高 松，李 峰，丁華波，潘 賀，宋建楠

(中國人民解放軍第201醫(yī)院 放射科，遼寧遼陽111000)

二氧化碳治療肝腎囊腫的療效觀察

高 松，李 峰，丁華波，潘 賀，宋建楠

(中國人民解放軍第201醫(yī)院 放射科，遼寧遼陽111000)

目的:探討二氧化碳治療肝、腎囊腫的療效。方法:164例190個囊腫，其中肝囊腫76例83個，腎囊腫73例81個，多囊性疾病15例26個。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸囊液后，注入硬化劑二氧化碳或無水酒精。隨訪并比較癥狀緩解程度、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥。結(jié)果:二氧化碳與無水酒精相比在緩解病人臨床癥狀和復(fù)發(fā)率方面無明顯差異，而在副反應(yīng)與并發(fā)癥方面，二氧化碳組發(fā)生率明顯低于無水酒精組。結(jié)論:二氧化碳作為肝腎囊腫的硬化劑具有和無水酒精相類似的作用，且更為安全。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺固定術(shù)是治療肝、腎囊腫，緩解多囊性疾病臨床癥狀的安全有效方法。

二氧化碳;無水酒精;囊腫;介入治療;對比

近年來，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮介入日益成為肝、腎囊腫尤其是單純性囊腫的主要治療手段，其中硬化劑的選擇對治療的成敗起著關(guān)鍵作用，無水酒精的應(yīng)用已經(jīng)取得了理想的療效［1］，本研究旨在通過比較二氧化碳和無水酒精在經(jīng)皮介入治療肝腎囊腫過程中的療效差異，評價二氧化碳作為硬化劑的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肝、腎囊腫164例，男77例，女87例，年齡30～89歲，平均年齡67歲。164例患者均經(jīng)超聲、CT、MRI證實，囊腫最大徑在4.0～22.0cm之間。

1.2 影像引導(dǎo)設(shè)備及耗材

GE BrightSpeed 16排CT(電壓120KV，電流自動毫安，層厚5mm，間隔5mm)，使用日本八光公司制作18G EV穿刺針和Cook公司5F PTCD穿刺針及外套管(外套管末端打4個側(cè)孔)及巴德公司8F肝引流管。

1.3 囊腫與硬化劑使用

190個被治療的囊腫中，96個使用無水酒精固定，94個使用CO2固定，具體分組以及硬化劑使用情況見表1。

表1 囊腫與硬化劑應(yīng)用情況比較

1.4 操作方法

術(shù)前常規(guī)入院檢查，了解患者身體情況并向患者及家屬詳細(xì)告知治療相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)囊腫部位采用合適的體位(仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位)。在相應(yīng)部位放置十字交叉大頭針膠布固定作為皮膚標(biāo)記，行CT掃描，選擇穿刺的最佳層面和穿刺點，確定進針深度和角度。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾，局麻下采用直接穿刺法。穿刺時患者屏氣，注意進針手感，再行CT掃描確認(rèn)針尖位于囊內(nèi)前三分之一后將針固定，拔出針芯，接20mL或50mL針筒負(fù)壓下抽出囊液，并記錄囊液量。確認(rèn)抽盡囊液后，緩慢注入無水乙醇，用量為囊液量35%為宜，最大注入量一般不超過100mL，注完后即刻CT掃描，注意有無無水乙醇溢出囊外并明確無水乙醇是否完全占據(jù)囊腔，保留20min后抽盡，抽盡后重復(fù)注入一次等量的無水乙醇，最后注入5～10mL保留。如硬化劑為CO2，注入量與抽出囊液量相等，注完后即刻拔針。對于多發(fā)性肝腎囊腫，采用先治療離皮膚較遠(yuǎn)的后治療離皮膚較近的或是先治療最大的一個后治療較小的一個，兩者方法根據(jù)不同的適應(yīng)證采用不同的方法。兩種硬化術(shù)治療完畢拔出穿刺針后均行CT掃描，以明確有無并發(fā)癥。術(shù)后囑患者左右側(cè)臥各5min，以利于硬化劑與囊壁充分接觸。對于囊腫直徑大于12cm予以CT下穿刺置管引流，三天后如上處理。

