趙哲煒 于惠淑 何忠杰

人體在窒息后4～6 min可致心跳停止，在完全缺血缺氧4～6 min會出現(xiàn)不可逆的大腦損害。因此,在這段時間內開通氣道尤為重要[1-4]，臨床醫(yī)師會考慮建立一個穩(wěn)定可靠的人工氣道，避免上述情況的發(fā)生。順利的氣管插管術可在數(shù)十秒至2 min內完成[1-5]，而氣管切開操作所需時間相對延長。在急危重癥患者氣道開通的過程中，需要根據(jù)患者病情采取“呼吸的階梯化管理原則”[6]。近年來，越來越多的危重病醫(yī)師選擇應用PDT來替代OT。本文對氣管切開的兩種方法進行時效性和安全性比較，總結氣道切開的時效性規(guī)律。

資料與方法

一、一般資料

收集解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院2004年7月至2014年7月在急診科、ICU科工作時救治窒息及呼吸衰竭患者。其中因喉頭水腫、上呼吸道狹窄、嚴重胸部創(chuàng)傷、腦外傷昏迷、呼吸道燒傷需行氣管切開的急危重患者387例。納入最終搶救成功、順利拔管患者共153例，分為PDT組和OT組。這些患者中PDT組56例,其中男性34例,女性22例；年齡24～90歲,平均(60.0±17.5)歲；其中嚴重膿毒癥例，嚴重多發(fā)傷16例,重度腦外傷6例，腦出血伴昏迷8例,急性重癥胰腺炎9例,COPD并呼衰3例,蛇咬傷2例、化工氣體中毒3例，電擊傷3例，呼吸道燒傷6例。OT組97例,其中男性48例,女性49例；年齡31～89歲,平均(64.9±14.6)歲；嚴重多發(fā)傷28例，重度腦外傷19例,腦出血伴昏迷14例，食管癌術后10例，COPD并呼衰5例，肺癌術后7例,蛇咬傷3例，呼吸道燒傷5例，腸壞死6例。

二、方法

1.兩組患者均在床邊行局部麻醉下手術?；颊呷フ砥脚P,肩部墊枕,頭后仰。高位頸椎骨折患者采取平臥位。有顱內壓增高和心功能不全患者可取30°斜臥位。

2.PDT組應用經皮穿刺鉗式擴張氣管切開方法，使用英國PORTEX公司生產的一次性氣管置管包或益心達氣管切開套包,以環(huán)狀軟骨下2 cm處穿刺點為中心,縱向切開皮膚1.5 cm,經切口用穿刺套管針于第2、3氣管軟骨環(huán)間穿刺,證實穿刺針在氣管內后,拔出針芯,置入導絲。擴張器沿導絲擴開氣管前組織及氣管前壁后,經導絲用氣管擴張鉗再次擴張,退出擴張鉗,沿導絲將氣管套管送入氣管內,拔出管芯和導絲,固定氣管套管。

3.OT組按傳統(tǒng)開放性氣管切開術步驟進行。

三、觀察指標

選擇手術操作時間、低氧持續(xù)時間、低血壓發(fā)生率、術后出血、切口愈合時間作為兩種氣道開通方式的對比參數(shù)。操作時間為手術操作的實際用時；低氧持續(xù)時間指至ICU起發(fā)現(xiàn)窒息(氣道梗阻)低氧血癥到開通人工氣道、機械通氣糾正低氧狀態(tài)的時間；低血壓發(fā)生率是發(fā)生低氧后新出現(xiàn)平均動脈壓低于65 mmHg(1 mmHg=0.133KPa)或已使用升壓藥患者平均動脈壓較前動態(tài)下降10%以上的例數(shù)比例；術后出血以術后24 h內紗布浸濕更換片數(shù)計算；切口愈合時間以拔管后切口愈合時間表示。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

