白亮 劉寶華

1.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江象山315700；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000

小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究

白亮1劉寶華2

1.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江象山315700；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000

目的探討小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法選取2012年6月～2014年 6月在我院治療的80例高血壓腦出血患者作為觀察對(duì)象，均行頭顱CT確診，排除單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、中線移位非常明顯者。全部患者根據(jù)手術(shù)方法不同隨機(jī)分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40），兩組患者圍手術(shù)期均予降低顱壓、控制血壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。對(duì)照組行大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，觀察組行小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，同時(shí)對(duì)兩組患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組無(wú)一例出現(xiàn)肺部感染、再出血、水電解質(zhì)紊亂，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組日常生活能力評(píng)定顯示Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活占50.0%，對(duì)照組為30.0%。觀察組患者日常生活能力預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效確切，且手術(shù)時(shí)間短，出血少、并發(fā)癥少，能夠顯著改善患者的日常生活能力，值得推廣和應(yīng)用。

高血壓腦出血；小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)；日常生活能力；并發(fā)癥

高血壓腦出血是臨床上常見(jiàn)的危重癥，發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，具有較高的病殘率、死亡率。目前高血壓腦出血臨床治療的目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦疝發(fā)生及減輕或者避免腦出血后腦組織的繼發(fā)性病理?yè)p害[1]。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)、微創(chuàng)穿刺吸除血腫以及神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫等手術(shù)方法為目前治療高血壓腦出血的主要手術(shù)方法[2]。小骨窗開(kāi)顱手術(shù)為常用外科手術(shù)治療方法，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血的治療。本研究旨在進(jìn)一步探討小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月～2014年6月在我院治療的80例高血壓腦出血患者作為觀察對(duì)象，均行頭顱CT確診，排除單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、中線移位非常明顯者。發(fā)病均在3 d內(nèi)；出血或血腫均未累及腦干；病例均征得患者及其家屬的知情同意。入選的80例高血壓腦出血患者中，男50例，女30例，年齡39～72歲，平均（61.8±11.2）歲。術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分4～13分，平均（8.1±1.3）分。全部患者根據(jù)手術(shù)方法不同隨機(jī)分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40），兩組患者的性別、年齡、病灶部位、出血量、GCS評(píng)分等臨床資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者圍手術(shù)期均予降低顱壓、控制血壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。

1.2.1 觀察組行小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)。行局麻，顯微鏡下在頭皮處采用直線切口，行“十”字型將硬腦膜切開(kāi)，骨窗直徑＜3 cm，皮質(zhì)切口長(zhǎng)度＜2 cm；采用腦針穿刺探查血腫部位，清除血腫，后縫合硬腦膜，留置引流管。待所有患者血腫排空后拔除導(dǎo)管。

1.2.2 對(duì)照組行大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，根據(jù)患者的血腫部位、血腫量及與大腦皮層最近處為中心確定手術(shù)切口方式及位置。以額顳瓣及馬蹄形切口為主，在全麻下行開(kāi)顱術(shù)，骨瓣大小約9 cm×10 cm，剪開(kāi)硬腦膜后選擇血腫離皮質(zhì)層最近處的非功能區(qū)為入路。經(jīng)腦穿針穿刺確認(rèn)血腫后，切開(kāi)皮質(zhì)3～4 cm，沿穿刺通道進(jìn)入血腫腔，可視范圍內(nèi)盡可能清除血腫，出血點(diǎn)止血后，在已經(jīng)電凝了的出血點(diǎn)位置覆蓋止血紗塊、留置血腫腔引流管，予人工腦膜減張縫合硬腦膜，再根據(jù)腦組織是否腫脹及程度確定要不要去骨瓣減壓[3]。

1.3 日常生活能力評(píng)定

生存者預(yù)后按日常生活能力（ADL）進(jìn)行評(píng)定。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活：Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級(jí)：臥床但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較，包括兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間；兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括胃出血、肺部感染、再出血、尿路感染、水電解質(zhì)紊亂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較

