姚世斌 何忠杰 李志輝 張宏達(dá) 鄧?yán)?/p>

顱腦損傷的發(fā)生率占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷。常與身體其他部位的損傷合并存在，病情較急，變化快，致殘率及病死率均很高。提高急救的時(shí)效性，爭分奪秒地對患者展開急救工作，是降低患者死亡率和致殘率的關(guān)鍵[1]。傷后1 h是挽救生命、減少致殘的黃金時(shí)間。筆者結(jié)合本院實(shí)際情況制定了急性顱腦損傷的急診綠色通道服務(wù)流程，將院前急救與院內(nèi)急救融為一體，醫(yī)護(hù)首診負(fù)責(zé)制，為患者贏得了寶貴救治時(shí)間，提高了醫(yī)院急救水平?，F(xiàn)將我院救治的100例顱腦損傷患者的救治效果進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院急診科2014年10月至2015年10月救治的急性顱腦損傷患者100例，其中男性56例，女性44例；年齡27～85歲，平均(53．6土5．8)歲。采用常規(guī)急診流程治療的顱腦損傷患者50例作為對照組，采用急診綠色通道進(jìn)行院前急救與院內(nèi)治療的顱腦損傷患者50例作為觀察組。對照組男性33例，女性17例；年齡17～76歲，平均(51．6±15．0)歲。觀察組男性35例，女性15例；年齡22～82歲，平均(51．0±19．0)歲。入院后觀察組GCS評分3～8分36例，9～12分14例。對照組GCS評分3～8分32例，9～12分18例。兩組在年齡、性別、創(chuàng)傷程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)，具有可比性。

二、方法

對照組采用傳統(tǒng)急救流程，即患者自行入院常規(guī)處理及護(hù)理，送病房做好術(shù)前準(zhǔn)備后再送手術(shù)。觀察組通過結(jié)合我院實(shí)際情況及相關(guān)專家意見，對院前急救及院內(nèi)銜接流程改造，制定適合我院的急診綠色通道流程進(jìn)行救治：(1)建立急診綠色通道專用通道、車輛及醫(yī)護(hù)人員等軟硬件配置，保持綠色通道順暢無阻，搶救藥品及器材完備。院內(nèi)顱腦損傷急救綠色通道以急診科、放射科、超聲科、監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科、手術(shù)室銜接鏈為主鏈，檢驗(yàn)科、急診科藥房為輔鏈，雙鏈通力合作。(2)制定全天24 h綠色通道救治的應(yīng)急預(yù)案。(3)綠色通道反應(yīng)快速，搶救措施無縫銜接，實(shí)現(xiàn)院前、院內(nèi)一體化救治。

值班人員在接到急救電話后，對呼救患者的病史和受傷的經(jīng)過進(jìn)行簡單了解，迅速通知出診人員并立刻趕到事故現(xiàn)場迅速及時(shí)采取搶救措施。根據(jù)呼吸困難程度予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，保持呼吸道通暢。快速建立2條以上有效的靜脈輸液通道，或行深靜脈穿刺置管，必要時(shí)行骨髓內(nèi)穿刺。接診途中即根據(jù)患者病情變化通知相關(guān)科室做好救治的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。入院后保證監(jiān)測設(shè)備和各種搶救物品及時(shí)就位，完善檢查及評估患者傷情，進(jìn)行胸腔、腹腔穿刺等檢查。做好術(shù)前準(zhǔn)備，放置各種管道如胃管、尿管等。電話通知相關(guān)科室快速進(jìn)行會診，必要時(shí)快速送手術(shù)室搶救。適時(shí)行CT掃描等檢查后直接送手術(shù)室。及時(shí)準(zhǔn)確填寫相關(guān)表格，向家屬如實(shí)交代病情。綠色通道所有病例均遵循“兩先、兩后”原則(先救治處置、后掛號交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù))。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者急診室停留時(shí)間、特殊檢查時(shí)間、急診至手術(shù)室時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間、救治成功例數(shù)、救治成功率、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)以及并發(fā)癥百分率等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者急救效果比較

觀察組中41例(82%)救治成功，對照組30例(60%)救治成功，觀察組救治成功率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05) 。觀察組中4例(8%)發(fā)生并發(fā)癥，對照組13例(26%) 發(fā)生并發(fā)癥，觀察組發(fā)生并發(fā)癥率低于對照組。

二、兩組患者急救反應(yīng)時(shí)間比較

觀察組急診室停留時(shí)間平均(16.0±3.5) min、特殊檢查時(shí)間平均(17.9±2.6) min、急診至手術(shù)室時(shí)間平均(7.2±1.1) min、入院至手術(shù)時(shí)間平均(41.7±8.9) min，對照組急診室停留時(shí)間平均(23.0±5.1) min、特殊檢查時(shí)間平均(25.9±3.1) min、急診至手術(shù)室時(shí)間平均(8.3±1.8) min、入院至手術(shù)時(shí)間平均(56.9±11.0) min指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

