鐘德金 張瑜

廈門長庚醫(yī)院消化內(nèi)科，福建廈門361028

急診胃鏡止血夾止血聯(lián)合藥物噴灑治療潰瘍性上消化道出血的療效分析

鐘德金 張瑜

廈門長庚醫(yī)院消化內(nèi)科，福建廈門361028

目的分析急診胃鏡止血夾止血聯(lián)合藥物噴灑治療潰瘍性上消化道出血的療效。方法選擇2013年1月～2014年12月收治的潰瘍性上消化道出血患者160例，其中82例采取急診胃鏡止血夾止血聯(lián)合藥物噴灑治療，為觀察組，78例單純采取急診胃鏡止血夾止血治療，為對照組，比較兩組患者止血有效率，再出血率、轉(zhuǎn)手術(shù)率與平均止血時(shí)間、住院時(shí)間及治療前后血壓、血紅蛋白（Hb）水平。結(jié)果（1）觀察組治療有效率為97．56%，高于對照組的91．03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；（2）觀察組再出血與轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為2．44%、2．44%，明顯低于對照組的8．97%、7．69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；（3）觀察組平均止血時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；（4）觀察組治療后MAP、Hb水平較對照組升高顯著，治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論急診胃鏡止血夾止血聯(lián)合藥物噴灑治療潰瘍性上消化道出血療效優(yōu)于單純止血夾止血。

潰瘍性上消化道出血；急診胃鏡；止血夾止血；藥物噴灑

潰瘍性上消化道出血是消化道常見急診疾病之一，其發(fā)病急、進(jìn)展快，容易導(dǎo)致休克，甚至多器官功能衰竭，具有一定的死亡率[1]，需臨床及時(shí)處理，以往治療該疾病主要采取藥物保守與手術(shù)切除治療，藥物保守治療有效性較低且顯效時(shí)間較長，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，臨床滿意度不高。近年來，隨著胃鏡技術(shù)的快速發(fā)展，胃鏡止血夾止血治療上消化道出血方面的應(yīng)用日趨廣泛，目前，部分學(xué)者支持胃鏡止血夾止血的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用藥物噴灑，并取得了良好效果[2，3]，我院自2013年開展急診胃鏡止血夾止血聯(lián)合藥物噴灑治療潰瘍性上消化道出血，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月我醫(yī)院消化內(nèi)科收治的急性潰瘍性上消化道出血患者160例，按照住院號末尾數(shù)奇偶數(shù)隨機(jī)分為觀察組82例、對照組78例，其中觀察組男49例，女33例，年齡34～65歲，平均（49.25±11.38）歲，包括胃潰瘍43例、十二指腸潰瘍39例，病程3～8 h，平均（5.45±2.15）h；對照組男46例，女32例，年齡32～63歲，平均（48.68±12.16）歲，包括胃潰瘍45例、十二指腸潰瘍33例，病程2～8 h，平均（5.41±2.33）h，兩組患者性別、年齡、病因、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)編制的《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[4]關(guān)于潰瘍性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，如上消化道潰瘍病史，嘔血、黑便，大便隱血強(qiáng)陽性等；②符合胃鏡急診止血適應(yīng)癥，如心率增快、血壓下降等；③患者知情同意，配合診療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，不宜行急診胃鏡止血治療者；②凝血指標(biāo)異常者；③服用抗凝藥物者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，如心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等；⑤排斥胃鏡，或難以耐受胃鏡治療者。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均予嚴(yán)格禁飲禁食，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等治療，失血嚴(yán)重、有休克傾向者予輸血治療，及予法莫替丁（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL∶20 mg，國藥準(zhǔn)字H10950177）20 mg加入5%葡萄糖溶液250 mL中靜滴，埃索美拉唑鈉（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：40 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20093314）40 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 mL中靜滴，保護(hù)消化道黏膜，抑制胃酸。對照組入院后6 h內(nèi)在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上予胃鏡止血夾止血，選擇FUJINON EG-250HR5型電子胃鏡，患者取左側(cè)臥位，帶牙墊，將鏡頭置入食管、胃內(nèi)、十二指腸球部、降部逐步檢查，觀察出血點(diǎn)，出血范圍，應(yīng)用生理鹽水沖洗出血部位，將止血夾置入持放器內(nèi)，通過活檢孔道送至出血部位，將止血夾打開至最大，調(diào)整其與出血血管位置關(guān)系，將止血夾緊壓出血血管，觀察出血停止后，釋放持放器。觀察組：在對癥常規(guī)治療及胃鏡止血夾止血治療的基礎(chǔ)上，給予噴擦凝血藥物治療，重酒石酸去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10mg/支，國藥準(zhǔn)字H31021177）10 mg加入0.9%氯化鈉50 mL內(nèi)，噴擦出血處。兩組患者治療72 h后仍有明顯活動(dòng)性出血者，轉(zhuǎn)入外科采取手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療有效率，治療后再出血與轉(zhuǎn)手術(shù)率，平均止血時(shí)間、住院時(shí)間及治療前后平均動(dòng)脈壓（MAP）、血紅蛋白（Hb）含量。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[4]療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療24 h內(nèi)嘔血停止，胃液澄清，無咖啡色及血性嘔吐物，血壓及Hb水平穩(wěn)定；有效：治療后嘔血明顯減少，血壓、Hb水平基本穩(wěn)定，48 h內(nèi)嘔血、黑便停止；無效：治療48 h內(nèi)，嘔血、黑便無緩解，甚至血壓、Hb水平進(jìn)行性下降。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較

