馬穎慧，管紅杰，丁宏旭

(1首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院;2北京大學人民醫(yī)院;3首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京100069)

·論著·

血液透析用水處理設備預處理部分的改良

馬穎慧1，管紅杰2，丁宏旭3

(1首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院;2北京大學人民醫(yī)院;3首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京100069)

本文通過分析透析用水處理設備的現(xiàn)狀、各個預處理組件的功能及“跳過”該組件可能的影響，結(jié)合血液透析臨床工作的需要，將水處理設備的預處理設備進行重新設計改造。改良后的預處理部分可在確保患者治療安全的前提下，保證任一組件發(fā)生故障時均可正常供應透析用水，提高血液透析用水處理設備整體的穩(wěn)定性。

血液透析;水處理;預處理;改良

血液透析中透析用水的質(zhì)量直接或間接地影響患者的治療效果，不合格的透析用水輕則導致透析并發(fā)癥，重者引發(fā)透析事故［1］。水處理設備是去除水中有害物質(zhì)而組成的系統(tǒng)，每個部分之間相互聯(lián)系并且相互提供保護［2］。因此大多有條件的醫(yī)院的血液凈化中心都備有2套水處理設備，以備不時之需。然而水處理設備的重量大，兩套設備對房屋的承重有著較高的要求;水處理設備的體積也不小，加之備用設備使用率極低，對日益緊張的醫(yī)院空間資源可謂一定程度上的浪費。

1 透析用水處理設備現(xiàn)狀

過去，我國對血液透析用水只規(guī)范了最終產(chǎn)水的質(zhì)量［3，4］，而對透析用水處理設備的處理工藝未做任何要求。生產(chǎn)廠家將GB T19249《反滲透水處理設備》、GB 9706．1《醫(yī)用電氣設備第1部分:安全通用要求》、YY0572《血液透析和相關治療用水》等相關通用標準進行組合，制定自己的企業(yè)標準，并按照企業(yè)標準進行檢測，順利拿到相關注冊證件［5］。因此導致我國目前透析用水處理設備樣式繁多［6-8］的狀況。圖1、圖2分別是北京市兩家血液凈化中心于2008年和2009年安裝的兩套不同品牌的水處理設備。雖然兩套設備都能達到透析用水YY0572《透析液和相關治療用水》的要求，但其預處理部分各個組件的配制和排列均有所不同。

圖1 A醫(yī)院改造前用水處理設備預處理結(jié)構(gòu)圖(2008年裝機，雙級RO)

圖2 B醫(yī)院在用水處理設備預處理結(jié)構(gòu)圖(2009年裝機，雙級RO)

從圖不難看出，此兩套設備無論預處理部分哪一個罐體發(fā)生故障，都必須切斷供水才能進行修理。若故障發(fā)生在透析治療過程中，短時間內(nèi)又不能修復，則只能停止供水，停止治療。

2 預處理各組件功能分析

表1 列明了預處理各組件濾除的物質(zhì)以及未經(jīng)此步驟可能的危害。若不經(jīng)過錳砂罐，下游水中鐵含量高可能會使樹脂中毒，但短暫的樹脂損害可以換來患者治療的正常進行，也未嘗不可。而且錳砂罐也并非反滲透預處理部分的必需組件，即使跳過對最終透析用水的質(zhì)量并無太大影響。若不經(jīng)過樹脂罐進行離子交換，進到反滲機的水就會含有大量鈣鎂離子，容易在反滲透膜表面沉積。但正常運轉(zhuǎn)中的反滲透設備膜表面液體不停流動，鈣鎂實則難以沉積，短時內(nèi)不會對反滲膜造成嚴重損傷。同時以反滲透膜對鈣鎂的排斥率，可以保證透析用水符合標準。然而，若未經(jīng)過活性炭罐的處理，后續(xù)的步驟中也不可能將殘余氯去除，而殘余氯會對患者直接造成溶血的危害，因此此項絕不可以跳過!

