郭建，支云清，何麗華，呂莉，強素鳳，吳文娟

［1.上海市東方醫(yī)院(南院)檢驗科，上海200123;2.上海市東方醫(yī)院(南院)婦產(chǎn)科，上海200123］

口普雷沃菌引起的術后血流感染一例報道

郭建1，支云清2，何麗華1，呂莉1，強素鳳2，吳文娟1

［1.上海市東方醫(yī)院(南院)檢驗科，上海200123;2.上海市東方醫(yī)院(南院)婦產(chǎn)科，上海200123］

目的報道一例由口普雷沃菌引起的女性患者生殖道膿腫術后血流感染病例。方法無菌方法采集血樣本，使用VersaTREK240-10全自動微生物培養(yǎng)檢測系統(tǒng)進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)報陽后進行涂片鏡檢、轉種培養(yǎng)，分離致病菌，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細菌分析儀進行鑒定，同時用16S rRNA測序鑒定致病菌。結果培養(yǎng)至48和72 h，血培養(yǎng)儀分別報告左側、右側厭氧血培養(yǎng)陽性。VITEK 2 Compact全自動細菌分析儀和16S rRNA測序鑒定結果均為口普雷沃菌，鑒定率分別為96%和99%。結論從上海市東方醫(yī)院收治的一例女性患者術后血樣本中分離出一株口普雷沃菌。

普雷沃菌;普雷沃菌屬;血流感染

普雷沃菌屬(Prevotella)是從擬桿菌屬(Bacteroides)中分出來的部分菌種組成的一個新菌屬，分為產(chǎn)色素和不產(chǎn)色素兩大類，其模式菌株為產(chǎn)黑色素普雷沃菌(Prevotella melaninogenica)［1］。該菌屬主要寄居在正常人體的口腔、女性生殖道等部位，是這些部位正常菌群的重要組成部分。作為臨床上較常見的條件致病菌，可引起多部位的內(nèi)源性感染［2-3］，尤其以口腔感染和女性生殖道感染較為多見?？谄绽孜志?Prevotella oralis)是一種不產(chǎn)色素的專性厭氧菌，常引起膿腫、傷口和軟組織等部位感染［4-5］。

近年來，隨著診斷技術的不斷進步，厭氧菌能夠及時被分離和鑒定，使得厭氧菌感染的報道日益增多，但口普雷沃菌感染的相關報道卻較少見，尤其是血流感染。2014年5月我們從上海市東方醫(yī)院南院收治的“右側陰道壁腫物”患者術后感染的血液樣本中分離了一株口普雷沃菌。

材料和方法

一、病例資料

患者女，50歲，已婚育，無特殊病史。2013年底發(fā)現(xiàn)右側陰道壁有一長條狀腫物，無壓痛，隨訪未治療。2014年5月，患者自覺腫物增大，無破潰、無分泌物流出、無腹痛、無發(fā)熱等。婦科檢查顯示，右側陰道壁近陰道口處觸及直徑約5 cm包塊，波動感，無紅腫、無壓痛。超聲檢查顯示，子宮后位，62 mm×49 mm×56 mm，內(nèi)膜厚9 mm，子宮前后壁肌層均見低回聲。為求進一步診治以“右側陰道壁腫物”于2014年5月12日收入上海市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科，行陰道壁腫物切除術。術前以頭孢替安1.0 g/d 2次靜推預防感染。術中探查發(fā)現(xiàn)右側陰道壁近陰道口處可觸及一5 cm× 4 cm×4 cm囊性包塊，邊界清楚，表面光滑、質軟、活動度可，遂行右側陰道壁腫瘤剝除術。術中所見腫物為囊狀，囊壁光滑、完整，囊液黏稠。手術順利，術中出血約10 m L，未進行輸血。陰道壁腫物切片病理結果顯示，陰道壁表皮樣囊腫。術后，繼續(xù)以頭孢替安1.5 g/d 2次靜滴預防感染。

術后第3天患者體溫升高至39.0℃，心率85次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。患者自述會陰腫痛，伴寒戰(zhàn)。查體發(fā)現(xiàn)手術切口表面紅腫，皮溫偏高，直徑約4 cm。血常規(guī)檢查顯示，白細胞3.4× 109/L、中性粒細胞百分比85.1%，快速C反應蛋白63.0 mg/L。結合相關檢查診斷為術后感染。

