程往太

瑞替普酶與尿激酶在急性心肌梗死溶栓治療中的療效分析

程往太

目的 觀察國(guó)產(chǎn)重組組織型纖溶酶原激活劑(瑞替普酶)與尿激酶在急性心肌梗死(AMI)溶栓治療中的療效與安全性。方法 將96例AMI 患者隨機(jī)分為瑞替普酶組(46例)和尿激酶組(50例)，按臨床間接指標(biāo)判斷溶栓冠脈血管再通率、住院期間死亡率及出血并發(fā)癥。結(jié)果 瑞替普酶組臨床溶栓冠脈血管再通率高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；死亡率、出血并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 國(guó)產(chǎn)瑞替普酶溶栓療效優(yōu)于尿激酶。

急性心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶；溶栓；血管再通率

近10年來，我國(guó)急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，且發(fā)病突然，急性期病死率約為30%。急性ST段抬高型心肌梗死絕大多數(shù)是由于不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成而使管腔閉塞。對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療方法包括急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)和靜脈溶栓，是挽救生命的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但有效治療時(shí)間窗窄，需在發(fā)病12 h內(nèi)完成，且實(shí)施越早效果越好。因此，國(guó)內(nèi)外診療指南均建議，動(dòng)員全社會(huì)力量，使急性心肌梗死患者發(fā)病后盡早到醫(yī)院救治，同時(shí)還明確要求，對(duì)在發(fā)病12 h內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院的患者，應(yīng)在到院后的30 min內(nèi)予以靜脈溶栓，或者90 min內(nèi)予以急診PCI，且若預(yù)計(jì)開始實(shí)施介入的時(shí)間比溶栓時(shí)間延遲超過2 h應(yīng)選擇靜脈溶栓。但由于廣大基層醫(yī)院自身?xiàng)l件所限，目前仍采用靜脈溶栓方法治療AMI。我國(guó)臨床常用的靜脈溶栓藥物包括價(jià)格較低的尿激酶、鏈激酶和較昂貴的阿替普酶、瑞替普酶等，均缺乏對(duì)改善國(guó)人預(yù)后療效的可靠評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。故本研究分別應(yīng)用國(guó)產(chǎn)瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死，并探討兩者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月—2014年4月收治的12 h內(nèi)發(fā)病的AMI患者96例，入選病例均符合以下條件：心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV)或病史提示AMI 伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12 h，患病年齡<70歲[1]，且無明顯溶栓禁忌證。合并疾?。汉喜⑻悄虿?例，合并高血壓18例，合并高血脂20例。梗死部位：前壁50例，前間壁6例，單純下壁30例，下壁合并后壁6例，右室4例。將入選病例隨機(jī)分為兩組，瑞替普酶組46例，男29例，女17例，年齡61.3歲±6.1歲；尿激酶組50例，男31例，女19例，年齡62.5歲±5.6歲。

1.2 治療方法 入院后立即做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，判斷梗死范圍，急查心肌酶肌鈣蛋白、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)等。兩組患者均在溶栓開始前嚼服阿司匹林300 mg，之后每日口服100 mg，口服氯吡格雷300 mg，之后口服75 mg。根據(jù)病情常規(guī)應(yīng)用β受體阻斷劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療。瑞替普酶組溶栓前先給予低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，然后靜脈注射瑞替普酶18 mg，注射時(shí)間2 min以上，半小時(shí)重復(fù)注射1次，之后間隔12 h一次低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，連用5 d～7 d。尿激酶組患者直接靜脈輸注15×105U，半小時(shí)滴注完畢，6 h后皮下注射低分子肝素5 000 U，每隔12 h注射1次，連續(xù)5 d～7 d。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察患者靜脈溶栓后的再通率，記錄住院期間的死亡率和溶栓后出血發(fā)生情況。梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率按臨床間接指標(biāo)判斷，臨床溶栓再通指標(biāo)： ①溶栓2 h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降50%；②胸痛于溶栓2 h內(nèi)基本消失；③溶栓后2 h出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值在發(fā)病14 h內(nèi)提前出現(xiàn)。具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者判斷再通，但②、③組合不能判斷再通。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組間梗死相關(guān)血管再通率及死亡出血相關(guān)并發(fā)癥比較 瑞替普酶組的再通率高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組死亡率、出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。詳見表2。

表2 兩組間梗死相關(guān)血管再通率及

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血形成血栓，引起血管完全閉塞。靜脈溶栓臨床應(yīng)用已長(zhǎng)達(dá)30年，簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉，基層醫(yī)院完全可以勝任；急診PCI治療方法先進(jìn)，實(shí)施難度大，費(fèi)用昂貴，對(duì)醫(yī)院、人員、設(shè)備和整體系統(tǒng)要求高，只有具備國(guó)家相應(yīng)資質(zhì)的大醫(yī)院和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)方可實(shí)施，對(duì)取得預(yù)期療效的要求條件明顯更高，使其應(yīng)用的廣泛性受到諸多限制。特別是發(fā)病時(shí)間<3 h的患者，靜脈溶栓治療梗死相關(guān)血管的開通率明顯增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)[2]。

近年來第3代溶栓藥物瑞替普酶開始應(yīng)用于臨床，具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，與第一代非纖維蛋白選擇性的溶栓藥物尿激酶比較具有一定的優(yōu)勢(shì)，并且給藥方便[3，4]。臨床觀察結(jié)果顯示，用國(guó)產(chǎn)瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死具有較高的臨床血管再通率，明顯高于尿激酶組(P<0.001)，兩組出血不良反應(yīng)及死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡率沒有差別原因與本研究中觀察病例數(shù)少，觀察時(shí)間短、僅為院內(nèi)觀察，由于沒有再通心功能受到明顯影響，長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)有可能要大于再通組。本研究中兩組均無腦出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，可能與入選病例多數(shù)無高血壓腦血管并發(fā)癥且年齡<70歲有關(guān)。瑞替普酶組和尿激酶組分別發(fā)生上消化道出血1例和2例，經(jīng)應(yīng)用半托拉唑、保護(hù)胃黏膜等處理后恢復(fù)，出現(xiàn)牙齦出血各1例，局部應(yīng)用云南白藥后恢復(fù)。

以上研究結(jié)果顯示，國(guó)產(chǎn)瑞替普酶靜脈溶栓療法優(yōu)于尿激酶，且安全、療效確切、給藥方便，價(jià)格較低，性價(jià)比高，臨床血管再通率高、不良反應(yīng)輕等特點(diǎn)，尤其適合在在基層醫(yī)院和不能及時(shí)行PCI的醫(yī)院廣泛推廣。

[1] 楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：131-132.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-687.

[3] 中華心血管病雜志編委會(huì)．急性心肌梗死靜脈溶栓治療參考方案[J]．中華心血管病雜志，1996，24(5)：328-329．

[4] 張雙月，王雪青，劉長(zhǎng)濤，等．半量瑞替普酶和尿激酶溶栓治療75歲以上老年急性心肌梗死療效比較[J]．心臟雜志，2010，22(5)：710-725．

(本文編輯 郭懷印)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．038

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2015-03-16)