楊曉龍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院急診科，上海201203)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與香煙煙霧等有害氣體或顆粒在肺部的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，它屬于中醫(yī)“痰飲”、“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，主要為本虛標(biāo)實(shí)證型。補(bǔ)肺顆粒由黨參、山萸肉、熟地黃、陳皮、炙麻黃、紫菀等組成，具有健脾補(bǔ)肺益腎，祛瘀化痰平喘之功效。本實(shí)驗(yàn)以穩(wěn)定期COPD 的治療為切入點(diǎn)，開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)補(bǔ)肺顆粒治療該疾病的臨床療效及對(duì)患者生活水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)于2007 年1 月—2010 年12 月收集病例68 例，采取計(jì)算機(jī)隨機(jī)方法將所有病例分為治療組(34 例)和對(duì)照組(34 例)。入選標(biāo)準(zhǔn):穩(wěn)定期;年齡40 ～75 歲;近2 周內(nèi)未使用抗生素、長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或激素;均符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，具有阻塞性通氣功能障礙;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果為第1 秒用力呼氣容積(FEV1)改善率＜15%，根據(jù)慢性阻塞性肺病全球倡議(GOLD)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者氣流受限的嚴(yán)重程度為中度(GOLD2)或重度(GOLD3)。排除標(biāo)準(zhǔn):除COPD 以外影響肺功能的疾病，如合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、特發(fā)性肺纖維化等原發(fā)肺部疾病者;同時(shí)有心、腦、肝、腎、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女;過(guò)敏性體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏者。在治療組中，男21 例，女13 例，年齡56 ～80 歲，平均67.7 歲，平均病程 (8.3 ± 2.4)年，GOLD2 14例，GOLD3 20 例;在對(duì)照組中，男22 例，女12例，年齡54 ～78 歲，平均(66.5 ±7.8)歲，平均病程(7.6 ±2.3)年，GOLD2 15 例，GOLD3 19例。兩組患者在性別、年齡、病程和嚴(yán)重程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明具有可比性。

1.2 治療方法 補(bǔ)肺顆粒由曙光醫(yī)院制劑室提供，配方為黨參、赤芍、山萸肉、熟地、當(dāng)歸、炙麻黃、黃芩、半夏、紫菀、陳皮、甘草，每袋8 g;而補(bǔ)肺顆粒安慰劑的主要成分含8%補(bǔ)肺顆粒生藥加輔料，每袋8 g。藥物和安慰劑在形狀、顏色及包裝等方面一致。所有患者在治療期間均給給予沙美特羅和丙酸氟替卡松吸入粉霧劑(英國(guó)葛蘭素史克公司)，每次分別吸入沙美特羅50 μg 和丙酸氟替卡松250 μg，一天2 次。治療組加服補(bǔ)肺顆粒，每次2 袋，每日2 次，連續(xù)治療12 周;對(duì)照組加服補(bǔ)肺顆粒安慰劑，每次2 袋，每日2 次，連續(xù)治療12 周。

1.3 肺功能測(cè)定 所有患者在治療前以及治療12周后均進(jìn)行肺功能測(cè)定，檢測(cè)肺通氣功能采用FEV1 以及FEV1 與用力肺活量 (FVC)的比值(FEVl/FVC)，每個(gè)患者至少接受3 次檢測(cè)，兩次間的誤差值＜5%，取最佳值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.4 問(wèn)卷調(diào)查 采用St. George's 呼吸疾病問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)分［2］，分為呼吸癥狀、活動(dòng)能力和疾病影響3 個(gè)部分，共有50 個(gè)項(xiàng)目，用于評(píng)估患者的生活質(zhì)量。患者獨(dú)立填寫(xiě)調(diào)查表，計(jì)算出分項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分，分值范圍0 ～100 分，分值越高，表示患者的健康狀況越差。

1.5 治療隨訪 所有患者均同意接受隨訪，隨訪3 個(gè)月，用于分析治療前后的有關(guān)數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將完成隨訪的兩組患者在治療前后的結(jié)果分別進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，Pearson 直線相關(guān)分析肺功能和SGRQ 評(píng)分的相關(guān)性，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后SGRQ 評(píng)分比較 兩組患者入組前的SGRQ 總評(píng)分和分項(xiàng)評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，兩組治療12 周后的SGRQ 評(píng)分較治療前均顯著降低(P ＜0.05)，治療后兩組間在總評(píng)分和分項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組SGRQ 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of SGRQ scores in two groups

2.2 治療前后肺通氣功能的改變 兩組在治療前，F(xiàn)EV1%和FEV1/FVC 水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，在治療12 周后，兩者水平較治療前均顯著提高。而且，治療后治療組的兩者水平較對(duì)照組均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后FEV1%和FEV1/FVC 的比較Tab.2 Comparison of FEV1% and FEV1/FVC before and after treatment

2.3 SGRQ 評(píng)分和肺通氣功能相關(guān)性分析 Pearson 直線相關(guān)分析顯示，肺通氣功能指標(biāo)中的FEV1%和FEV1/FVC 水平與SGRQ 呼吸癥狀、活動(dòng)能力以及總評(píng)分均有輕度相關(guān)性(r= -0.502 ～-0.312)，但同疾病影響無(wú)相關(guān)性(P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 SGRQ 評(píng)分與肺通氣功能的Person 直線相關(guān)關(guān)系(r)Tab.3 Pearson linear correlations between SGRQ scores and pulmonary ventilation functions (r)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，以正氣虧虛為其發(fā)病基礎(chǔ)，因易受外邪而致病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，病久致肺體及肺功能受損，病位主要在肺，最終導(dǎo)致肺脾腎三臟虛損，痰濁、瘀血、水飲交錯(cuò)為患而發(fā)為“肺脹”。研究顯示，COPD 患者出現(xiàn)頻率最多的體質(zhì)為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)［3］，其中氣虛則以機(jī)體、臟腑功能狀態(tài)低下為主要特征，易為外邪所侵;痰濕則多因水液內(nèi)停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征，外邪致病，氣機(jī)不暢，可致瘀血產(chǎn)生;濕熱質(zhì)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要特征，易內(nèi)外合邪而致病，因濕性膠著難解，導(dǎo)致病情多反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈。COPD 穩(wěn)定期邪少虛多，其治療宜以扶正為主，兼以祛瘀化痰平喘，改善臟腑功能以增強(qiáng)防御能力，進(jìn)而有效阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展［4］。