二、方法

1.血培養(yǎng)及細菌鑒定患者術后第3天高熱39.0℃。左右側肘正中靜脈無菌采集靜脈血各20 mL，分別注入需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶(美國賽默飛世爾科技公司)各2瓶，置VersaTREK240-10全自動微生物培養(yǎng)檢測系統(tǒng)(美國賽默飛世爾科技公司)。培養(yǎng)約48～72 h，儀器分別報告左側、右側厭氧血培養(yǎng)陽性。在生物安全柜內(nèi)，取血培養(yǎng)液轉種于羊血平板、巧克力平板和麥康凱平板，放置于厭氧袋內(nèi)于35℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，并在含有5%CO2的35℃恒溫培養(yǎng)箱做耐氧試驗。同時取血培養(yǎng)液做革蘭染色涂片。

將轉種后純培養(yǎng)細菌調整至2.7～3.3麥氏單位菌液，使用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細菌分析儀及其配套的厭氧菌及棒狀桿菌鑒定卡(ANC)進行鑒定。使用頭孢硝噻吩紙片檢測該菌是否產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。

2.16S rRNA測序煮沸法制備細菌的基因組DNA，使用16S rRNA測序通用引物16S-F(5＇-AGGAGGTGATCCAACCGCA-3＇)和16S-R(5＇-AACTGGAGGAAGGTGGGGAT-3＇)，經(jīng)過聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)擴增得到1 392 bp的擴增產(chǎn)物，送上海生工生物工程有限公司進行測序后比對分析。

三、診治過程

患者術后會陰傷口逐漸紅腫，擠壓后見多量膿性分泌物流出，同時出現(xiàn)39.0℃高熱、寒戰(zhàn)，以頭孢替安聯(lián)合甲硝唑進行經(jīng)驗性抗感染治療。因會陰傷口較深，予以擴創(chuàng)、甲硝唑及碘伏沖洗，用凡士林紗條引流，高錳酸鉀坐浴?；颊呖垢腥局委熀蟮?天查體顯示，神清，體溫37℃，心率75次/min;外陰傷口表面依然紅腫，少許滲出。血培養(yǎng)48 h報危急值:左側厭氧、右側厭氧血培養(yǎng)陽性，直接涂片革蘭染色查見陰性桿菌，血培養(yǎng)一級報告至臨床醫(yī)生，繼續(xù)以頭孢替安聯(lián)合甲硝唑進行抗感染治療。經(jīng)過抗感染治療，患者體溫逐漸恢復正常，抗感染治療第5天停止抗感染治療，繼續(xù)會陰傷口換藥。5月27日患者病情較前明顯好轉，予出院。囑門診會陰傷口換藥，不適隨診。

結果

一、實驗室檢查

白細胞3.4×109/L，中性粒細胞百分比85.1%，C反應蛋白63.0 mg/L，血紅蛋白126 g/L，血小板計數(shù)177×109/L;梅毒螺旋體特異性抗體陰性;人類免疫缺陷病毒陰性;乳酸脫氫酶235 U/L;人附睪蛋白測定42.49 pmol/L;糖化血紅蛋白5.7%。

二、細菌培養(yǎng)與鑒定

報陽的血培養(yǎng)液做革蘭染色涂片，顯微鏡下查見革蘭陰性桿菌，兩端圓、中間似有空泡，呈多形性。轉種平板培養(yǎng)24 h后，厭氧培養(yǎng)血平板上生長菌落為圓形凸起、不透明、灰白色、略干燥，有輕微狹窄的β溶血環(huán)，菌落直徑約0.5～3.0 mm，需氧培養(yǎng)不生長，為專性厭氧菌。觸酶試驗陰性、吲哚陰性、β-內(nèi)酰胺酶檢測試驗陽性。血培養(yǎng)至第5天，左側、右側需氧血培養(yǎng)分別報告陰性結果。厭氧血培養(yǎng)液直接涂片和轉種后純培養(yǎng)菌落的涂片革蘭染色均為革蘭陰性桿菌，菌體略彎曲，呈多形性，見圖1。

