韓旭東 黃曉英 張素燕 孫維維

隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的不斷提高和推廣應(yīng)用，患者得到及時(shí)的救治，恢復(fù)自主循環(huán)功能的患者顯著增多。但由于嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，或原發(fā)疾病難以治療，生存出院患者的比例達(dá)5%～40%之間[1-2]。我院近幾年通過(guò)加強(qiáng)自主循環(huán)后器官支持和亞低溫的使用，成功搶救了不少心跳呼吸停止時(shí)間較長(zhǎng)的患者，為研究影響自主循環(huán)恢復(fù)后患者預(yù)后的影響因素，我們對(duì)3年內(nèi)所收治的69例心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)的病例進(jìn)行分析，探討影響患者預(yù)后的因素，以指導(dǎo)今后的臨床工作，進(jìn)一步提高搶救的成功率。報(bào)告如下。

表1 69例自主循環(huán)恢復(fù)患者病例特征生存組與死亡組比較

資料與方法

一、一般資料

共收集南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科從2010年7月至2014年6月收治的因心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者共86例，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于疾病終末期引起的心搏驟停，如終末期肝硬化。(2)住院時(shí)間不滿24 h的。(3)資料不全的17例。其余69例，男性45例，女性24例；年齡22～91歲。從外院轉(zhuǎn)入或在院外發(fā)生心跳呼吸驟停23例，院內(nèi)發(fā)生46例，病因包括窒息、急性冠脈綜合征、惡性心律失常、高鉀血癥、中毒和急性肺栓塞等。見(jiàn)表1。

二、方法與分組

1.所有患者在入住重癥醫(yī)學(xué)科后均給予動(dòng)靜脈留置，監(jiān)測(cè)CVP和有創(chuàng)血壓，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，并實(shí)施亞低溫治療48 h。對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)寒顫的患者，給予氯丙嗪和異丙嗪合劑泵入，出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者給予異丙酚靜注以鎮(zhèn)靜，72 h 內(nèi)不予催醒藥物，適當(dāng)給予脫水劑。

2.按照出院時(shí)情況將患者分為死亡組和生存組。生存組再按照出院時(shí)格拉斯哥-匹茲堡腦功能(Cerebral Performance Category Score,CPC)表現(xiàn)評(píng)分分為兩類(lèi)，1～2分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好組，3～4分為神經(jīng)功能恢復(fù)不良組。達(dá)CPC 1分患者14例，CPC 2分3例，神經(jīng)功能恢復(fù)良好患者共17例，CPC 3分患者2例，CPC 4分16例，神經(jīng)功能恢復(fù)不良患者共18例。

三、觀察指標(biāo)

收集患者完整臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括心臟停搏時(shí)間，復(fù)蘇時(shí)間(心臟按壓至恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間)，合計(jì)使用腎上腺素用量等，并收集患者入院當(dāng)天的APACHE Ⅱ評(píng)分，GCS評(píng)分，PaO2，PaCO2，pH值，BE，血乳酸等，以及入院時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP0)和入院后24 h內(nèi)最低值平均動(dòng)脈壓(MAPlow)和最大血管活性藥物情況，血管活性藥物統(tǒng)一折算為去甲腎上腺素用量(去甲腎上腺素計(jì)量μg/min+多巴胺μg/kg/min/2+垂體后葉素μ/h)，并根據(jù)24 h 后的乳酸計(jì)算乳酸清除率DLC[(入院時(shí)乳酸-24 h 乳酸)/入院時(shí)乳酸×100%]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、死亡組與生存組比較

生存組和死亡組在年齡，心跳停搏時(shí)間，腎上腺素使用劑量，入院所查動(dòng)脈血?dú)馇闆r、血乳酸和APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)顯著差異，生存組GCS評(píng)分和MAP0、MAPlow均顯著高于死亡組，復(fù)蘇所用時(shí)間，最大去甲腎上腺用量明顯低于死亡組。見(jiàn)表2。

表2 生存組和死亡組GCS評(píng)分,MAP等指標(biāo)比較

二、按照腦功能表現(xiàn)評(píng)分

神經(jīng)功能恢復(fù)良好組和神經(jīng)功能恢復(fù)不良組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能恢復(fù)良好組GCS評(píng)分、血糖、MAP顯著高于預(yù)后不良組，復(fù)蘇中所用腎上腺素用量和去甲腎上腺劑量均低于預(yù)后不良組。見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)功能恢復(fù)良好組與不良組各指標(biāo)比較

三、兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)

GCS評(píng)分、復(fù)蘇中腎上腺素用量、去甲腎上腺劑量、MAP0和MAPlow水平、乳酸清除率、血糖水平，以受試者工作曲線進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)良好的預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示MAP0和MAPlow、GCS以及乳酸清除率的ROC曲線下面積分別為0.739、0.794、0.802和0.771，均超過(guò)0.70(圖1)。血糖ROC曲線下面積均低于0.70，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)意義不大。見(jiàn)表4。