一、爭分奪秒是關(guān)鍵

急性顱腦損傷由于致傷因素及損傷部位的特殊性，決定了其病情急、變化快、致殘率及病死率高等特點(diǎn)。急救過程中強(qiáng)調(diào)的是速度，即要求在短時(shí)間內(nèi)對傷患實(shí)施有效的急救措施[2]。通常，傷后1 h是死亡峰值時(shí)間之一，約35%的患者在此時(shí)間段內(nèi)因顱腦損傷死亡。因此，搶救的“黃金1 h”最為寶貴，我們把他解讀為“術(shù)前準(zhǔn)備1 h”：指受傷后開始至傷后1 h以內(nèi)的時(shí)間。他是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)，提高生存率的最佳時(shí)間窗?！包S金1 h”并不只是60 min，而是每位患者在接受確定性治療后取得滿意預(yù)后所允許的時(shí)間[3]，他是在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)達(dá)到時(shí)效的目標(biāo)。有效急救措施包括使用基本的急救5大技術(shù)、復(fù)蘇和確定性救命手術(shù)或控制損傷性手術(shù)。完成這些急救措施不能單獨(dú)依靠某一個(gè)科室或部門，而是往往需要多科室、多部門的通力協(xié)作[4]。急診綠色通道的建立有機(jī)結(jié)合了急診科、CT室、神經(jīng)外科和手術(shù)室4大部門，為此類重危傷患者在接診、檢查、治療、手術(shù)及住院等環(huán)節(jié)上提供了一套快捷有效的急救服務(wù)，充分體現(xiàn)了安全、通暢、規(guī)范、高效的優(yōu)點(diǎn)。急診綠色通道建立的首要目標(biāo)是搶時(shí)間，爭取患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得專業(yè)醫(yī)療救助，這也是急性顱腦損傷患者搶救非常重要的環(huán)節(jié)，而科學(xué)、合理規(guī)劃整個(gè)綠色通道救治過程中的醫(yī)療、護(hù)理處置方式則是提高急救效率和質(zhì)量，減少患者不良預(yù)后發(fā)生的重要保證。健全的急診綠色通道機(jī)制，能對突發(fā)事件快速反應(yīng)，縮短急救反應(yīng)時(shí)間，使患者入院后能夠迅速接受相關(guān)救治，減少或推遲腦疝發(fā)生，避免出現(xiàn)不可逆損害，從而提高患者的生存率。

二、急診綠色通道為顱腦損傷后續(xù)救治贏得時(shí)間

顱腦損傷嚴(yán)重危害患者的生命及生存質(zhì)量，由于其具有病情兇險(xiǎn)、死亡率高和診斷率低的特點(diǎn)，診斷和治療過程都必須嚴(yán)格把握好手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，以最終達(dá)到挽救患者生命、提高傷后生存質(zhì)量的目的[5]。顱腦損傷無論是出血性還是缺血性，于損傷早期給予及時(shí)正確處理非常必要[6]。對于GCS 評分為3～8分的重型顱腦損傷或者是GCS 評分為3～5分的特重型顱腦損傷患者，在發(fā)病后極短時(shí)間內(nèi)及時(shí)清除血腫，減輕腦組織受壓，迅速恢復(fù)受損的腦功能是治療該類疾病的基礎(chǔ)。由此可見院前急救對需要外科手術(shù)治療者的時(shí)限性尤為重要。本研究回顧性分析2014年10月至2015年10月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院通過急診綠色通道救治的顱腦損傷患者的臨床資料，總結(jié)其在此類急重癥病例救治中所展現(xiàn)的優(yōu)勢。臨床觀察表明[7-8]，通過建立急診綠色通道救治急性顱腦損傷患者，能明顯縮短顱腦損傷患者診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療時(shí)間，使患者在更短時(shí)間內(nèi)得到有效治療。這樣可以為急重癥病例的成功急救創(chuàng)造條件，同時(shí)也最大限度地控制了并發(fā)癥的發(fā)生，使其達(dá)到較佳預(yù)后，真正體現(xiàn)院前、院內(nèi)急診救治綠色通道快捷、有效、安全的作用。

綜上所述，國內(nèi)目前對急診患者暫時(shí)沒有統(tǒng)一的救治模式，在最短的時(shí)間內(nèi)取得最大的救治效果是應(yīng)遵循的救治原則[9]。因此，通過積極建立和不斷完善綠色通道急救模式，能有效縮短急性顱腦損傷患者的救治時(shí)間，顯著降低病死率，并提高救治的成功率。

1 宋杏婷．院前急救流程對創(chuàng)傷患者搶救時(shí)效性的影響[J]．國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33(2)：351-352．

2 何春梅.模擬演練對創(chuàng)傷院前急救時(shí)效性的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011,17(10):1167-1168.

3 何忠杰.急救白金理論與實(shí)踐[M/CD]．中華衛(wèi)生應(yīng)急-衛(wèi)生救援，2013：48-53．

4 姚元章，孫士錦，沈康強(qiáng)，等．急救綠色通道對提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(22)：2272-2 273．

5 Liao K H， Chang C K， Chang H C ，et al. Clinical practice guidelines in severe traumatic brain injury in Taiwan [J]. Surg Neurol，2009，72 Suppl 2:S66-S74.

6 Simonsen L L， Sonne-Holm S， Krasheninnikoff M，et al. Symptomatic heterotopic ossification after very severe traumatic brain injury in 114 patients： Incidence and risk factors [J]. Injury，2007,38(10):1146-1150.

7 韋鳳鸞，韋春桃，陸愛燕，等.急診綠色通道在搶救急性重型顱腦外傷患者中的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(7)：41-42.

8 黃曉琴.急診綠色通道搶救急性重型顱腦外傷 300例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(27)：6683.

9 曾登芬，李希西，程麗霞，等．急救綠色通道模式下204例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(2)：108-110．