陳瑞波

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院外科，河南鄭州450044

重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效觀察

陳瑞波

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院外科，河南鄭州450044

目的觀察重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效。方法將40例肛瘺術(shù)后患者分為治療組和對(duì)照組，治療組給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療，對(duì)照組給予油紗條肛門(mén)創(chuàng)面外敷治療。一個(gè)月后觀察愈合情況。結(jié)果治療組在早期減輕創(chuàng)面疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組（術(shù)后第3天P=0.007，第7天P=0.001）；治療組在促進(jìn)愈合方面優(yōu)于對(duì)照組（術(shù)后第7天P=0.000、第12天P=0.001，第18天P=0.000）。結(jié)論重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠能有效促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合。

重組人表皮生長(zhǎng)因子；肛瘺術(shù)后；創(chuàng)面愈合

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，肛瘺的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。肛瘺很少能夠自然愈合，手術(shù)是主要的治療方法。由于肛門(mén)局部的特殊性，肛瘺術(shù)后傷口一般選擇開(kāi)放性創(chuàng)面，依賴換藥達(dá)到二期愈合[1]。如果術(shù)后治療不當(dāng)，創(chuàng)面生長(zhǎng)不良，常會(huì)導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4%～10%[2]。因此如何有效地縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高組織修復(fù)能力，提高創(chuàng)面愈合率，同時(shí)減輕術(shù)后并發(fā)癥，減少患者痛苦，是臨床亟待解決的問(wèn)題。自2013年以來(lái)我院應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月~2014年9月本科肛瘺術(shù)后患者40例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各20例。治療組男14例，女6例，平均年齡（36.7±2.3）歲，創(chuàng)面平均原始面積（9.40±0.97）cm2。對(duì)照組男12例，女8例，平均年齡（39.3±2.4）歲，創(chuàng)面平均原始面積（10.01±1.40）cm2。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按2006年珠海中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科組制定的《肛瘺診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：肛瘺是肛周皮膚與肛管、直腸之間的慢性、病理性管道，常因肛門(mén)直腸周圍膿腫破潰或手術(shù)切開(kāi)后形成，直接原因跟肛腺感染有關(guān)。其癥狀主要表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的肛周疼痛、流膿血，或伴瘙癢、潮濕等癥狀。局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置，是否有分泌物。淺部肛瘺肛門(mén)周圍可觸及條索狀硬結(jié)及其行徑。直腸指診大多可觸及內(nèi)口、凹陷或結(jié)節(jié)。低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道通過(guò)外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性別不限，年齡≥18歲、≤65歲；③低位單純性肛瘺者；④術(shù)后創(chuàng)面面積小于7 cm×2 cm；⑤對(duì)觀察和治療有良好的依從性、自愿參加、簽訂知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

①排除高位肛瘺者；②排除復(fù)雜性肛瘺者；③排除有全身合并癥者（如甲亢、甲低、糖尿病、心腦血管疾病、血液病、傳染病、腫瘤病、肝腎功能不全者、精神疾病者）和胃腸道疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎、腸粘連等）；④排除18歲以下和65歲以上患者、妊娠或哺乳婦女；⑤排除既往有經(jīng)常便秘和腹瀉病史（功能性）患者；⑥排除飲食習(xí)慣有明顯偏食或素食者；⑦排除中途自行停止換藥或失訪者。

1.5 方法

兩組麻醉方法均采用腰麻，術(shù)中探查肛瘺的內(nèi)口和外口，確定內(nèi)口在肛門(mén)外括約肌深部以下，沿外口至內(nèi)口行完整的瘺管切除術(shù)。治療組：行坐浴5～10 min，常規(guī)消毒，拭干創(chuàng)面，將重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（rhEGF，桂林華諾威基因藥業(yè)公司，規(guī)格：10萬(wàn)U/20 g/支）均勻涂抹于創(chuàng)面，每日便后或坐浴后使用，2～3次。對(duì)照組：行坐浴5～10 min，常規(guī)消毒，拭干創(chuàng)面，油紗條肛門(mén)創(chuàng)面外敷，再蓋以醫(yī)用敷料，周邊膠帶固定。每日便后或坐浴后使用，2～3次。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)面疼痛指標(biāo)：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分。（2）創(chuàng)面愈合指標(biāo)：采取創(chuàng)面愈合率[6]進(jìn)行量化。測(cè)量面積采用李氏法[7]，用透明薄膜直接均勻敷貼創(chuàng)面上，使薄膜和創(chuàng)面基底相貼，用細(xì)記號(hào)筆描繪創(chuàng)緣，再將薄膜鋪于心電圖描記紙上，計(jì)算具體數(shù)值。創(chuàng)面愈合率=（原始面積-未愈面積）/原始面積×100%。測(cè)量點(diǎn)為術(shù)后第3、7、12、18天。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較