補(bǔ)肺顆粒是從《備急千金要方》中的補(bǔ)肺湯以及《景岳全書(shū)·新方八陣》中的金水六君煎化裁而來(lái)，體現(xiàn)了健脾益腎補(bǔ)肺，祛瘀化痰平喘之功效。方中黨參健脾益氣、培土生金，為君藥;山茱萸、熟地黃滋腎、金水相生，為臣藥;黃芩清泄肺熱，炙麻黃宣肺平喘，當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，陳皮、半夏、紫菀行氣化痰，共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方具有補(bǔ)肺健脾益腎，祛瘀化痰平喘之功效，使氣得復(fù)，痰濁瘀熱得清，脾肺之氣升降自如，金水二臟滋生互養(yǎng)，功能恢復(fù)。前期臨床研究證實(shí)，補(bǔ)肺顆粒是治療COPD 穩(wěn)定期的有效藥物［5-6］，能顯著增加小鼠胸腺和脾臟的重量，提高非特異性免疫功能，也可影響體液免疫功能，促進(jìn)抗體的生成，而且使小鼠應(yīng)激能力增強(qiáng)，在扶正固本的同時(shí)，也具有清肺祛邪作用，延長(zhǎng)常壓耐缺氧時(shí)間［7］。另外，補(bǔ)肺顆粒影響COPD 穩(wěn)定期患者血清中的炎性因子水平，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可有效抑制炎癥反應(yīng)，從而減緩COPD 的病情進(jìn)展［8］?；颊咴诜醚a(bǔ)肺顆粒后，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1% 和FEV1/FVC 水平較對(duì)照組顯著升高［9］，可認(rèn)為補(bǔ)肺顆粒的療效符合GOLD 推薦治療標(biāo)準(zhǔn)，能減輕目前癥狀以及風(fēng)險(xiǎn)［10］。慢性氣道炎癥反應(yīng)過(guò)程是COPD 的主要發(fā)病機(jī)制，而補(bǔ)肺顆?？捎行б种芓NF-α、IL-8、IL-6 和TGF-β1 等炎癥因子，減輕氣道黏液細(xì)胞的化生、高分泌和肺氣腫病變，有助于預(yù)防COPD 的進(jìn)展和致殘后果［11-13］。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α系統(tǒng)性地參與炎癥性骨骼肌功能障礙和骨質(zhì)疏松癥，而補(bǔ)肺顆?？梢杂行б种蒲獫{TNF-α 水平，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善活動(dòng)受限［14］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療前兩組間的FEV1%和FEV1/FVC 水平無(wú)顯著性差異，而用補(bǔ)肺顆粒治療后，治療組中兩者的水平顯著高于對(duì)照組，證明補(bǔ)肺顆粒能有效改善肺通氣功能，與上述研究報(bào)道一致。

SGRQ 評(píng)分既涉及到患者的病情變化，同時(shí)也測(cè)評(píng)其心理狀況，不僅與患者的肺功能FEV1、FEV1%、FEV1/FVC 和臨床癥狀具有良好的相關(guān)性，而且還可反映其社會(huì)活動(dòng)、日常生活、心理狀態(tài)等情況，但包括種族因素在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)其評(píng)分結(jié)果影響不大［15］。本實(shí)驗(yàn)采用SGRQ，對(duì)68 例中重度穩(wěn)定期COPD 患者治療前后的情況進(jìn)行了評(píng)估，并與肺功能FEV1%和FEV1/FVC 進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SGRQ 與肺功能在評(píng)測(cè)患者治療效果上具有很好的相關(guān)性，所有患者經(jīng)過(guò)12 周治療后，各部分分值的均數(shù)均有所下降，而且與肺功能變化有很好的相關(guān)性。同時(shí)，服用補(bǔ)肺顆粒后，治療組肺功能的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，并且SGRQ 評(píng)分也低于后者，可見(jiàn)經(jīng)過(guò)治療后，患者的癥狀有所減輕，活動(dòng)能力有所提高，故可認(rèn)為補(bǔ)肺顆粒能有效改善癥狀，并明顯提高生活質(zhì)量，但對(duì)心理影響的改善不大，這是SGRQ 與肺功能測(cè)定相比所具有的最大優(yōu)勢(shì)。綜上所述，SGRQ 與肺功能具有良好的相關(guān)性，不僅可以評(píng)測(cè)COPD 患者的總體生活質(zhì)量，而且還能評(píng)價(jià)其治療情況。

雖然本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)肺顆粒可明顯改善COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，改善其呼吸癥狀，明確了該藥物在COPD 穩(wěn)定期治療中的優(yōu)勢(shì)，但由于樣本量相對(duì)較小，觀察時(shí)間相對(duì)較短，并考慮到藥物干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)COPD 發(fā)展的影響會(huì)有所差異。因此，大樣本量和長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)地干預(yù)對(duì)于預(yù)后的影響，將是我們今后重點(diǎn)研究的方向。

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