觀察組治療有效率為97.56%，高于對照組的91.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組有效率比較[n（%）]

2.2 兩組治療后再出血與轉(zhuǎn)手術(shù)率比較

觀察組再出血與轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為2.44%、2.44%，明顯低于對照組的8.97%、7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后再出血及轉(zhuǎn)手術(shù)率比較[n（%）]

2.3 兩組平均止血時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組平均止血時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后MAP、Hb水平比較

觀察組與對照組治療前平均MAP、Hb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后MAP、Hb水平均較治療前升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組治療后MAP、Hb水平較對照組升高顯著，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后MAP、Hb水平比較（±s）

表4 兩組治療前后MAP、Hb水平比較（±s）

組別n M A P（m m H g）治療前治療后t值P H b（g / L）治療前治療后t值P觀察組對照組t值P 8 2 7 2 1 0 0 . 5 8 ± 5 . 6 3 9 9 . 6 2 ± 6 . 1 1 0 . 7 8＞0 . 0 5 1 0 5 . 7 5 ± 8 . 2 9 1 0 2 . 5 6 ± 7 . 7 2 1 4 . 7 5＜0 . 0 5 1 2 . 3 7 1 0 . 1 2＜0 . 0 5＜0 . 0 5 1 0 2 . 1 5 ± 5 . 6 3 1 0 1 . 7 8 ± 6 . 1 1 1 . 3 1＞0 . 0 5 1 0 9 . 7 5 ± 8 . 2 9 1 0 6 . 5 6 ± 7 . 7 2 8 . 1 5＜0 . 0 5 1 4 . 3 8 1 1 . 2 1＜0 . 0 5＜0 . 0 5

表3 兩組平均止血時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組平均止血時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別n止血時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組對照組8 2 7 8 t值P 1 2 . 5 8 ± 5 . 6 3 1 4 . 6 2 ± 6 . 1 1 1 0 . 3 6＜0 . 0 5 5 . 7 5 ± 2 . 2 9 6 . 5 0 ± 2 . 7 2 8 . 7 5＜0 . 0 5

