杜麗潔，姜增譽(yù)，王 嬌，丁 輝

Rosenbek 滲透/誤吸量表在腦卒中誤吸篩查中的應(yīng)用

杜麗潔，姜增譽(yù)，王 嬌，丁 輝

目的 探討Rosenbek 滲透/誤吸量表在誤吸評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)。方法 對(duì)178例在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科行消化道造影檢查的腦卒中患者進(jìn)行咽部電視透視錄像檢查(VFSS)，填寫吞咽困難8級(jí)量表，同時(shí)進(jìn)行飲水試驗(yàn)。結(jié)果 咽部動(dòng)態(tài)造影檢查發(fā)現(xiàn)178例腦卒中患者中1級(jí)90例，2級(jí)21例，3級(jí)16例，4級(jí)12例，5級(jí)5例，6級(jí)6例，7級(jí)13例，8級(jí)24例。檢出誤吸43例，檢出率24.16%，飲水試驗(yàn)篩出誤吸患者19例，檢出率10.67%。兩種方法誤吸檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 Rosenbek 滲透/誤吸量表分級(jí)清楚，是一種簡(jiǎn)潔、有效的評(píng)估工具。既可反映有無誤吸，又能量化誤吸的程度，為吞咽功能評(píng)估提供可靠量化指標(biāo)。

腦卒中；誤吸；吞咽障礙；電視透視錄像檢查

腦卒中是我國(guó)人類健康的頭號(hào)殺手，卒中后常常伴發(fā)吞咽困難，其引起的誤吸可以增加患者罹患肺炎的危險(xiǎn)性[1]，影響卒中的康復(fù)及結(jié)局，給患者帶來極大的危害，因此誤吸成為各種評(píng)估方法篩查的主要指標(biāo)。以往臨床評(píng)估量表的應(yīng)用較多[2-4]，依據(jù)X線錄像造影檢查(the videofluroscopic swallowing study，VFSS)的Rosenbek滲透/誤吸量表評(píng)估吞咽功能的報(bào)道鮮見。本研究應(yīng)用X線電視透視錄像造影將呼吸道保護(hù)作為研究重點(diǎn)，以對(duì)比劑是否進(jìn)入呼吸道作為觀察指標(biāo)，以期為臨床診斷及治療提供有益的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月—2015年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科進(jìn)行消化道造影檢查的178例腦卒中患者，其中男93例，女85例，年齡39歲～87歲。全部病例均經(jīng)頭部核磁共振檢查或CT檢查確診。

1.2 檢查方法 采用日本島津數(shù)字胃腸造影機(jī)行咽部VFSS，全部病例采用右側(cè)位觀察，患者取立位或坐位于踏板上，頭部自然直立，口服160%硫酸鋇混懸液約20 mL，盡可能一次全部咽下，吞咽時(shí)盡量避免頭部大幅度擺動(dòng)。透視范圍向上包括環(huán)椎，向下包括頸段食管，向前包括舌骨，向后包括頸椎。動(dòng)態(tài)圖像采集速度7.5幀/秒。囑其吞咽鋇劑的同時(shí)開始采集圖像，直至整口鋇劑完全進(jìn)入食管后采集結(jié)束。VFSS完成后行飲水試驗(yàn)，囑患者一次性連續(xù)喝下30 mL溫水，無嗆咳者為陰性，否則為陽(yáng)性。

1.3 圖像分析 所有病例由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師一起對(duì)受檢者咽部X線透視錄像造影圖像進(jìn)行分析，動(dòng)態(tài)觀察鋇劑的流動(dòng)方向，并按照對(duì)比劑進(jìn)入氣道的深度、對(duì)比劑能否被清除及人體對(duì)誤吸是否存在反應(yīng)填寫Rosenbek滲透/誤吸量表[5]，當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)兩人討論達(dá)成統(tǒng)一意見。量表分為8級(jí)(見表1)。

表1 Rosenbek 滲透/誤吸量表

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SSPS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

VFSS檢出誤吸43例，檢出率24.16%。飲水試驗(yàn)篩出誤吸19例，檢出率10.67%。兩種方法誤吸檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Rosenbek 滲透/誤吸量表結(jié)果見表2。

