保障，那么就很難談及其它權(quán)利。第二，全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)能促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。全民醫(yī)保能大力促進(jìn)人的健康水平的提升，而人力資本的重要組成部分是健康，它是關(guān)鍵性的生產(chǎn)要素，良好的健康狀態(tài)可以提高產(chǎn)出效率，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有很大的推動(dòng)作用。第三，全民醫(yī)保目標(biāo)能促進(jìn)社會(huì)融合與和諧。我國(guó)醫(yī)療保障水平差異明顯，特別在保障項(xiàng)目、待遇水平以及政策制定等方面差距較大，造成醫(yī)療保障的公平性缺失，當(dāng)引入全民醫(yī)保制度后，很多未被醫(yī)療保險(xiǎn)納入的人群將和其他人群一樣享受待遇相同或相近的醫(yī)療保障水平，使醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性得到較大改善，增強(qiáng)弱勢(shì)群體享受醫(yī)療保障的滿意度，促進(jìn)社會(huì)和諧與穩(wěn)定。

2 變量說明與模型構(gòu)建

2.1 資料來源及依據(jù)

受數(shù)據(jù)可得性限制，本文的研究時(shí)序?yàn)?001～2013年，建立了31個(gè)省份12年的面板數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)資料來源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒》等。

本文數(shù)據(jù)資料搜集2001～2013年，其依據(jù)是從2001年開始，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還處在改革摸索階段，是實(shí)現(xiàn)體制機(jī)制創(chuàng)新的重要時(shí)期。然而，2003年我國(guó)遭遇了突如其來的非典（SARS）疫情，這實(shí)屬中國(guó)乃至世界罕見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，這次事件考驗(yàn)了我國(guó)政府在處置公共衛(wèi)生事件過程中的決策能力與應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制，事實(shí)證明，醫(yī)療衛(wèi)生改革中存在的問題依舊沒能解決，特別是當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入特別是公共衛(wèi)生服務(wù)投入甚少的背景下，相關(guān)部門提供的公共衛(wèi)生服務(wù)供給量難以滿足公民的需求，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置因地域差異、城鄉(xiāng)差異以及人群差異等呈現(xiàn)較大不公平的現(xiàn)象。隨后，我國(guó)政府加強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐，2003年制定了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》明確指出了保障農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)需求的新要求。2007年又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008年擴(kuò)大居民醫(yī)保的試點(diǎn)范圍，2009年將試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，同年，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革啟動(dòng)，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》指出，2009～2011年三年間，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度中把所有城鄉(xiāng)居民均納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，爭(zhēng)取在三年期間將城鎮(zhèn)職工、居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率達(dá)到90%以上。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革以當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的突出問題作為改革的重點(diǎn),全民醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和改革效果值得期待。因此，我國(guó)在這一階段，無論是衛(wèi)生體制改革還是醫(yī)療保障制度改革，都進(jìn)入發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)起到一定的積極作用。

2.2 變量選取與說明

根據(jù)研究自身目的及各方面代表性問題，本文研究選取了因變量和自變量。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的非營(yíng)利性和普遍性特征，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率是具有明顯政策性傾向的制度設(shè)計(jì)特征，是衡量公民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是反映醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿足公民醫(yī)療服務(wù)需求的重要指標(biāo)。文中醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率用fgl表示，是城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的百分比，它作為因變量，基本能反映全民醫(yī)保發(fā)展的真實(shí)狀況。事實(shí)上，拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,使全國(guó)絕大多數(shù)公民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是鞏固社會(huì)主義制度的重要措施之一，也是我國(guó)社會(huì)主義優(yōu)越性的重要體現(xiàn)。

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置是提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)全民醫(yī)保發(fā)展的重要前提和基礎(chǔ)。衛(wèi)生資源是國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人在社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件一定的情況下對(duì)衛(wèi)生部門提供各種生產(chǎn)要素的總稱。一個(gè)國(guó)家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力、文化水平和衛(wèi)生狀況決定了該國(guó)或地區(qū)擁有衛(wèi)生資源的質(zhì)量與數(shù)量。世界衛(wèi)生組織對(duì)衛(wèi)生資源的具體內(nèi)容做了全面的概述，認(rèn)為衛(wèi)生資源應(yīng)包括衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生材力資源、衛(wèi)生信息和技術(shù)以及衛(wèi)生物力資源四個(gè)部分。由于資料有限，一部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，本文未能列出衛(wèi)生信息和技術(shù)、衛(wèi)生物力等相關(guān)的數(shù)據(jù)資料。衛(wèi)生資源的替代指標(biāo)選取了各區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（cws）、醫(yī)院數(shù)（yys）、衛(wèi)生院數(shù)(wss)、婦幼保健站數(shù)(fybjss)、診所數(shù)(zss)、村衛(wèi)生室數(shù)(cwsss)、衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)(wsrys)等來表示，以此作為數(shù)據(jù)處理中的解釋變量。而gdp為控制變量，主要變量的統(tǒng)計(jì)性描述見表1所示。