圖1 革蘭染色鏡檢口普雷沃菌形態(tài)(×1 000)

鑒定的生化反應如下:丙氨酸-苯丙氨酸-脯氨酸芳胺酶(0.038 mg)、β-半乳糖吡喃糖苷酶(0.006 mg)、α-阿拉伯糖苷酶(0.032 4 mg)、七葉苷水解酶(0.022 5 mg)、α-L-巖藻糖苷酶(0.034 2 mg)、磷酸酶(0.05 mg)均為陽性;D-半乳糖(0.3 mg)、亮氨酸芳胺酶(0.023 mg)、ELLMAN(0.03 mg)、苯丙氨酸芳胺酶(0.026 mg)、L-脯氨酸芳胺酶(0.023 mg)、L-吡咯烷酮芳胺酶(0.018 mg)、D-纖維二糖(0.3 mg)、酪氨酸芳胺酶(0.027 9 mg)、D-葡萄糖(0.3 mg)、D-甘露糖(0.3 mg)、D-麥芽糖(0.3 mg)、蔗糖(0.3 mg)、熊果甙(0.187 5 mg)、N-乙酰-D-氨基葡萄糖(0.3 mg)、5-溴-4-氯-3-吲哚-β-D-葡萄糖苷(0.006 mg)、尿素酶(0.15 mg)、5-溴-4-氯-3-吲哚-β-D-葡萄糖苷酸(0.006 mg)、5-溴-4-氯-3-吲哚-α-D-半乳糖苷(0.006 mg)、β-甘露糖苷酶(0.036 mg)、精氨酸(0.15 mg)、丙酮酸鹽(0.15 mg)、麥芽三糖(0.3 mg)、β-D-巖藻糖苷酶(0.034 2 mg)、5-溴-4-氯-3-吲哚-β-N-乙酰-葡萄糖胺(0.006 mg)、5-溴-4-氯-3-吲哚-α-D-甘露糖苷(0.006 mg)、L-阿拉伯糖(0.3 mg)、d-核糖2(0.3 mg)、苯基磷酸鹽(0.024 mg)、α-L-阿拉伯糖苷(0.015 mg)、D-木糖(0.3 mg)均為陰性。生物編碼為:0040003024100，鑒定值百分率為96%，鑒定信息置信水平為極好。左側、右側厭氧血培養(yǎng)結果報告均為口普雷沃菌。

三、16S rRNA測序

測序后得到的序列在GenBank網(wǎng)站進行BLAST比對，比對結果為口普雷沃菌［GenBank accession no.gb|GU561353.1|，99%(1 385/ 1 392)］。

四、頭孢硝噻吩紙片檢測

頭孢硝噻吩紙片試驗結果為陽性，提示該菌對β-內(nèi)酰胺類藥物有一定的耐藥性［6-7］。普雷沃菌屬細菌多數(shù)對氨基青霉素、頭孢菌素、卡那霉素和萬古霉素耐藥，而對甲硝唑、氯霉素、青霉素、利福平和新霉素敏感。

討論

厭氧菌是正常人體內(nèi)主要的正常菌群，定植于上呼吸道、口腔、腸道和女性生殖道，其中擬桿菌屬、普雷沃菌屬在口腔、腸道、泌尿道、女性生殖道最多。惡性腫瘤、白血病、糖尿病、長期使用免疫抑制劑、手術創(chuàng)傷、組織破壞均易誘發(fā)厭氧菌感染。厭氧菌感染所導致的血流感染高達10%～15%，新生兒厭氧菌血流感染的發(fā)病率較為常見。BROOK［6］對兒童普雷沃菌感染的研究發(fā)現(xiàn)，有12%的感染源于口普雷沃菌，其中97%為混合感染，38%的普雷沃菌屬細菌的β-內(nèi)酰胺酶試驗陽性，提示該菌屬對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥［7］。

