伍裕

貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，貴州畢節(jié)551700

中醫(yī)治療對心肌梗死患者介入治療后心肌再灌注和心功能的改善作用

伍裕

貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，貴州畢節(jié)551700

目的探討中醫(yī)治療對心肌梗死（AMI）患者經皮冠狀動脈內介入治療（PCI）后心肌再灌注和心功能的改善作用。方法選擇2013年2月～2014年2月在貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科就診，明確診斷為AMI急性期且具有PCI適用征的83例患者，將患者隨機分為中醫(yī)綜合治療組41例及對照組42例。兩組均予PCI及西醫(yī)相關治療，中醫(yī)綜合治療組在此基礎上加用中醫(yī)中藥的治療。觀察并比較兩組患者PCI術中心肌梗死溶栓治療（TIMI）后心肌灌注分級（TMP）、PCI術后90 d的心功能相關指標左心室舒張末容量（LVEDV）、左心室收縮末容量（LVESV）、每搏輸出量（SV）及左心室射血體積分數（LVEF）的變化情況。結果①中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級患者37例，TMP 0～1級患者4例，對照組分別為29、13例，中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級所占比例明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。②兩組住院期間心功能指標LVEDV、LVESV、SV、LVEF差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PCI術后90 d，對照組LVESV、SV、LVEF等指標均明顯優(yōu)于同組住院期間，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而LVEDV與住院期間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中醫(yī)綜合治療組患者PCI術后90 d的LVEDV、LVESV、SV、LVEF等心功能指標［（122.47±38.45）、（66.07±20.20）、（75.01±18.12）mL，（52.84± 6.07）%］均明顯優(yōu)于同組住院期間，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），且LVESV、SV、LVEF均顯著優(yōu)于對照組［（77.45±17.31）、（67.03±15.49）mL，（48.25±7.57）%］，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論依據PCI治療前后中醫(yī)疾病機制變化，在PCI基礎上加以中醫(yī)治療可以更明顯地改善AMI患者心肌再灌注情況，縮小心肌梗死灶，改善心功能。

中醫(yī)治療；急性心肌梗死；經皮冠狀動脈內介入治療；心肌再灌注

經皮冠狀動脈內介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的一種極為高效的手段之一，可及時疏通狹窄、閉塞的冠脈血管，改善缺血區(qū)域的心肌血流灌注情況，挽救頻死的心肌纖維，改善心肌收縮功能［1］。循證醫(yī)學的相關研究證實，PCI治療術可以明顯地提高AMI患者的預后，改善生存率。但是，PCI術后依然存有缺血后再灌注損傷、術后無復流、再次梗死等一系列問題，嚴重地影響了患者的預后情況及心肌功能的恢復。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對AMI術后的治療積累了大量的臨床經驗，中醫(yī)中藥治療可以經過局部的疏通作用和全身的調節(jié)作用而發(fā)揮保護已受損心肌，提高心肌功能的效果［2］。本研究通過將PCI治療術及中醫(yī)中藥的治療相融合，探討其對心肌梗死患者心肌缺血后再灌注損傷和心功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2014年2月在貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科就診，明確診斷為AMI急性期且具有PCI適應證的住院患者共計83例，采用隨機法將患者分為中醫(yī)綜合治療組41例及對照組42例。其中中醫(yī)綜合治療組男27例，女14例；年齡44～72歲，平均（64.29±8.21）歲；伴有原發(fā)性高血壓者16例，2型糖尿病史者12例，血脂調節(jié)異常者13例，有吸煙嗜好者11例，肥胖者9例。對照組男28例，女14例；年齡42～71歲，平均（67.03±7.42）歲；伴有原發(fā)性高血壓者15例，2型糖尿病史者15例，血脂調節(jié)異常者12例，有吸煙嗜好者13例，肥胖者10例。兩組患者性別、年齡、合并癥一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

中醫(yī)中藥的辨證治療標準按照《中醫(yī)藥病證診斷療效相關標準》［1］以及收治診斷為AMI的相關經驗，將患者分為：氣虛血瘀型、氣虛痰瘀型、心氣不足型、心陽不振型4種類型，其中中醫(yī)綜合治療組以上類型患者分別為24、8、4、5例，對照組以上類型患者分別為25、9、2、6例。兩組各類型所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2.1 治療方法

