王坤 李冰 趙鵬 樊永帥 劉東偉 袁萍 陳建勇 劉光磊

高血壓腦出血是臨床較為常見的一種腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的“三高”特點，是導致我國老年人死亡的首位原因。一直以來，高血壓腦出血的臨床治療難度都較大，特別是有深部血腫形成的患者，治療更是棘手。對于高血壓腦出血患者而言，在提高手術療效的同時最大程度降低手術創(chuàng)傷是治療的關鍵[1]。目前，國際上對高血壓腦出血的手術治療方法較多，但對于何種手術方式最為理想還沒有統(tǒng)一的結論。開顱血腫清除術是治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)術式，其在降低患者死亡率方面具有重要作用，但在降低致殘率、提高術后生存質(zhì)量方面并不理想。傳統(tǒng)開顱手術治療高血壓腦出血的致殘率可達到58%以上[2]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術和超聲技術的不斷發(fā)展，術中超聲引導下顯微手術也被逐步用于高血壓腦出血的治療，該術式是在術中超聲引導下完成小切口、小骨窗，然后在神經(jīng)內(nèi)鏡下對血腫進行清除。為明確術中超聲引導下顯微手術在急性高血壓腦出血急救中的應用價值，筆者比較術中超聲引導微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)開顱手術對高血壓腦出血患者的療效?，F(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：研究對象為青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院急診科2013年6月至2015年6月收治的94例急性高血壓腦出血患者。所有患者均符合《中國腦血管病防治指南》[3]中的高血壓及出血性腦血管病診斷標準，入院時未發(fā)生腦疝，GCS(格拉斯哥評分)9～12分，并經(jīng)CTA(顱腦CT血管成像)排除血管性疾病。術前，均行CT掃描，以確定血腫量和血腫部位。根據(jù)手術方式的不同，將94例患者分為觀察組和對照組：觀察組(術中超聲引導下神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術)47例，其中男性27例，女性20例；年齡41～65歲，平均(59.6±7.4)歲。GCS評分(10.65±2.54)分，血腫量30～85 mL，平均(45.5±2.0) mL，左側基底節(jié)區(qū)及丘腦出血30例，右側基底節(jié)區(qū)及丘腦出血17例。6例合并腦室內(nèi)出血，35例合并慢性高血壓，8例合并糖尿病。對照組(常規(guī)開顱血腫清除術)47例，其中男性29例，女性18例；年齡40～66歲，平均(58.9±6.9)歲，GCS評分(10.71±2.45)分，血腫量30～80 mL，平均(46.2±3.0) mL。左側基底節(jié)區(qū)及丘腦出血31例，右側基底節(jié)區(qū)及丘腦出血16例，8例合并腦室內(nèi)出血，37例合并慢性高血壓，9例合并糖尿病。組間性別構成比、年齡、血腫量、GCS評分、血腫范圍、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法：(1)術中超聲引導下神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術：再次確定出血部位，然后根據(jù)出血部位，在血腫處做一直切口，切口要位于開顱切口線上，長度4～5 cm左右。使用鉆孔器鉆1枚孔，再使用銑刀打磨成直徑2.5 cm的骨瓣。使硬腦膜充分暴露出來，使用移動式術中超聲診斷儀，探頭頻率2.14 MHz，探查血腫及血腫淺表血管情況。在術中超聲定位下觀察骨窗合適與否，將硬腦膜剪開、懸吊，注意要避開重要功能區(qū)及血管，經(jīng)適合的腦回或腦溝進入血腫腔。在神經(jīng)內(nèi)鏡下對血腫進行清理，再在術中超聲探查下明確血腫清除情況，若血腫殘留較多，則要再次對血腫進行清除。在神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察到血腫完全清除后，使用0.9%等滲鹽水對術腔進行填充，然后在術中超聲監(jiān)測下確認無血腫殘留，再使用敷貼材料予以止血，并對硬膜進行修補，對骨瓣進行復位。(2)常規(guī)行開顱血腫清除術 ：采用顳部或額顳部骨瓣開顱，將硬膜剪開后，在距離皮層最近的血腫處將皮層切開，或者經(jīng)側裂進入島葉，將島葉皮層切開1 cm后進入血腫腔，所有操作均在血腫腔內(nèi)部進行，注意不要對周圍腦組織造成損傷。若出現(xiàn)活動性動脈出血，要進行雙極電凝止血，在將血腫清除后，若皮層無明顯塌陷，則要行去骨瓣減壓術。

兩組患者術后均嚴格控制血壓水平，采取改善神經(jīng)功能、脫水降顱壓等處理措施，同時加強肢體功能康復，每天對下肢進行2次氣壓治療，直至患者能夠下床活動。

3.觀察指標：(1)所有患者術后24 h均行顱腦CT復查，測定血腫量，并根據(jù)手術前后的血腫量計算血腫清除率(手術前后的血腫量差值/術前血腫量×100%)。(2)觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.療效評價：(1)近期療效運用GOS評分(格拉斯哥預后評分)量表進行評定：1分為死亡，2分為植物狀態(tài)(僅有最小的睡眠/清醒周期、睜眼反應)，3分為重度殘疾(清醒，可按吩咐動作，生活無法自理)，4分為輕度殘疾(殘疾但能獨立生活，且能在保護下工作)，5分為恢復良好(雖有輕度缺陷，但能正常工作與生活)。(2)遠期療效應用Barthel指數(shù)進行評估：評分>60分為良(輕度功能障礙，可獨立完成部分日?；顒?，41～60分為中(中度功能障礙，大部分日常生活活動都需要極大的幫助才能完成)，≤40分為差(重度功能障礙，在他人幫助下仍不能完成大部分日常生活活動)。