女性生殖道的厭氧菌感染多為內(nèi)源性感染，常見的致病菌包括消化鏈球菌、普雷沃菌屬等。婦科術后傷口感染是罕見的并發(fā)癥，患者血流感染極其嚴重，多為混合感染。由女性生殖道侵入血液的內(nèi)源性感染更為少見。我們從上海市東方醫(yī)院南院收治的“右側陰道壁腫物”患者術后感染的血液樣本中成功分離到一株口普雷沃菌。抗菌藥物的選擇應該根據(jù)細菌培養(yǎng)鑒定結果以及規(guī)范的藥物敏感性試測結果進行選擇性用藥。但是厭氧菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗需一定條件和時間，臨床醫(yī)生經(jīng)驗性用藥較為常見。

常用的抗厭氧菌藥物主要包括甲硝唑、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素等。甲硝唑為殺菌劑，對擬桿菌和大多數(shù)厭氧球菌具有極強的抗菌活性。在臨床應用中，甲硝唑對腹腔內(nèi)感染和女性盆腔感染等厭氧菌感染常有良好療效。BOYANOVA等［8］對192株普雷沃菌的耐藥性研究發(fā)現(xiàn)，常見的致病菌主要是中間普雷沃菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌和口普雷沃菌，其中青霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率分別為43.2%、10.9%和29.1%，對青霉素耐藥菌株的β-內(nèi)酰胺酶試驗均為陽性，青霉素的耐藥率有不斷增長的趨勢。莫西沙星也常用于經(jīng)驗性治療革蘭陰性厭氧菌，但近年歐洲統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明其治療耐藥性也在不斷增加。有學者對141株普雷沃菌進行藥物敏感性試驗，結果表明49%的菌株對莫西沙星非敏感，其中有90%口普雷沃菌為非敏感［9］。JAMAL等［10］對2 557株厭氧菌做了耐藥性研究，發(fā)現(xiàn)口普雷沃菌占分離的普雷沃菌屬菌株的8.5%，哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南和甲硝唑的耐藥率均低于5%。婦產(chǎn)科厭氧菌感染應首選青霉素類，其次為甲硝唑、克林霉素，與氨基糖苷類聯(lián)合用藥效果更佳。對β-內(nèi)酰胺酶的快速檢測對臨床及時更正、合理用藥至關重要，可作為藥物敏感性試驗結果報告之前的重要提示。本研究經(jīng)驗性治療選擇了甲硝唑并予以頭孢替安聯(lián)合用藥，治療效果較好。

目前，常規(guī)的實驗室診斷具有很多的局限性，尤其對厭氧菌的分離鑒定以及藥物敏感性試驗的規(guī)范性。相信隨著臨床微生物診斷技術的不斷進步，基于分子技術或質譜分析的厭氧菌診斷方法將為臨床診治帶來更大的幫助。

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A case of bloodstream infection caused by Prevotella oralis through operation

GUO Jian1，ZHI Yunqing2，HE Lihua1，Lü Li1，QIANG Sufeng2，WU Wenjuan1.［1.Department of Clinical Laboratory，East Hospital(South)，Shanghai 200123，China;2.Department of Obstetrics and Gynecology，East Hospital(South)，Shanghai 200123，China］

ObjectiveTo report a bloodstream infection case of a female patient after genital tract abscess operation byPrevotella oralis.MethodsBlood samples were collected by aseptic method，and were detected by VersaTREK240-10 automatic microbial detection system.The positive culture blood samples were smeared，inoculated of plates for pure isolates of pathogenic bacteria，identified by VITEK 2 Compact，and confirmed by 16S rRNA sequencing.ResultsTwo bottles of left side and right side of anaerobic blood culture were positive after 48 and 72 h，respectively.The results of VITEK 2 Compact and 16S rRNA sequencing results were bothPrevotella oralis，and the identification rates were 96%and 99%，respectively.ConclusionsA isolate ofPrevotella oralisis identified from a female patient with bloodstream infection in East Hospital.

Prevotella oralis;Prevotella;Bloodstream infection

1673-8640(2015)09-0958-04

R446.5

A

10.3969/j.issn.1673-8640.2015.09.021

2014-12-22)

(本文編輯:姜敏)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點?？平ㄔO項目(PWZz2013-03);上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學科帶頭人計劃(PWRd2012-09)

郭建，男，1983年生，碩士，技師，主要從事病原微生物的診斷及致病機制研究。

吳文娟，聯(lián)系電話:021-38804518-21169。