圖1 MAP0和MAPlow、GCS、DLC等預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

檢驗(yàn)曲線變量曲線面積標(biāo)準(zhǔn)誤a漸進(jìn)Sigb漸近95%置信區(qū)間下限上限GCS0.8020.0630.0000.6780.926DLC0.7710.0620.0010.6490.892APACHEⅡ0.4180.0790.3100.2640.573Glu0.6480.0810.0670.4890.806MAPlow0.7940.0530.0000.6890.898MAP00.7390.0650.0030.6110.867

討 論

心肺復(fù)蘇后由于全身性缺血再灌注，血管調(diào)節(jié)功能受損，血管張力失常，心肌頓抑，導(dǎo)致心肺復(fù)蘇后綜合癥[3]，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓下降，加上原發(fā)疾病的存在，往往使得低血壓持續(xù)且頑固，血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)不僅反應(yīng)了患者病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)持續(xù)的低血壓會(huì)加重神經(jīng)損傷，和重要器官的組織灌注，對(duì)心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后具有重要影響[4]。

為保證重要器官尤其是中樞神經(jīng)的組織灌注，防止心臟事件的再次發(fā)生，維持心肺復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定至關(guān)重要。本組研究中我們發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血壓水平和入院24 h 內(nèi)最低血壓在生存組和死亡組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，入院時(shí)血壓水平較低，提示患者病情更為危重，心肺復(fù)蘇后腦血管自主調(diào)節(jié)功能的喪失，或腦血流-血壓曲線的右移使得中樞神經(jīng)組織灌注對(duì)血壓的依賴尤為突出[5]。亞低溫治療中由于可減慢心率，抑制心肺復(fù)蘇后的炎癥反應(yīng)，顯著改善神經(jīng)性預(yù)后，已成為腦復(fù)蘇的重要措施，但在實(shí)施亞低溫治療中，由于亞低溫本身可降低心肌收縮力，加重低血壓[6]，因此亞低溫在保護(hù)中樞神經(jīng)的同時(shí)，可能因動(dòng)脈血壓下降明顯，加重血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定[7]。本研究結(jié)果顯示神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好組和不良組比較，除入院時(shí)血壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，最低血壓水平也有顯著差異，而最低血壓多發(fā)生于實(shí)施亞低溫治療期間，更能反應(yīng)心肺復(fù)蘇后中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織灌注情況。Bro-Jeppesen等[8]根據(jù)亞低溫治療中血流動(dòng)力學(xué)的變化將患者分為兩組，一組是血流動(dòng)力學(xué)變化明顯，需要加用較大劑量去甲腎上腺素的患者，另一組為血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定組，發(fā)現(xiàn)血壓受亞低溫治療影響較大的患者，病死率和神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率更高。

入院時(shí)血壓水平實(shí)際反映了患者病情嚴(yán)重度和中樞神經(jīng)組織灌注情況，Trzeciak等[9]發(fā)現(xiàn)心臟事件后低血壓與預(yù)后密切相關(guān)。在腦復(fù)蘇沒(méi)有取得突破性進(jìn)展之前，復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)的維護(hù)具有重要意義。Bray等[10]發(fā)現(xiàn)入院時(shí)收縮壓為120～129 mmHg之間，患者生存率最高，復(fù)蘇后應(yīng)將血壓維持在何種水平才能減少神經(jīng)學(xué)損傷，筆者認(rèn)為與膿毒癥救治一樣，應(yīng)著眼于將MAP維持在保證中樞神經(jīng)的組織灌注水平，當(dāng)然與拯救膿毒癥所提出的MAP超過(guò)65 mmHg以上不同的是，這類(lèi)患者由于已有一定程度的中樞神經(jīng)損傷，且腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失，有必要提高血壓水平。Beylin等[11]的研究也顯示，在一定范圍內(nèi)平均動(dòng)脈壓越高，生存率和神經(jīng)功能良好率更高，但目標(biāo)血壓水平尚未獲得廣泛認(rèn)同，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和澳大利亞復(fù)蘇指南分別建議將收縮壓維持在90 mmHg和100 mmHg以上，歐洲指南建議將血壓維持在能保持足夠尿量和正常乳酸水平。