表2 Rosenbek 滲透/誤吸量表 例

3 討 論

腦卒中會(huì)導(dǎo)致吞咽器官的運(yùn)動(dòng)障礙，造成患者在將口內(nèi)的食物運(yùn)送到食管的過程中，不能很好地保護(hù)氣道，導(dǎo)致吞咽物行進(jìn)方向發(fā)生錯(cuò)誤進(jìn)入呼吸道。臨床一般把食物侵入氣道但沒有進(jìn)入真聲帶水平以下稱為穿透，食物侵入氣道并達(dá)到真聲帶以下氣管稱為誤吸，如果食物或液體進(jìn)入真聲帶以下不引起咳嗽反應(yīng)，稱為隱匿性誤吸。穿透和誤吸代表吞咽功能受損的程度不同，誤吸比穿透嚴(yán)重。只要發(fā)現(xiàn)穿透和誤吸，無論其發(fā)生于吞咽前、吞咽中、吞咽后均可提示腦卒中患者伴有吞咽功能障礙。目前臨床所用的評(píng)估方法多為各種臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)與飲水試驗(yàn)結(jié)合，以飲水試驗(yàn)是否出現(xiàn)嗆咳作為誤吸的主要篩選指標(biāo)。本組病例中有55.81%誤吸患者因未出現(xiàn)嗆咳而沒有被臨床評(píng)估發(fā)現(xiàn)。說明隱匿性誤吸是臨床評(píng)估的盲區(qū)，導(dǎo)致飲水試驗(yàn)判斷誤吸不可靠，因此飲水試驗(yàn)在評(píng)估誤吸方面存在致命缺陷[2]。同時(shí)VFSS還發(fā)現(xiàn)飲水試驗(yàn)篩出的19例嗆咳患者中15例為真正的誤吸患者，對(duì)比劑進(jìn)入氣管，另4例為穿透，說明飲水嗆咳僅代表吞咽物進(jìn)入氣道，并不能區(qū)分嗆咳是因穿透引起還是誤吸引起。以飲水試驗(yàn)為代表的臨床評(píng)估方法因?yàn)椴荒苤苯佑^察整個(gè)吞咽經(jīng)過的管道，看不到喉部，無法直接觀察患者是否出現(xiàn)誤吸，更不能判斷誤吸物進(jìn)入氣道的深度，完全依據(jù)患者的外在表現(xiàn)推測(cè)患者是否存在誤吸，有其局限性。

VFSS應(yīng)用自然進(jìn)食方式通過對(duì)比劑的移動(dòng)實(shí)時(shí)顯示吞咽過程，能將吞咽前食物團(tuán)塊在口內(nèi)的準(zhǔn)備活動(dòng)包括舌的移動(dòng)、吞咽時(shí)食物團(tuán)塊在咽腔的傳輸、舌骨和喉的升起、軟腭和會(huì)厭的移動(dòng)直至通過頸段食管，這些變化均可形成直觀地可視圖像，直觀地看到對(duì)比劑從口腔到頸段食管的流動(dòng)過程，能可靠判定對(duì)比劑是否出現(xiàn)流動(dòng)方向錯(cuò)誤，即對(duì)比劑在進(jìn)入食管的同時(shí)有無進(jìn)入呼吸道，據(jù)此能可靠的判斷正常和異常吞咽。并依據(jù)對(duì)比劑進(jìn)入氣道的深度，準(zhǔn)確判定穿透或誤吸，VFSS是目前唯一可以直觀看到誤吸的檢查，其結(jié)果不受患者癥狀和體征的干擾或影響，能檢出臨床評(píng)估不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性誤吸，是不依賴于臨床癥狀和體征的客觀檢查，在篩查誤吸方面的優(yōu)勢(shì)是臨床評(píng)估不可比擬的，其判斷患者是否存在誤吸較臨床評(píng)估可靠，是世界公認(rèn)的診斷誤吸的金指標(biāo)。Rosenbek 滲透/誤吸量表是在VFSS的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的評(píng)估量表，此量表量化誤吸的嚴(yán)重程度會(huì)比其他臨床評(píng)價(jià)工具更客觀、可靠。在臨床工作中，Rosenbek 滲透/誤吸量表將會(huì)成為一個(gè)有用的工具。