3 討論

近年來，隨著人們生活壓力的增大及生活習(xí)慣的改變，消化系統(tǒng)疾病呈明顯增高的趨勢，其中上消化道潰瘍發(fā)病率增高明顯，其最常見并發(fā)癥是急性出血，大量的消化道出血易導(dǎo)致血壓下降休克、急性腎功能甚至多臟器功能衰竭，且具有一定的死亡率[5]，自上世紀(jì)80年代，H2受體阻滯劑與質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用于臨床，潰瘍性上消化道出血內(nèi)科保守治療率開始逐步增高，但是對于大血管破裂導(dǎo)致的出血，單純應(yīng)用藥物治療效果較差，患者預(yù)后康復(fù)較慢且轉(zhuǎn)手術(shù)率較高[5-7]。

近年來隨著胃鏡功能的不斷完善與操作技術(shù)的不斷進(jìn)展，胃鏡在治療潰瘍性上消化道出血方面得到廣泛的應(yīng)用，并取得了顯著成效[8]，一方面胃鏡可以直視下觀察出血部位，查找出血血管，及時(shí)給予止血夾夾閉，即刻達(dá)到止血的目的，對緩解血壓、Hb下降效果突出；另一方面，胃鏡可重復(fù)性較強(qiáng)，相比手術(shù)切除病變部位胃組織，創(chuàng)傷更小，對維持正常胃功能有顯著臨床意義[9]。柳勛法等[10]研究發(fā)現(xiàn)急診胃鏡治療上消化道出血有效率高達(dá)92%，較急診內(nèi)科保守治療止血效果好，術(shù)后恢復(fù)快。本研究證實(shí)給予急診胃鏡止血夾止血有效率高達(dá)91.03%，大部分患者平均止血時(shí)間控制在24 h以內(nèi)，且48 h患者血壓、Hb水平較術(shù)前有明顯升高，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[6]。但單純的止血夾止血仍有8.97%的再出血率及7.69%的轉(zhuǎn)手術(shù)率，分析其原因認(rèn)為與繼發(fā)性血管破裂及周圍小血管持續(xù)性出血有關(guān)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，局部凝血藥物噴擦法治療潰瘍性消化道出血有一定效果，有助于降低急診胃鏡止血夾止血及注射凝血藥物的再出血率及縮短止血時(shí)間[11]，本研究證實(shí)急診胃鏡止血夾聯(lián)合藥物噴擦治療的患者有效率高達(dá)97.56%，高于單純止血夾止血的患者（P＜0.05），且平均止血時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，再出血率及轉(zhuǎn)手術(shù)率減低，血壓及Hb改善更明顯，充分證實(shí)聯(lián)合藥物噴擦治療效果更佳。

分析其原因可能為，一方面，重酒石酸去甲腎上腺素具有良好的縮血管功能，可促進(jìn)血小板凝集，利于出血小血管血栓形成達(dá)到控制小血管出血的效果，在止血夾大血管止血的情況下，有助于及時(shí)控制小血管繼發(fā)性出血，達(dá)到早期改善患者臨床癥狀的目的[12，13]。另一方面，止血夾止血前噴灑重酒石酸去甲腎上腺素可減輕局部滲血，利于鏡下觀察出血點(diǎn)，避免出血血管的遺漏，導(dǎo)致再出血。同時(shí)，局部噴灑重酒石酸去甲腎上腺素可控制出血區(qū)炎性水腫，改善疼痛癥狀[14，15]。

綜上所述，急診胃鏡止血夾止血聯(lián)合藥物噴灑治療潰瘍性上消化道出血有效率高，顯效快，有助于早期改善血壓、Hb水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]魏海波.老年上消化道出血患者120例胃鏡診治臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（14）：2737-2738.

[2]黃妍，曾昆，肖政，等.急診胃鏡下藥物噴灑與藥物注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效[J].世界華人消化雜志，2013，21（21）：2096-2099.

[3]Lu XD，Zhang ZG.Progress in treatment of bleeding esophageal and gastric varices[J].Medical Recapitulate，2011，17（3）：403-405.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：1-8.