表1 變量的描述性統(tǒng)計(jì)

2.3 計(jì)量模型

本文將構(gòu)建的面板數(shù)據(jù)用于計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型稱為面板數(shù)據(jù)模型。則一般方程面板數(shù)據(jù)模型形式寫為：

Yi=c+xiβ+μi

將因變量和自變量帶入面板數(shù)據(jù)模型中，得到的方程為：

(i=1，2，…，N;t=1，2，…，T)

其中，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率fglit為被解釋變量i個(gè)橫截面t個(gè)時(shí)間的數(shù)值，c為常截面，uit為隨機(jī)誤差項(xiàng)，bit為解釋變量的參數(shù)值，其中截面數(shù)i=1,2,3，…，N，N為截面?zhèn)€數(shù)，t=1,2,3，…，T，T為美國(guó)截面的時(shí)間段，解釋變量j=1,2,3，…，k，k為解釋變量數(shù)。

由于因變量滯后項(xiàng)為解釋變量有可能導(dǎo)致解釋變量與隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)相關(guān)，并還有可能出現(xiàn)模型橫截面相依性，因而，傳統(tǒng)估計(jì)方法進(jìn)行估計(jì)時(shí)必將產(chǎn)生參數(shù)估計(jì)的有偏性和非一致性，從而使根據(jù)參數(shù)而推斷的經(jīng)濟(jì)學(xué)含義發(fā)生扭曲。動(dòng)態(tài)面板模型有利于解釋這一現(xiàn)象，針對(duì)這類問題Arellano 和 Bond（1991），Blundell和 Bond（1998）提 出GMM估計(jì)。通常，動(dòng)態(tài)面板模型表達(dá)為：

fglit=c0+c1fgli，t-1+c2cwsit+c3yysit+c4wssit+c5fybjssit+c6zssit+c7cwsssit+c8wsrysit+c9gdpit+εi+uu

2.4 回歸結(jié)果

從數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)特征來看，本文首先選取了固定效應(yīng)模型來做回歸，通過逐步回歸來分析文章的數(shù)據(jù)結(jié)果。從回歸1中可以看出，各區(qū)域醫(yī)院數(shù)、婦幼保健院數(shù)以及衛(wèi)生人員數(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率是不顯著的，回歸模型2中剔除各區(qū)域醫(yī)院數(shù)之后，各區(qū)域婦幼保健院數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率而言仍然不顯著，回歸模型3中又繼續(xù)剔除了婦幼保健院數(shù)后，最終得出回歸模型4。在回歸模型4中，各區(qū)域床位數(shù)、診所數(shù)以及gdp三個(gè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率而言是非常顯著的，同時(shí)，衛(wèi)生人員和衛(wèi)生院數(shù)量?jī)蓚€(gè)指標(biāo)也是顯著的，床位數(shù)和gdp兩個(gè)指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率呈現(xiàn)正相關(guān)，意味著床位數(shù)越多，各區(qū)域gdp總量指標(biāo)越大，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率則越大。另外，衛(wèi)生院、診所和村衛(wèi)生室數(shù)等指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率則表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，這兩個(gè)指標(biāo)從表面上來是有悖于常理，但深入分析發(fā)現(xiàn)可能有幾種解釋：第一，近年來，隨著民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，有一部分衛(wèi)生院、私人診所已逐漸向社會(huì)開放，逐利行為以及地方政策缺失等因素導(dǎo)致城鄉(xiāng)基層診所的醫(yī)療質(zhì)量問題日益顯現(xiàn)，特別是小診所引起的醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛問題時(shí)有發(fā)生，因此，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。第二，由于醫(yī)療衛(wèi)生人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和診所等）收入低、福利差，從而進(jìn)一步導(dǎo)致趨利行為現(xiàn)象嚴(yán)重，而趨利行為致使一部分低收入者難以接受醫(yī)療衛(wèi)生人員的診療與救治，在這個(gè)層面上與當(dāng)前國(guó)家在提高醫(yī)療工作者激勵(lì)機(jī)制方面的政策傾斜是息息相關(guān)的，激勵(lì)機(jī)制的建立與完善是消除醫(yī)療衛(wèi)生人員誘導(dǎo)需求的突破口，對(duì)此，重視醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)機(jī)制的創(chuàng)新，有利于提高醫(yī)療資源的配置效率，降低政府的醫(yī)療保險(xiǎn)支出，為創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系提供重要的制度保障。