1.5 術(shù)后復(fù)查

患者于術(shù)后于5天、1個月、3個月、6個、1年行復(fù)查B超一次。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為四級指數(shù)［1］;即:0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。0級表示囊腫大小無變化，Ⅰ級表示囊腔較治療前縮小≤1/3，Ⅱ級表示1/3＜囊腔縮小≤2/3，Ⅲ表示囊腔基本消失或完全消失，所有患者治療后5天內(nèi)超聲顯示均達(dá)Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn);并依據(jù)病人主訴，將治療后5 d癥狀緩解情況分為完全緩解、部分緩解和未緩解三種情況，具體比例詳見表2，二者沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 治療后癥狀緩解情況(%)

2.2 治療后隨訪復(fù)發(fā)率

分別在1個月、3個月、6個月及一年復(fù)查超聲、CT或MRI。復(fù)查隨訪中，如果被治療病灶直徑超過治療前的二分之一，則認(rèn)為復(fù)發(fā)。統(tǒng)計學(xué)顯示無水酒精組與CO2組無顯著差異(P＞0.05)。詳見表3。

表3 囊腫復(fù)發(fā)與失訪復(fù)發(fā)時間

2.3 治療后副反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率

使用兩種不同硬化劑治療，病人出現(xiàn)不同程度的副反應(yīng)或并發(fā)癥，無水酒精組有58例出現(xiàn)包括腹脹、惡心嘔吐、頭暈、疼痛及發(fā)熱等，占59.18%(58/96);CO2組有17例出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、頭暈和疼痛及發(fā)熱，發(fā)生率為 23.40%(22/94)詳見表4。

表4 副反應(yīng)與并發(fā)癥

3 討論

(1)肝腎囊腫作為一種常見疾病，治療方法包括中醫(yī)療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、傳統(tǒng)的手術(shù)、腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)和新近的經(jīng)皮介入治療［2］三種，后者因其創(chuàng)傷小、療程短、效果確切、安全性高越來越為大多數(shù)患者所接受，尤其適用于單純性囊腫的治療，多囊性疾病的癥狀緩解及其年老體弱不能耐受手術(shù)者。

(2)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為經(jīng)皮介入療法提供了有力的保證，包括C型臂、CT、MRI、超聲等大型設(shè)備被應(yīng)用在經(jīng)皮介入的定位和穿刺導(dǎo)引上。C型臂掃描位置靈活，可以不同方向定位，但由于醫(yī)務(wù)人員和病人X線下暴露時間長，多用于較難或特殊體位的定位;MRI沒有X線暴露的問題，但其掃描時間長、需要特殊的設(shè)備方能進行、同時價格昂貴，因此較難普及;CT圖像是斷層圖像，前后互不重疊，且可直接測量距離，角度，與B超相比，CT不受腸管及氣體影響，觀察肝腎周圍結(jié)構(gòu)及硬化劑是否滲漏更有優(yōu)勢，CT導(dǎo)引應(yīng)是既準(zhǔn)確又易普及的，但超聲價格便宜無X線暴露，故本研究均采用CT定位，B超隨訪復(fù)查。