組別n平均手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組40 40 t值P 45.8±10.3 116.5±27.9 53.127＜0.01 50.4±9.3 132.7±12.6 13.893＜0.01 15.2±2.3 26.4±3.7 6.126＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組無(wú)一例出現(xiàn)肺部感染、再出血、水電解質(zhì)紊亂，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者日常生活能力評(píng)定

見(jiàn)表4。觀察組日常生活能力評(píng)定顯示Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活占50.0%，Ⅱ級(jí)占30.0%，Ⅲ級(jí)占15.0%，Ⅳ級(jí)占5.0%，Ⅴ級(jí)為0。對(duì)照組則分別為30.0%、20.0%、25.0%、20.0%和5.0%。觀察組患者日常生活能力預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

表4 兩組患者日常生活能力評(píng)定[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是屬于神經(jīng)外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病情兇險(xiǎn)、死亡率高，患者多以中老年人為主，其發(fā)病率逐年增高。手術(shù)為目前治療高血壓腦出血的常用方法。消除血腫、最大程度地降低顱內(nèi)壓是手術(shù)治療的目標(biāo)[5-8]。近年來(lái)，臨床上常采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療腦出血。傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)雖能夠起到充分減壓效果，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生再出血，且術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸發(fā)展和成熟，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口較小，目前較為廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血的治療中，并取得了較好的療效。小骨窗開(kāi)顱術(shù)可通過(guò)頭顱CT準(zhǔn)確定位血腫部位，血腫清除率可達(dá)90%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低；且小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、出血少、創(chuàng)傷小、療效明顯、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[9]。小骨窗開(kāi)顱術(shù)的方法是在顳部作一直切口長(zhǎng)4～5 cm，顯露顱骨，顱骨鉆孔后銑刀形成直徑3～4 cm骨窗，放射狀剪開(kāi)硬腦膜后，顯微鏡下沿外側(cè)裂分離。顯露島葉，切開(kāi)島葉皮層1 cm，顯露血腫后清除血腫、出血點(diǎn)止血，血腫腔留置引流管，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程耗時(shí)亦較短[10]。小骨窗開(kāi)顱術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在局部麻醉下操作，手術(shù)視野清晰，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠行而有效地進(jìn)行減壓與止血，從而減輕腦水腫現(xiàn)象，促進(jìn)神經(jīng)元功能的恢復(fù)，能夠減輕對(duì)周邊腦組織的傷害，對(duì)繼發(fā)性腦損傷與血管損傷進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)止血效果較為徹底，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。楊升吉[13]也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，考慮可能是由于小骨窗開(kāi)顱術(shù)創(chuàng)口小，因此，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中開(kāi)顱耗時(shí)也較短。

小骨窗開(kāi)顱術(shù)是通過(guò)腦回的自然縫隙進(jìn)入血腫腔，能迅速到達(dá)出血部位，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除其對(duì)周圍腦組織的壓迫，且骨窗小，術(shù)后無(wú)須再做顱骨修補(bǔ)，避免了常規(guī)開(kāi)顱術(shù)后出現(xiàn)腦軟化、腦膨出、甚至腦穿通畸形等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。且表3也證實(shí)，觀察組無(wú)一例出現(xiàn)肺部感染、再出血、水電解質(zhì)紊亂，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率5.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0%（P＜0.05）。與付偉奇[15]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步突出了小骨窗開(kāi)顱術(shù)突出了手術(shù)的安全性和時(shí)效性。吳一平等[16]將100例高血壓腦出血患者分為觀察組（n= 50，小骨窗開(kāi)顱手術(shù)）和對(duì)照組（n=50，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)），術(shù)后觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、療效和預(yù)后均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血療效確切，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。胡禮虹[17]選取110例就診的高血壓患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組（n=52）行大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，觀察組（n=58）行小骨窗開(kāi)顱術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的總有效率達(dá)89.7%，顯著高于對(duì)照組的71.2%，觀察組的病死率顯著低于對(duì)照組（5.2%vs 15.4%，P＜0.05），觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低（13.8%），顯著低于對(duì)照組的32.7%，進(jìn)一步證實(shí)小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血較大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的臨床療效更顯著，并發(fā)癥更少，神經(jīng)功能恢復(fù)更好。本研究對(duì)兩組日常生活能力評(píng)定顯示，觀察組Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活比率達(dá)50.0%、Ⅱ級(jí)占30.0%、Ⅲ級(jí)占15.0%、Ⅳ級(jí)占5.0%，觀察組患者日常生活能力預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與陳小鑫等[18]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。