兩組患者均給予PCI術及西藥治療，中醫(yī)綜合治療組在入院后即增加中醫(yī)中藥的治療。具體為：

1.2.1.1 對照組患者在明確為AMI后，口服阿司匹林腸溶片，首次劑量為300 mg/d，并以10 mg/d的劑量進行維持，需終生使用；PCI操作依照相關操作規(guī)程給予PCI術［2］進行治療。

1.2.1.2 中醫(yī)綜合治療組住院期間在對照組的基礎上加用中醫(yī)中藥治療，并隨癥狀進行種類、劑量的加減。按照AMI介入術前后的中醫(yī)病機的改變，依照術前以疏通為主、以補為輔，術后則以補為主、以疏通為輔的治療總原則：①對于氣虛血瘀型患者，給予黃芪注射液20 mL/d（相當于生藥黃芪40 g，下同）、復方丹參注射液（由丹參、降香等組成，2 mL/支，相當于含有丹參、降香各2 g的生藥）等靜脈用藥，意在活血益氣、通絡化瘀；②對于氣虛痰瘀型患者，給予黃芪注射液20 mL/d以活血益氣、化痰通絡；③對于心氣不足型患者，給予黃芪注射液等靜脈用藥20 mL/d，以補益心氣；④對于心陽不振型患者，給予參附注射液（紅參、黑附片提取物，主要成分人參皂苷＞0.5 mg/mL，烏頭堿＜0.1 mg/mL）1.0 mL/（kg·d）等靜脈用藥，以溫振胸陽。出院時囑患者定期返院復診，按照辨證施治的原則給予相應的中成藥或中藥湯劑類治療。

1.2.2 觀察方法

1.2.2.1 PCI術中心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in my ocardial infarction，TIMI）后TIMI心肌灌注分級（TIMI myocardial perfusion grade，TMP）該分級方案是指，當介入造影劑經由毛細血管到達心肌纖維組織后，該區(qū)域的心肌組織在X線下是否顯示毛玻璃樣變化，若出現(xiàn)毛玻璃樣變化，則觀察其持續(xù)的時間長短，根據以上指標判斷心肌復流后的灌注情況，尤其是微循環(huán)灌注情況［4］。按相關文獻報道的方法［5-6］，TMP共分為4級：0級：未見心肌纖維顯影或造影劑密度；1級：出現(xiàn)少量的心肌顯影或造影劑密度出現(xiàn)（其中TMP 0～1級認為心肌纖維無灌注）；2級：有中度心肌纖維顯影或造影劑密度出現(xiàn)，但達不到同側或對側非梗死區(qū)域相關動脈血管造影時心肌纖維顯影或造劑密度，心肌纖維有部分灌注；3級：有正常心肌纖維顯影或造影劑密度出現(xiàn)，與同側或對側非梗死區(qū)域相關動脈血管造影時的心肌纖維顯影或造影劑密度相當，心肌纖維獲得完全再灌注（TMP 2～3級可視為心肌纖維獲得部分或完全再灌注）。

1.2.2.2 PCI術后90 d心功能相關指標變化采用GE-ViVid7型彩色多普勒超聲心動檢查儀，在術前、術后90 d給予患者超聲心動圖的檢查。檢查時患者需左側臥位，依據心尖雙平面Simpson's法，檢查的指標有：左心室舒張末容量（LVEDV）、左心室收縮末容量（LVESV）、每搏輸出量（SV）及左心室射血體積分數（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采集的數據均雙人核對錄入數據庫，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學專業(yè)軟件對數據進行分析處理。計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PCI術中的TMP分級情況比較

按照TMP分級中的2級及以上血流分布作為心肌再灌注的良好指標，中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級患者37例，TMP 0～1級患者4例，對照組分別為29、13例；中醫(yī)綜合治療組TMP 2～3級所占比例明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=39.64，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者PCI術中TMP分級情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者住院期間及PCI術后90 d的心功能變化情況比較

兩組患者在住院期間進行心臟彩色超聲心動檢查的各項指標中，LVEDV、LVESV、SV、LVEF差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者PCI術后90 d復查心臟彩色超聲，對照組LVESV、SV、LVEF均較住院期間明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而LVEDV與住院期間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。中醫(yī)綜合治療組患者PCI術后90 d的心功能指標LVEDV、LVESV、SV、LVEF與住院期間比較均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。中醫(yī)綜合治療組PCI術后90 d的LVESV、SV、LVEF均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間及PCI術后90 d心功能變化情況比較（x±s）