PDT組與OT組一般情況比較。見表1。

表1 PDT組和OT組一般情況比較

討 論

1.急危重癥患者呼吸通路原則

急診科與重癥醫(yī)學科常面對院內外的急危重癥患者，對循環(huán)呼吸的判斷及處理有很高要求。呼吸通路的階梯化管理[1,6]中對不同的呼吸道急重癥有以下基本原則:(1)在心肺復蘇搶救需要立即建立人工氣道時，氣管插管是緊急建立的首選。 (2)嚴重的創(chuàng)傷性休克復蘇中，如果合并呼吸功能不全，根據(jù)休克的時效性應在30 min內建立人工氣道。(3)對嚴重顱腦外傷、腦出血合并昏迷，多發(fā)傷或伴有連枷胸情況時，應在在急診手術前1 h內建立人工氣道。(4)危重患者轉運前，如患者伴有呼吸功能不全進行性加重時，應在轉運前1 h內建立人工氣道。(5)病情相對穩(wěn)定，但需長期人工氣道管理患者，應在4～8 h內開通氣道。

2.緊急情況下的人工氣道開通時效性

人體在窒息后4～6 min可致心跳停止，在完全缺血缺氧4～6 min會出現(xiàn)不可逆的大腦損害，是最緊急的氣道開通時效性要求。特別在緊急現(xiàn)場搶救或急診科搶救或各科術前準備過程中使用。(1)“白金10 min開通時效”：必須采用氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、經皮穿刺擴張等在1～2 min名內建立臨床或可靠氣道?；颊咄粑α空?，但氣道梗阻。其關鍵點是梗阻點以下有“漏口”即可以延長或避免窒息導致的心跳停止。(2)“控制休克30 min”：在創(chuàng)傷救治中，休克的控制時效是30 min。當休克還伴有原發(fā)胸部創(chuàng)傷或繼續(xù)呼吸功能不全時，如果選擇氣道開放的時效。控制休克30 min是我們可以選擇的，即在休克控制后或過程中，在30 min內完成氣道開放,是較為理想的時效要求。(3)“術前準備1 h”：黃金1 h往往被我們解讀為術前準備1 h。危重癥搶救過程中，合并呼吸功能不全者往往需要可靠氣道進入轉運或手術。在多發(fā)傷、嚴重創(chuàng)傷、呼吸道燒傷、重癥呼吸衰竭患者，在進入手術前，建立可靠氣道往往要以在術前準備1 h內完成。

3.兩種手術方法的比較

OT術需要術前準備、雙人操作、完成手術多數(shù)需要30～90 min，適合上述第5類患者。如果在多發(fā)傷術前搶救時，OT需要更多的醫(yī)護人員[7]，對實施氣管切開手術有一定的設備和場地要求，可能影響其他救治環(huán)節(jié)，更不適合心肺復蘇。PDT可單人操作，不僅安全可靠,而且較常規(guī)氣管切開術更具有創(chuàng)傷小、操作時間短、術中出血少、術后滲血少、切口愈合快等優(yōu)點[2-4,8-12]，可適用于心肺復蘇意外的搶救，也是氣管插管失敗時的備用方案。

快速建立人工氣道并及時解除窒息和低氧狀態(tài)是重要的急救措施之一，其效率和效果直接關系著患者搶救成功與否，具有急救時效性特點。早期開通氣道是鏈式復蘇中的重要環(huán)節(jié)。1985年Ciaglia首次將經皮穿刺氣管切開術應用于臨床[13], 目前已在國內急診科、重癥醫(yī)學科普及應用，其中以經皮導絲擴張鉗技術最為常用[14]。但此法在臨床應用也有其局限性[15]:兒童、頸部解剖標志不明確、明顯甲狀腺腫大、操作部位感染及腫瘤等均為禁忌證。對頸內動靜脈畸形的患者,如血管走行于氣管之前,該方法不及常規(guī)切開直視下安全，可在穿刺前使用超聲進行篩查判斷，還可在局部麻醉時,使用小針試穿氣管時加以鑒別。

綜上所述，PDT為臨床提供了一種相對操作簡便、微創(chuàng)安全、操作者可控制全過程、能迅速有效建立人工氣道的氣管切開方法。PDT在急重癥患者緊急開通氣道的時效性和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)的OT。

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