綜上，小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效確切，且手術(shù)時(shí)間短，出血少、并發(fā)癥少，能顯著改善患者的日常生活能力，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]張騰，鄒華山，陳偉強(qiáng).小骨窗開(kāi)顱術(shù)與骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011， 26（9）：522-523

[2]中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類診斷要點(diǎn)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376-382.

[3]馮裕修，陳智國(guó)，高振軍.小骨窗開(kāi)顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（16）：42-43.

[4]伍穎光，湯隆，梁寶琳，等．顯微外科小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效[J]．右江醫(yī)學(xué)，2013，41（2）：176-177，

[5]鄧海亮.小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（8）：29．

[6]沈建忠.小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的效果和安全性分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（26）：29-30.

[7]張兵兵.小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血38例療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（9）：3-4.

[8]于洋．小骨窗開(kāi)顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效比較分析[J].中外醫(yī)療，2014，3：15-16．

[9]吳景榮，黃巧，王世偉.小骨窗開(kāi)顱術(shù)和骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)高血壓腦出血的療效比較[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013， 19（23）：3586-3587.

[10]張顯柏，袁知富，董明．小骨窗與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱治療高血壓腦出血效果分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010， 13（4）：28-30．

[11]葉宏權(quán)，朱永正，謝崢，等．小骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦出血62例[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（1）：54-55．

[12]郭奕浩，黃永誼，余永明.小骨窗開(kāi)顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效比較分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，29（6）：126-130．

[13]楊升吉.小骨窗開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療腦出血的療效比較[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13（29）：164-165.

[14]李格，沈銘.小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9（2）：170-171．

[15]付偉奇.小骨窗開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療腦出血86例[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（8）：I36-137

[16]吳一平，姚建社，邵云，等.小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31（1）：118-119.

[17]胡禮虹.小骨窗開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)高血壓腦出血的臨床療效分析[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（26）：28-29.

[18]陳小鑫，錢水清.小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（19）：254-255.

Clinical study on the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage by small bone window craniotomy hematoma removal under microscope

BAI Liang1LIU Baohua2

1.Neurosurgery Department,the First People's Hospital of Xiangshan County in Zhejiang Province,Xiangshan315700, China;2.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou325000, China

ObjectiveTo investigate the effect of the small bone window craniotomy hematoma microscope under surgical in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsFrom June 2012 to June 2014 in our hospital,selected 80 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients as the observation object,were diagnosed by head CT,excluding unilateral or bilateral mydriasis,midline shift very obvious.All patients according to the differentMethodsof operation were randomly divided into observation group(n=40)and control group(n=40),two patients with peri operation period to reduce the intracranial pressure,control blood pressure,anti infection,maintain water electrolyte balance and other conventional treatment.The control group underwent craniotomy with large bone flap,the observation group for small bone window craniotomy evacuation of hematoma,average operation time,bleeding volume,postoperative hospitalization time,complications of patients were compared after treatment between two groups,at the same time for two groups of patients assessed the ability of daily life.Results The average operation time,hospitalization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group,the bleeding in the observation group was significantly less than that in the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The observation group without pulmonary infection,bleeding,electrolyte disturbances the incidence of postoperative complications was 5.0%,significantly lower than the control group 30.0%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The daily life ability evaluation of the observation group showed that I level completely resumed daily life rate 50.0%,while the control was 30.0%,The ability of daily life prognosis in the observation group was better than the control group,with significant difference(P＜0.05).Conclusion Under the microscope by small bone window craniotomy evacuation of hematoma in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage have exact curative effect,short operation time,less bleeding,fewer complications,and can significantly improve the daily living ability of the patients,is worthy of promotion and application.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Small bone window craniotomy under microscope hematoma;Ability of daily life;Complication

R651.1

B

1673-9701（2015）18-0037-04

2015-03-16）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2013RCA036）