5.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較進行秩和檢驗，以P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.血腫清除率：觀察組患者的平均血腫清除率為(95.31±6.12)%，對照組為(90.18±4.97)%(t=4.461，P<0.05)。

2.近期療效：觀察組的近期療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組的近期療效對比(例)

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分率

3.遠期療效：觀察組的遠期療效與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組的遠期療效對比(例)

注：括號內(nèi)數(shù)值為百分率

4.并發(fā)癥情況：觀察組術后的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，對照組為21.28%(χ2=9.32,P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組術后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

討論臨床對于高血壓腦出血的治療已有多種方法，其中以外科手術治療的應用最為普遍。通過選用適宜的手術方式治療高血壓腦出血，對于阻斷急性期病情的惡性病理發(fā)展，降低患者的死亡風險，提高患者預后效果具有重大意義。目前，關于高血壓腦出血外科手術治療的研究報道較多，但關于治療高血壓腦出血的最佳手術方式尚無統(tǒng)一定論。

國外有學者研究發(fā)現(xiàn)[4]，對于處于清醒及嗜睡狀態(tài)的高血壓腦出血患者，實施開顱血腫清除術的效果不及內(nèi)科保守治療，可見手術治療高血壓腦出血具有較大的創(chuàng)傷。研究還發(fā)現(xiàn)，對于處于昏迷或淺昏迷狀態(tài)的患者，手術治療的病死率顯著低于內(nèi)科保守治療，血腫量不足30 mL的患者，手術治療效果不及內(nèi)科治療，而血腫量超過30 mL的患者，手術治療效果則比保守治療更顯著。對于處于重度昏迷狀態(tài)的患者，外科手術治療的目的主要是挽救患者的生命，對于患者的轉歸并無明顯改善[5]。從上述研究結果來看，說明血腫超過30 mL的腦出血患者，行手術治療更為有益，其能有效降低臨床死亡率，這也證實外科手術在急性高血壓腦出血治療中是十分重要且必要的。本研究所納入的研究對象，腦血腫量均超過了30 mL，所以有必要盡早行手術治療。急性高血壓腦出血手術方式的選擇，應當結合患者的意識狀態(tài)、腦血腫量、出血部位等權衡利弊。骨瓣開顱清除術、小骨窗開顱血腫清除術、血腫穿刺術都是臨床較為常用的幾種傳統(tǒng)術式，其中骨瓣開顱手術在直視下清除血腫并止血，同時還能對顱壓高的患者行去骨瓣減壓術，但同時也存在腦皮層牽拉損傷大、手術時間長等缺陷[6]。小骨窗手術的創(chuàng)傷較小，效果可靠，但其對操作者的要求相對較高，且術野較為狹窄，血腫腔內(nèi)的視野不清晰，所以止血難度較大，較易殘留血腫。血腫穿刺術具有創(chuàng)傷小、效果確切、操作簡單的優(yōu)點，但同時也存在定位精確度低下、止血效果差、血腫減壓緩慢等缺陷[7]?？傮w來看，傳統(tǒng)術式在高血壓腦出血的臨床治療中，均難以獲得滿意的效果，各種改良的手術方式仍在探討和研究中。

隨著超聲技術和神經(jīng)內(nèi)鏡技術的持續(xù)發(fā)展與進步，術中超聲近年來在多種腦手術中都得到了有效應用，其在高血壓腦出血手術中的應用也越來越普遍。首例在內(nèi)鏡直視下行血腫清除的手術始于1989年，在這一創(chuàng)新術式中，內(nèi)鏡技術較好地體現(xiàn)了微創(chuàng)特點，同時還能減少手術對皮層的損傷[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡的使用較好地克服了顯微鏡視野狹窄的缺陷，術者在內(nèi)鏡下能夠清晰地觀察到責任血管，從而進行有效的止血操作。若合并腦室內(nèi)出血，應用神經(jīng)內(nèi)鏡則能通過腦室壁和血腫間的腦脊液間隙來清除血腫[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡與術中超聲結合，能夠在術中超聲引導下選擇出最佳的血腫進入路徑，明確路徑深度，大大提高了穿刺的準確性[10]。由于術中超聲探頭較小，無需建立大骨瓣，所以對機體的創(chuàng)傷較小，對于混合型血腫，術中超聲能夠準確定位深部功能區(qū)和丘腦的血腫，并且在進行血腫清除時，在術中超聲下還能觀察到有無血腫腔分隔或隧道形成，從而提高血腫清除率。本次研究結果也顯示，觀察組的血腫清除率顯著高于對照組(P<0.05)。這也證實了術中超聲引導神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術在血腫清除方面比傳統(tǒng)手術更徹底。兩組近期療效比較無顯著性差異，但觀察組的遠期療效顯著優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明術中超聲引導神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術的近期療效與傳統(tǒng)手術相當，但微創(chuàng)手術的并發(fā)癥更少，遠期療效更好。

綜上所述，在急性高血壓腦出血患者的臨床急救中，行術中超聲引導神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術能有效清除顱內(nèi)血腫，且創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少，加快術后日常生活能力的恢復，臨床應用優(yōu)勢顯著。

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