本組資料中死亡組與生存組相比，入院時(shí)GCS評(píng)分、復(fù)蘇時(shí)間、去甲腎上腺素用量、MAP0，MAPlow以及乳酸清除率存在顯著差異，復(fù)蘇時(shí)間越長(zhǎng)，患者缺血缺氧時(shí)間就越長(zhǎng)，腦部以及其他重要器官受損傷程度較重，從而表現(xiàn)為GCS評(píng)分較低，血壓低且需要更大劑量的血管活性物質(zhì)，微循環(huán)障礙導(dǎo)致復(fù)蘇后乳酸清除率下降；通過(guò)神經(jīng)功能恢復(fù)情況將患者分組發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能恢復(fù)不良或死亡組與良好組相比，入院時(shí)除了GCS評(píng)分、去甲腎上腺素用量、MAP0，MAPlow，乳酸清除率均存在差異以外，腎上腺素用量存在明顯差異，神經(jīng)恢復(fù)不良或死亡組腎上腺素用量更大，也提示這類(lèi)患者病情嚴(yán)重，復(fù)蘇難度大。

值得關(guān)注的是，本組資料中生存組的血糖和乳酸水平顯著升高甚至高于死亡組，乳酸作為反映組織灌注的重要指標(biāo)，乳酸水平增加多提示預(yù)后不良。但在心跳呼吸驟停中，血糖和乳酸的升高可能是機(jī)體的一種適應(yīng)性反應(yīng)。短期高濃度的乳酸可作為心臟和腦的重要能量底物，或許有利于減輕重要臟器因能量缺乏所導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷，而乳酸清除率的增加反應(yīng)了恢復(fù)循環(huán)后，組織灌注情況，清除率越高，說(shuō)明組織供氧更充分，但是否應(yīng)該像針對(duì)膿毒癥治療一樣，追求較高的乳酸清除率，值得探討。Bouzat等[12]的研究認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷患者，乳酸是優(yōu)于葡萄糖的能量底物，對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷應(yīng)優(yōu)先使用乳酸鈉作為復(fù)蘇液體，抑制乳酸生成或加速乳酸清除反而加速患者死亡。

正如適度的炎癥反應(yīng)有利于機(jī)體抵御病原體的侵襲，而過(guò)度的炎癥反應(yīng)卻成為重要器官功能損傷的重要推手一樣，心肺復(fù)蘇后，短期內(nèi)急劇增加的乳酸和血糖有利于機(jī)體維護(hù)重要器官功能是有利的，但持續(xù)的高乳酸和乳酸清除率的下降反映了機(jī)體組織的低灌注，或許與炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放一樣，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要原因。

1 Peberdy MA， Kaye W，Ornato JP，et al.Cardio-pulmonary resuscitation of adults in the hospi-tal: A report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resus-citation[J]. Resuscitation，2003，58(3)：297-308.

2 Stiell IG，Wells GA，F(xiàn)ield B，et al.Ontario Prehospital Advanced Life Support Study Group: Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med，2004，351(7)：647-656.

3 Nolan JP，Neumar RW，Adrie C，et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology， pathophysiology，treatment，and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation；the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee；the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia；the Council on Cardiopulmonary，Perioperative，and Critical Care；the Council on Clinical Cardiology；the Council on Stroke[J]. Resuscitation，2008，79(3)：350-379.

4 Lemiale V,Dumas F, Mongardon N,et al.Intensive care unit mortality after cardiac arrest: The relative contribution of shock and brain injury in a large cohort[J]. Intensive Care Med，2013，39(11)：1972-1980.

5 Sundgreen C，Larsen FS，Herzog TM，et al. Autoregulation of cerebral blood flow in patients resuscitated from cardiac arrest[J]. Stroke，2001，32(1)：128-132.

6 Bergman R，Braber A，Adriaanse MA，et al.Haemodynamic consequences of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest[J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27(4)：383-387.

7 Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Horsted TI, et al. The impact of therapeutic hypothermia on neurological function and quality of life after cardiac arrest[J]. Resuscitation，2009，80(2)：171-176.

8 Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J,soholm H, et al. Hemodynamics and vasopressor support in therapeutic hypothermia after cardiac arrest: Prognostic implications[J]. Resuscitation，2014，85(5)： 664-670.

9 Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, et al. Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest[J]. Crit Care Med， 2009，37(11)：2895-2903.

10 Bray JE, Bernard S, Cantwell K, et al. The association between systolic blood pressure on arrival at hospital and outcome in adults surviving from out-of-hospital cardiac arrests of presumed cardiac aetiology[J]. Resuscitation，2014，85(4)：509-515.

11 Beylin ME，Perman SM，Abella BS, et al.Higher mean arterial pressure with or without vasoactive agents is associated with increased survival and better neurological outcomes in comatose survivors of cardiac arrest[J].Intensive Care Med，2013，39(11)：1981-1988.

12 Bouzat P，Sala N，Suys T，et al. Cerebral metabolic effects of exogenous lactate supplementation on the injured human brain[J].Intensive Care Med，2014，40(3)：412-421.