(3)經(jīng)皮介入治療肝、腎囊腫的原理是抽出囊液緩解臨床癥狀，破壞囊壁防止囊腫復(fù)發(fā)，前者在影像學(xué)的指引下其操作方法大同小異，后者卻取決于硬化劑的選擇，不同硬化劑的使用極大的影響著疾病有效率、復(fù)發(fā)率及副反應(yīng)。理想的硬化劑應(yīng)該是:較完全的破壞囊壁，能與囊壁充分接觸，在囊內(nèi)存留時間足夠長，對機體沒有任何傷害反應(yīng)。目前療效肯定的有無水酒精［1，3］、高滲葡萄糖［4］、高滲鹽水［5］、冰醋酸［6］等，其中無水酒精在臨床上應(yīng)用較多，但其對組織有刺激作用，入血后有毒性反應(yīng)，臨床操作中經(jīng)常被迫減少無水酒精的用量，使其僅為囊液總量的1/3到1/2，達(dá)到減少疼痛和囊內(nèi)壓，防止入血，降低毒副反應(yīng)的目的。無水酒精用量的減少導(dǎo)致其不能充分的接觸囊壁和存留時間減短，勢必降低療效，為提高療效又不得不增加無水酒精的沖洗次數(shù)和變換體位，這又增加了脫管的機率和再穿刺的副損傷。CO2作為腎囊腫的硬化劑國內(nèi)外均有臨床應(yīng)用的報道［7，8］，與無水酒精相比在這些方面是否能有突破呢?本研究中針對164例患者190個囊腫分別進行無水酒精和二氧化碳的治療，發(fā)現(xiàn)無水酒精組與CO2組在有效率和臨床癥狀緩解上無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，進一步證實了有效率和臨床癥狀的緩解主要取決于穿刺置管對病人或?qū)Σ∽兊膭?chuàng)傷，及囊液抽吸的速度和是否抽吸得干凈徹底，而與應(yīng)用何種固定劑無關(guān)［8］。van Sonnenberg E［9］和Simonetti G［10］等發(fā)現(xiàn)部分囊腫固定治療后會復(fù)發(fā)，本研究中分別對兩組患者做了1個月，3個月，6個月和一年的隨訪，發(fā)現(xiàn)各階段的復(fù)發(fā)率基本一致，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，提示CO2和無水酒精一樣有效。

(4)囊腫大于10cm時往往合并出血，抽出囊液為褐色液體，而且抽吸徹底干凈比較困難。置管引流三天后囊腫明顯縮小，從而明顯減少硬化劑的用量。而CO2更能與囊腫臂密切接觸，而達(dá)到更好的硬化效果。

(5)硬化劑的副反應(yīng)一樣是我們關(guān)注的問題。我們從腹脹、嘔吐、頭暈、劇痛、發(fā)熱等五個方面進行觀察記錄，發(fā)現(xiàn)無水酒精組副反應(yīng)的發(fā)生率(59.18%)明顯高于CO2組的發(fā)生率(23.40%)，考慮可能與酒精入血和返流有關(guān)。另外，從表4可看出CO2的副反應(yīng)主要以腹脹為主，其它明顯低于無水酒精組，這可能和我們注入二氧化碳的體積較大有關(guān)，一般注入的量和囊液相等［8］，最大可達(dá)800mL，而無水酒精的用量最大才達(dá)到200mL(文獻報道［11］，最多可用400 mL)。其次，盧再鳴等［2，8］曾報道無水酒精治療肝囊腫后會出現(xiàn)胸腔積液及感染及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，本次研究中并未發(fā)生，提示作為硬化劑CO2比無水酒精更安全。

4 結(jié)論

(1)二氧化碳作為肝腎囊腫的硬化劑具有和無水酒精相類似的作用，且更為安全。

(2)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺固定術(shù)是治療肝、腎囊腫，緩解多囊性疾病臨床癥狀的安全有效方法。

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Effect Observation of Carbon Dioxide in Treatment of Hepatic and Renal Cysts

GAO Song，LI Feng，DING Hua bo，PAN He，SONG Jiannan
(Department of Radiology，the NO.201 Hospital of the People’s Liberation Army，Liaoning Province，Liaoyang 111000，China)

Objective:To explore the clinical effect of CO2in treatment of hepatic and renal cysts.Methods:190 hepatic and renal cysts in 164 cases，including 83simple hepatic cysts in 76 cases，81 simple renal cysts in 73 cases and 26cysts in 15 cases of polycystic diseases.CO2or dehydrated ethanol was instilled into the cysts after percutaneous puncture and aspiration.Symptoms，recurrence and complications were compared between CO2group and ethanol group by followed up.Results:There were no difference in symptoms and recurrence between these two groups，but the complications of CO2group were less than that of ethanol group.Conclusion:CO2is similar to dehydrated ethanol as a sclerosing agent and it is probably safer than dehydrated ethanol.Percutaneous interventional method under guidance of CT is safe and effective in treatment of hepatic and renal cysts.

CO2;Dehydrated ethanol;Cyst;Interventional therapy;Comparison

R656

B

1002－2376(2015)04－0042－03

2014－12－14