3 討論

AMI預后的關鍵之處取決于能否盡快實現(xiàn)梗死區(qū)域相關血管的血流恢復或重建，使頻死心肌纖維獲得微灌注，只有頻死心肌纖維獲得充分的血流灌注才可最大程度改善患者的治療效果。盡管臨床認為再灌注成功的金標準是恢復梗死區(qū)域相關血管的TIMI 3級血流供應，但是，在臨床應用過程中，已經由冠狀動脈造影確認的達到TIMI 3級血流供應的梗死區(qū)域相關血管，其供應的心肌纖維組織并不一定可以達到有效或理想的血流再灌注。所以，心外膜的血流通暢程度并不能表示相關的心肌組織已經具備了完全、有效的灌注水平。相關的文獻詳細闡述了恢復再灌注相關治療中血管再通及再灌注通暢這兩個容易混淆的概念［7］。嚴格意義上的血管再通僅指那些處于堵塞狀態(tài)而在給予相關治療措施后重新開放的血管：再灌注通暢則表示治療手段能夠達到的終極目的，即在組織層級上的血流有效地恢復。進一步指出，并非所有的心肌梗死患者在進行再灌注治療后均可獲得理想的治療效果，只有在組織層級水平上恢復了有效的再灌注才可達到再灌注治療的目的，從而獲得較為理想的預后。近期的報道顯示，TIMI分級為3級但TMP分級較低的患者可能存在心肌微循環(huán)血流灌注異常［8］。有學者在近期的研究中發(fā)現(xiàn)，TMP分級系統(tǒng)與患者的預后呈現(xiàn)明顯的相關性，即使是在心外膜區(qū)域的血流為TIMI 3級的患者中，TMP系統(tǒng)分級不正?；颊咴谥委熀?0 d的病死率是正常者的6倍之高［9］。路永平［10］的類似研究也證實了對于TMP分級越高的患者，其梗死灶范圍越小，LVEF值也越高，遠期的病死率越低，TMP分級是遠期治療效果的獨立相關因素，而且TMP分級系統(tǒng)對于AMI患者的遠期病死率的預測應用價值遠高于Killip分級系統(tǒng)、TIMI分級系統(tǒng)、LVEF值或其他的臨床相關變量。

AMI后患者心功能的康復與梗死區(qū)域的心肌組織再灌注的恢復情況有明顯的相關性。心肌梗死后在早期立即給予梗死區(qū)域相關的血管再灌注治療，可以及早提高患者的心功能，降低心肌梗死區(qū)域心室肌纖維重構的程度，改善總體的預后水平。吳偉等［11］的研究提示，靜脈溶栓治療合并使用中藥注射液與單純地使用西藥類靜脈溶栓藥物相比，可以更好地改善AMI患者的LVEF、SV、心排血量（CO）、E/A值（均P＜0.05）；冠狀動脈血管再通比例明顯升高，再灌注后的心律失常出現(xiàn)率顯著降低（P＜0.05），這提示中藥靜脈注射液能夠對AMI患者的心功能起到保護作用，提升冠狀動脈血管的再通比例，對再灌注后損傷也有明顯的預防效果。曲燕等［12］的研究也提示，AMI患者給予靜脈西藥類溶栓藥物合并使用黃芪注射液與單純采用西藥靜脈溶栓藥物相比，能夠顯著改善患者的LVEF、左室短縮分數（FS）、SV、CO、心臟指數（CI）及E/A值等心功能相關的指標，改善冠脈再通率，減少近期心臟意外事件的發(fā)生概率?？梢?，加用中醫(yī)藥可以明顯地預防心肌的再灌注后繼發(fā)性損傷，改善心臟功能。

本研究結果顯示，中醫(yī)綜合治療組在PCI術中達到TMP 2～3級的比例明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且PCI術后90 d在心功能各項數據的比較中，中醫(yī)綜合治療組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），顯示在PCI治療的基礎上加用中醫(yī)藥治療可以更有效地改善AMI患者的心肌再灌注水平及微循環(huán)狀態(tài)，減少心肌梗死灶的面積，抑制心肌纖維的重構，從而改善心功能。這與依據AMI患者在介入治療前后的中醫(yī)病理機制的變化及制訂對應的治療原則緊密相關。