分別在術(shù)后第3、7、12、18天對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分比較，經(jīng)方差齊性分析，組間方差相等，見(jiàn)表1。采取重復(fù)測(cè)量的方差分析，經(jīng)Mauchly的球形度檢驗(yàn)拒絕“球?qū)ΨQ”假設(shè)（P=0.000）。采用多元方差分析結(jié)果（multivariate tests）Greenhouse-Geisser法驗(yàn)證組內(nèi)效應(yīng)即時(shí)間因素對(duì)疼痛的影響有顯著意義（P=0.000），說(shuō)明不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)試的疼痛至少在兩個(gè)時(shí)點(diǎn)上是不同的；組間效應(yīng)檢驗(yàn)（P=0.004），接受組間（不同療法間）的效果是有差別的，即不同治療方法對(duì)疼痛的影響具有顯著性差異。兩兩方差比較后發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天（P=0.007）和第7天（P=0.001）有顯著性差異，第12天（P=0.096）和第18天（P=0.592）無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1，說(shuō)明治療組在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合早期能明顯減輕疼痛，后期由于時(shí)間效應(yīng)，疼痛已明顯降低，治療組效應(yīng)不明顯。治療組在早期減輕創(chuàng)面疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較

表1 兩組患者創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較

組別n第3天第7天第12天第18天F值P治療組對(duì)照組20 20 13.45 21.99＜0.05＜0.05 t值P 2.62±0.72 2.93±0.75 1.980＜0.05 1.63±0.60 2.72±0.96 2.170＜0.05 1.55±0.80 1.40±0.66 0.390＞0.05 0.30±0.07 0.45±0.06 0.292＞0.05

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較

分別在術(shù)后第3、7、12、18天對(duì)兩組患者進(jìn)行創(chuàng)面愈合率評(píng)分比較，經(jīng)方差齊性分析，組間方差相等。采取重復(fù)測(cè)量的方差分析，經(jīng)Mauchly的球形度檢驗(yàn)拒絕“球?qū)ΨQ”假設(shè)（P=0.000）。采用多元方差分析結(jié)果（multivariate tests）Greenhouse-Geisser法驗(yàn)證組內(nèi)效應(yīng)即時(shí)間因素對(duì)愈合率的影響有顯著意義（P=0.000），說(shuō)明不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)試的愈合率至少在兩個(gè)時(shí)點(diǎn)上是不同的；組間效應(yīng)檢驗(yàn)P=0.000，接受組間（不同療法間）的效果是有差異的，即不同治療方法對(duì)愈合率的影響具有顯著性差異。兩兩比較后發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天無(wú)顯著性差異（P=0.749），第7天（P=0.000）、第12天（P=0.001）和第18天（P=0.000）有顯著性差異，見(jiàn)表2。說(shuō)明治療組能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，早期由于創(chuàng)面處于壞死組織液化階段，肉芽未開(kāi)始生長(zhǎng)，因此臨床效果不明顯。治療組在促進(jìn)愈合方面優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較

組別n第3天第7天第12天第18天F值P治療組對(duì)照組t值P 20 20 4.42±1.08 4.58±1.06 0.23＞0.05 14.03±1.71 11.72±1.85 6.83＜0.05 56.52±5.34 50.47±5.35 4.96＜0.05 79.58±3.75 70.62±6.00 8.01＜0.05 13.15 12.03＜0.05＜0.05

3 討論

肛瘺是普外科常見(jiàn)的一種多發(fā)性疾病，其有效治療方法以手術(shù)切除為主。肛瘺發(fā)生部位解剖結(jié)構(gòu)較特殊，加上肛瘺術(shù)后創(chuàng)面為開(kāi)放性切口，會(huì)因創(chuàng)面引流和排便因素極易被污染，從而導(dǎo)致反復(fù)感染，創(chuàng)面愈合困難緩慢，因此肛瘺術(shù)后切口愈合成為治療肛瘺過(guò)程中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開(kāi)，連同其周圍瘢痕組織切除，傷口會(huì)自基底部向上逐漸愈合，且根據(jù)肛管深淺曲直選用肛瘺切除線、切開(kāi)線和掛線術(shù)。肛瘺手術(shù)減少?gòu)?fù)發(fā)、治療成功的關(guān)鍵在于正確處理內(nèi)口、徹底清創(chuàng)及通暢引流。而復(fù)雜性的肛瘺往往瘺管延伸較長(zhǎng)，需清除較多病灶周圍組織，導(dǎo)致創(chuàng)面較大，愈合時(shí)間漫長(zhǎng)。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)需要經(jīng)過(guò)炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞增殖分化和肉芽組織增生期、組織重塑期等復(fù)雜的主要生理生化活動(dòng)過(guò)程。創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵取決于肉芽組織的形成速度及上皮化過(guò)程兩者間的平衡。在無(wú)污染、引流通暢、肉芽組織新鮮的有利因素下創(chuàng)面上皮化良好，肉芽組織生長(zhǎng)受到抑制；反之，創(chuàng)面上皮化形成不良[8，9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)面愈合是許多信號(hào)和反應(yīng)的連續(xù)性后果，其中上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血小板和成纖維細(xì)胞相互作用，最終導(dǎo)致創(chuàng)面的愈合，并恢復(fù)各自的正常功能[10]。創(chuàng)面愈合過(guò)程可簡(jiǎn)單概括為凝固、炎癥、成纖、基質(zhì)的沉積、血管化、上皮化、收縮[11]。創(chuàng)面愈合就是按照以上步驟來(lái)完成自我修復(fù)的。任何一個(gè)步驟受影響都會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面的遲愈。