[5]艾合買提·熱甫海提，瑪依拉·阿不都克力木.上消化道非靜脈曲張性出血的急診內(nèi)鏡治療臨床應(yīng)用（附61例臨床分析）[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（3）：377-378.

[6]辛磊，李兆申.大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍出血的研究進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（8）：478-480.

[7]張靜，張佳瑩，丁士剛，等.內(nèi)鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價(jià)值[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，44（4）：582-587.

[8]汪明飛.胃鏡下非靜脈曲張性上消化道出血藥物噴灑與注射療效對比觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（18）：3858-3859，3861.

[9]Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonva-riceal upper gastrointestinal bleeding[J].Ann Intern Med，2010，152（2）：101-113.

[10]柳勛法，劉莉，鐘源波，等.急診保守治療與急診胃鏡治療上消化道出血的臨床對比研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（23）：4381-4383.

[11]徐祖勝，馮亞東.急性非靜脈曲張性上消化道出血急診胃鏡及臨床因素分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012，32（10）：1417-1419.

[12]池銳彬，劉力新，簡志剛.早期氣道保護(hù)在床旁胃鏡診治上消化道大出血的臨床價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（6）：659-660.

[13]Langner I，Mikolajczyk R，Garbe E.Regional and temporal variations in coding of hospital diagnoses referring to upper gastrointestinal and oesophageal bleeding in Germany[J].BMC Health Serv Res，2011，193（11）：65-70.

[14]Wen ZQ.Respiratory endoscope with the support of clinical research on diagnosis and treatment of acute hemorrhage of upper digestive tract[J].Modem Digestion&Intervention，2011，16（4）：269-270.

[15]Chi RB，Liu IX，Jian ZG.Early airway protection at the bedside clinical value of endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage[J].Chinese Journal of Emergency Medicine，2012，21（6）：659-660.

Efficacy analysis of emergent gastroscopic hemostatic clip hemostasis combined with drug spray in treatment of ulcerous upper gastrointestinal hemorrhage

ZHONG DejinZHANG Yu
Department of Gastroenterology,Xiamen Changgeng Hospital,Xiamen361028,China

Objective To analyze the efficacy of emergent gastroscopic hemostatic clip hemostasis combined with drug spray in the treatment of ulcerous upper gastrointestinal hemorrhage．Methods A total of 160 patients with ulcerous upper gastrointestinal hemorrhage treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected,of which 82 patients were given emergent gastroscopic hemostatic clip hemostasis combined with drug spray(observation group) and 78 patients were given simple emergent gastroscopic hemostatic clip hemostasis(control group)．The hemostatic rates,rebleeding rates,surgery transfer rates,average hemostasis time,length of hospital stay and pretreatment and posttreatment blood pressure and hemoglobin(Hb)levels of the two groups of patients were compared．Results(1)The effective treatment rate of the observation group was 97．56%,which was higher than the 91．03%of the control group, with statistically significant difference(P＜0．05)．(2)The rebleeding rate and surgery transfer rate of the observation group were 2．44%and 2．44%respectively,which were significantly lower than the 8．97%and 7．69%of the control group, with statistically significant differences(P＜0．05)．(3)The observation group was shorter than the control group in the average hemostasis time and length of hospital stay,with statistically significant differences(P＜0．05)．(4)After treatment, the MAP and Hb levels of the observation group elevated significantly compared to those of the control group,with statistically significant differences(P＜0．05)．Conclusion Emergent gastroscopic hemostatic clip hemostasis combined with drug spray shows better efficacy than simple hemostatic clip hemostasis in the treatment of ulcerous upper gastrointestinal hemorrhage．

Ulcerous upper gastrointestinal hemorrhage;Emergent gastroscope;Hemostatic clip hemostasis;Drug spray

R573.2

B

1673-9701（2015）27-0056-03

2015-07-13）