表1 預處理各組件的功能及未經(jīng)此組件的危害

3 預處理部分改造實踐

“旁路”是血液透析機中的必要結(jié)構(gòu)，可以不經(jīng)過透析器將透析液直接排入下游。水處理設備預處理部分中是否可以通過增加旁路而提升設備整體的穩(wěn)定性，保證設備在血液透析治療過程中不會因為預處理設備故障而停止供水?

根據(jù)上述分析，通過在管路連接中增加旁路和手閥，在需要時進行切換，可以保證透析用水的正常供應。各組件順序依次為:粗過濾器—錳砂罐—活性炭罐1—活性炭罐2—樹脂罐1、2—保安過濾器;活性炭罐為串聯(lián)，兩罐同時使用;樹脂罐則由一個“一拖二”流量型控制頭連接控制兩個罐體，一用一備，自動切換，如圖3所示。在設備正常運轉(zhuǎn)過程中，V1、V2、V3、V4、V6、V7、V9、V10、V12、V13、V15(共11個)開啟;V5、V8、V11、V14(共4個)關閉。

若遇錳砂罐、樹脂罐故障，都可以使用旁路跳過?；钚蕴抗抟蚪^對不能跳過，故使用兩只活性炭罐(每只罐體均可保證整個系統(tǒng)殘余氯的去除要求)，保證在某一罐體故障時水處理設備整體的正常運行，相關閥門切換情況見表2。正常使用時兩罐串聯(lián)，亦滿足美國醫(yī)療儀器促進協(xié)會(AAMI)的推薦要求。

4 討論

血液透析用水水處理設備中任何一個組件都有其確切的功能，都必須保證患者治療過程中的安全。因此在使用旁路閥跳過預處理某一項時，必須注意包括但不限于如下幾點:①跳過預處理組件應保證在沒有破膜和膜組件中沒有其他損壞的前提下進行;②所有旁路的使用均是臨時、應急的措施，須抓緊時間排除故障，切不可長期“帶病工作”!③跳過石英砂罐后，保安過濾器承載負荷增加，須觀察保安過濾器壓力變化，如有需要則更換濾芯，以免造成反滲透主機供水不足，影響產(chǎn)水;④跳過錳砂罐后，樹脂罐中樹脂可能不可逆中毒，須觀察下游水質(zhì)軟化情況，如有需要則適當調(diào)整再生周期，如有必要則更換樹脂;⑤跳過錳砂罐或樹脂罐后，高價陽離子需要在反滲透系統(tǒng)中清除，此時電導率可能有所上升，須觀察電導率變化情況，如有需要則可適當增加排廢，保證產(chǎn)水質(zhì)量;⑥活性炭罐從串聯(lián)使用切換至單獨使用，須對殘余氯濃度進行檢測，確保單罐可有效清除殘余氯后方可連續(xù)供水。

圖3:改造后預處理正常工作狀態(tài)(黑色手閥關閉)

表2 活性炭罐單獨工作時閥門切換情況

隨著血液透析治療技術的廣泛應用，各國相關主管部門和團體組織相繼制定了相關的水處理設備標準。2010年底我國正式發(fā)布了首部透析用水處理設備的技術標準YY0793．1-2010《血液透析和相關治療用水處理設備技術要求第1部分:用于多床透析》，該標準于2012年6月起實施。這部標準規(guī)范了血液透析用誰處理設備的工作條件、水質(zhì)、電氣、材料等諸多要求，更細化了對水處理設備的要求。其中對旁路閥的使用規(guī)定為“在保證處理水水質(zhì)的前提下，水處理設備允許使用旁路閥，以保證裝置故障時能持續(xù)供水，旁路閥及其他重要裝置應有明確標識?！?/p>

在實踐中，本文所述方法已經(jīng)應用于很多醫(yī)院。但由于水處理生產(chǎn)廠家設計安裝水平參差不齊，而且在預處理部分安裝旁路閥增加了水處理安裝過程的工作量，加之行業(yè)標準也沒有對旁路閥的安裝有強制規(guī)定，因此各水處理廠家不一定會將旁路作為標準配置。作為設備的使用方，各血液凈化中心應該明確血液透析用水處理設備與普通水處理設備的區(qū)別，在設計、安裝之初先與廠方做好溝通協(xié)調(diào)工作，保證血液透析治療的正常進行。

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2014-10-14