AMI的病理機制為本虛標實。在進行PCI治療前，患者一般臨床表現(xiàn)為前胸的悶痛，疼痛位置較為固定，疼痛較為劇烈，并有煩躁不安，口唇發(fā)紺等癥，舌黯淡并可見瘀點，舌苔色黃膩或白膩，脈澀或沉弦等標實證狀，本虛證并不顯著。PCI治療術后患者出現(xiàn)的胸悶痛、煩躁等標實證則顯著緩解，但治療術后絕大多數患者少氣懶言，面色發(fā)白，自覺乏力、納差，舌淡且苔白，并有脈細弱等本虛證。PCI治療前后標本虛實的這種病理機制的變化，究其原因，主要是在PCI術后患者局部的瘀血盡袪，血脈得以再通，心肌實質得以營養(yǎng)，故胸痛、煩躁等標實證得到顯著緩解，同時本虛證就表現(xiàn)出來了，加上PCI術中的出血、精神高度緊張，且介入術是一類具有侵入性的治療方法，極易損傷正氣，故術后本虛證比術前更為突出［13-17］。本研究結果也提示，中醫(yī)綜合治療組AMI患者在PCI介入術后其TMP分級比例明顯優(yōu)于對照組。

本研究依據PCI治療前后本虛標實的中醫(yī)病理機制的變化，恰當把握“通”和“補”的時機選擇和度的掌握。在PCI治療前，根據“急則治其標”的基本原則，以活血、滌痰、通脈等“通”法為主，兼顧給予患者益氣、溫陽等“補”法；在PCI治療后則給予以“補”法為主，“通”法為輔［18-23］，從而較為有效地改善了患者心肌再灌注水平和心功能。因此，依據PCI治療前后中醫(yī)疾病機制變化，在PCI基礎上加以中醫(yī)治療可以更明顯地改善AMI患者心肌再灌注情況，縮小心肌梗死灶，改善心功能。

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Improvement of Chinese traditional treatment in myocardial reperfusion and cardiac function in patients with myocardial infarction after PCI

WU Yu
Department of Traditional Chinese Medicine,the First People's Hospital of Bijie City,Guizhou Province,Bijie 551700,China

ObjectiveTo investigate the improvement of Chinese traditional treatment in myocardial reperfusion and cardiac function in patients with myocardial infarction(AMI)after PCI.Methods83 cases with AMI after PCI from February 2013 to February 2014 in Department of Traditional Chinese Medicine of the First People's Hospital of Bijie City were selected and randomly divided into combined traditional Chinese medicine group of 41 cases and control group of 42 cases.PCI and western medicine treatment were treated into the two groups,the treatment of traditional Chinese medicine was added into combined traditional Chinese medicine group on the basis of the control group.The TMP classification in the PCI operation and the related parameters of cardiac function such as LVEDV,LVESV,SV, LVEF 90 days after PCI operation were observed and compared.Results①37 cases of TMP 2-3 and 4 cases of TMP 0-1 were found in combined traditional Chinese medicine group,29 cases of TMP 2-3 and 13 cases of TMP 0-1 were found in control group.The proportion of patients with TMP 2-3 in the combined traditional Chinese medicine group was higher than that of control group,the difference was highly statistically significant(P＜0.01).②The differences of cardiac function indexes LVEDV,LVESV,SV,LVEF in hospital between the two groups were not statistically significant(allP＞0.05).The LVESV,SV,LVEF in control group 90 days after PCI operation were all better than those in hospital in the same term,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01);the difference of LVEDV in control group between 90 days after PCI operation and in hospital was not statistically significant(P＞0.05).The cardiac function indexes LVEDV,LVESV,SV,LVEF in combined traditional Chinese medicine group 90 days after PCI operation［(122.47±38.45),(66.07±20.20),(75.01±18.12)mL,(52.84±6.07)%］were all better than those in hospitalin the same term,the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01).The cardiac function indexes LVESV,SV,LVEF 90 days after PCI operation in combined traditional Chinese medicine group were all better than those in control group［(77.45±17.31),(67.03±15.49)mL,(48.25±7.57)%］,the differences were statistically significant (allP＜0.05).ConclusionThe Chinese traditional treatment can improve the myocardial reperfusion of AMI patients more significantly,reduce myocardial infarction,improve heart function on the basis of PCI according to the disease mechanism changes of traditional Chinese medicine before and after PCI treatment.

Chinese traditional treatment;Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Myocardial reperfusion

R259

A

1673-7210（2015）02（a）-0129-05

2014-11-05本文編輯：衛(wèi)軻）