表皮生長(zhǎng)因子（EGF）是一類廣泛存在于人和動(dòng)物體內(nèi)的、可以促進(jìn)或抑制多類細(xì)胞生長(zhǎng)的多肽。創(chuàng)傷修復(fù)位點(diǎn)集聚的內(nèi)源性EGF滿足不了細(xì)胞增殖和肉芽組織發(fā)育的最大需要?jiǎng)?chuàng)面局部及時(shí)補(bǔ)充重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF），rb-bFGF是一種重組牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子，對(duì)來(lái)源于中胚層和外胚層與創(chuàng)傷修復(fù)有關(guān)的幾乎所有細(xì)胞，如成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等均有促進(jìn)增殖和分裂，從而促進(jìn)上皮組織、肉芽組織和神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)，還能促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合[12]。因此，rb-bFGF在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用越來(lái)越引起廣泛的重視。rb-bFGF主要通過(guò)以下三個(gè)方面作用主動(dòng)促進(jìn)創(chuàng)面愈合：①對(duì)創(chuàng)傷細(xì)胞有明顯趨向性，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞向創(chuàng)傷部位移動(dòng)，激活吞噬功能，提高機(jī)體免疫活動(dòng)，明顯降低創(chuàng)面組織被感染機(jī)會(huì)；②強(qiáng)烈促進(jìn)新生細(xì)胞血管形成，顯著增加肉芽組織的毛細(xì)血管數(shù)量和血流量，改善創(chuàng)面組織微循環(huán)，為組織修復(fù)提供所必需的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)刺激膠原酶的表達(dá)，有效抑制膠原大量合成和過(guò)度沉淀，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量[13]；③通過(guò)促進(jìn)上皮細(xì)胞迅速增殖，并向創(chuàng)面中心覆蓋，加速傷口愈合。目前國(guó)內(nèi)已有報(bào)道將rb-bFGF應(yīng)用于燒傷、外傷、慢性潰瘍、壓瘡、植皮等創(chuàng)面愈合，在醫(yī)學(xué)上己用于燒燙傷、潰瘍、各類創(chuàng)傷以及角膜損傷等的治療。重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠用于術(shù)后創(chuàng)面，可以起到創(chuàng)面覆蓋、濕潤(rùn)、刺激表皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)愈合的作用[14，15]。

本文通過(guò)比較兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分及愈合率，結(jié)果提示重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠可使創(chuàng)面持續(xù)處于濕潤(rùn)狀態(tài)，消除創(chuàng)面的干燥刺激，促進(jìn)創(chuàng)緣表皮細(xì)胞的增殖并移行到肉芽組織表面，進(jìn)而覆蓋創(chuàng)面，減少傷口感染機(jī)會(huì)，抑制肉芽組織的過(guò)度增長(zhǎng)，減少瘢痕的形成，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面的愈合、減輕創(chuàng)面的疼痛均有明顯作用。

綜上所述，應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠能有效促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合，值得推廣。

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Clinical effects of recombinant human epidermal growth factor gel on the wound healing of postoperative anal fistula

CHEN Ruibo
Department of Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou450044,China

ObjectiveTo observe the clinical effects of recombinant human epidermal growth factor gel on the wound healing of postoperative anal fistula.MethodsA total of 40 patients with postoperative anal fistula were assigned to the treatment group and the control group.The treatment group was treated by recombinant human epidermal growth factor gel，and the control group was treated by ointment gauze applied on the wound of anus.Healing were observed one month later.Results Early alleviation of wound pain in the treatment group was better than that in the control group（the third day after the operation P=0.007，the seventh day P=0.001）;the promotion of healing in the treatment group was better than that in the control group（the seventh day after the operation P=0.000，the twelfth day P=0.001，the eighteenth day P=0.000）.Conclusion Recombinant human epidermal growth factor gel is able to effectively promote the wound healing of postoperative anal fistula.

Recombinant human epidermal growth factor;Postoperative anal fistula;Wound healing

R657.1

B

1673-9701（2015）18-0100-03

2015-01-28）