由于因變量滯后項(xiàng)為解釋變量有可能導(dǎo)致解釋變量與隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)相關(guān)，本文運(yùn)用Arellano-Bond省級(jí)動(dòng)態(tài)面板回歸模型。從表3中看出，被解釋變量一階滯后項(xiàng)非常顯著，意味著前一年的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率是顯著影響后一年的人群覆蓋率。從回歸模型一可知，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率最為顯著的兩個(gè)變量分別為各區(qū)域醫(yī)院數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)兩個(gè)指標(biāo)，其余指標(biāo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不顯著，被解釋變量二階滯后項(xiàng)不顯著，因此一階滯后項(xiàng)有意義。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率分別與各區(qū)域醫(yī)院數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)兩個(gè)指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，這意味著各區(qū)域醫(yī)院數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)越多，則醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率就越大。分析可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的醫(yī)療保障制度逐步完善，各地區(qū)醫(yī)院數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)對(duì)保障公民基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮了重要作用，對(duì)此，合理配置醫(yī)院數(shù)和衛(wèi)生人員非常關(guān)鍵。

表2 固定效應(yīng)回歸模型

表3 Arellano-Bond省級(jí)動(dòng)態(tài)面板回歸模型

3 結(jié)論與建議

本文首先從理論上探討了衛(wèi)生資源對(duì)全民醫(yī)保發(fā)展的影響，然后采用我國(guó)31個(gè)省市2001～2013年的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。在實(shí)證分析的過程中，本研究通過固定效應(yīng)模型和Arellano-Bond省級(jí)動(dòng)態(tài)面板回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析數(shù)據(jù)結(jié)果，得出的結(jié)論如下：（1）床位數(shù)和gdp與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)。（2）衛(wèi)生院、診所和村衛(wèi)生室數(shù)與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率滯后一階的影響非常顯著。

針對(duì)上面結(jié)論，我們大體得到的政策建議如下：

（1）合理定位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本功能?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)基本功能的定位有二。第一，它是為全體公民提供公共衛(wèi)生服務(wù)。第二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療服務(wù)體系的“守門人”。與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，無論醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療人員還是資金方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均處于劣勢(shì)，而基本醫(yī)療服務(wù)體系成本低，技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮基本醫(yī)療服務(wù)體系“守門人”的角色，建立與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，理順基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提供機(jī)制，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診與雙向轉(zhuǎn)診制度?？茖W(xué)合理的定位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能明確了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康責(zé)任，為增進(jìn)國(guó)民健康，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的健康發(fā)展提供積極影響。

（2）明確中央政府和地方政府的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面主要通過參保率來體現(xiàn)的。中央政府要繼續(xù)從政策層面上強(qiáng)制所有人群參與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在制度層面上實(shí)施一系列有關(guān)特殊群體和低收入階層的政府補(bǔ)貼、服務(wù)項(xiàng)目、征繳額度和大病統(tǒng)籌等制度規(guī)定，地方政府應(yīng)切實(shí)保障中央政府制度規(guī)定的落實(shí)，同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)或特色產(chǎn)業(yè)，構(gòu)建多渠道的籌資模式，擇機(jī)降低繳費(fèi)率，進(jìn)一步提高醫(yī)保的覆蓋面。

（3）重視醫(yī)務(wù)工作者的制度訴求，逐步解決醫(yī)務(wù)工作者的利益保障。醫(yī)務(wù)工作者是醫(yī)療領(lǐng)域的核心主體，維護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的利益非常重要。各級(jí)政府應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制，認(rèn)清醫(yī)生薪酬和看病付費(fèi)的內(nèi)在關(guān)系，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)生的工作績(jī)效緊密掛鉤，對(duì)醫(yī)療服務(wù)診斷符合率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生給予更高標(biāo)準(zhǔn)的薪金，同時(shí)，應(yīng)構(gòu)建醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)制度，給予醫(yī)生適宜的自主權(quán)，并讓其獲取與自身實(shí)力相當(dāng)?shù)膭趧?dòng)報(bào)酬，從而能有效維護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的利益保障，從源頭上改變醫(yī)務(wù)工作者誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。

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