Rosenbek 滲透/誤吸量表依據(jù)對(duì)比劑進(jìn)入氣道的情況、對(duì)比劑是否能被人體清除以及人體對(duì)誤吸是否存在咳嗽反應(yīng)等對(duì)吞咽功能進(jìn)行綜合評(píng)定，將其程度分為8級(jí)。誤吸對(duì)人體造成影響的第一危險(xiǎn)因素是誤吸物進(jìn)入氣道的深度，隨深度的增加對(duì)人體造成的影響加重。分4個(gè)層次：①對(duì)比劑未進(jìn)入氣道；②對(duì)比劑入喉但停留在聲帶水平之上；③對(duì)比劑進(jìn)入聲帶水平并與聲帶相接觸；④對(duì)比劑穿過聲門進(jìn)入氣管。其次是對(duì)比劑進(jìn)入氣道后能否被人體清除，分3個(gè)層次：①被完全排出；②部分排出；③完全未排出。對(duì)比劑是否能以嗆咳的形式排出有助于判斷嚴(yán)重性。比如5級(jí)中定義的吸入物穿透到聲帶的水平，并不能排出比4級(jí)嚴(yán)重。量表中描述的第3個(gè)影響因素也是最重要的影響因素，即受試者對(duì)于誤吸的反應(yīng)。最嚴(yán)重的狀況是受試者對(duì)吸入物完全沒有任何反應(yīng)，即沒有咳嗽或清嗓的動(dòng)作發(fā)生，此種情況最危險(xiǎn)，給人體帶來的危害最大。誤吸在6級(jí)～8級(jí)之間，誤吸比穿透嚴(yán)重。6級(jí)指吸入物進(jìn)入聲帶下，患者有咳嗽反應(yīng)，并可以將吸入物清除到氣管外；7級(jí)是患者有咳嗽反應(yīng)，但吸入物只能部分排出，仍有殘留；8級(jí)為患者完全無咳嗽反應(yīng)，無自主清除行為出現(xiàn)，吸入物完全不能排出滯留在氣管內(nèi)，即隱匿性誤吸。量表中1級(jí)為正常，無吞咽物運(yùn)送方向錯(cuò)誤；2級(jí)～8級(jí)為異常，表明氣道保護(hù)障礙，存在吞咽物運(yùn)送方向錯(cuò)誤，吞咽物進(jìn)入呼吸道。量表的等級(jí)有序排列并逐級(jí)加重，級(jí)別不同代表吞咽困難的嚴(yán)重程度不同。本組病例檢出穿透患者54例，誤吸患者43例，每例誤吸患者都發(fā)生了穿透，說明穿透是誤吸的前提條件。VFSS能將穿透和誤吸如實(shí)、客觀的展現(xiàn)出來，通過量表的級(jí)別臨床醫(yī)生就可以確切了解患者是否發(fā)生誤吸，并對(duì)誤吸的程度也會(huì)有一個(gè)明確的概念。6級(jí)和7級(jí)可能會(huì)由臨床評(píng)估發(fā)現(xiàn)，8級(jí)為隱匿性誤吸常會(huì)被漏掉，6級(jí)和8級(jí)發(fā)生誤吸并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度是不一樣的，隨著級(jí)別的提高，預(yù)示著發(fā)生吸入性肺炎的概率增加。對(duì)6級(jí)～8級(jí)患者臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對(duì)護(hù)士的吞咽護(hù)理及家屬的日常照料進(jìn)行指導(dǎo)，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。

Rosenbek 滲透/誤吸量表簡(jiǎn)潔、分級(jí)清楚，可以讓臨床醫(yī)生通過量表數(shù)字很直觀地了解卒中患者是否存在誤吸；量化地反映誤吸的程度，為吞咽功能評(píng)估提供可靠量化指標(biāo)；并指導(dǎo)患者康復(fù)策略及營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇，為臨床治療提供依據(jù)，因此Rosenbek 滲透/誤吸量表是一個(gè)有價(jià)值的量表。

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(本文編輯 郭懷印)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：dulijie0788@126.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．030

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