鄭志杰，任偉濤，何之光

(廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361001)

為了探索治療環(huán)狀混合痔更為有效的方法，我院自2013 年采用痔上動(dòng)脈結(jié)扎肛墊保存術(shù)治療環(huán)狀混合痔44例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 月至2015 年1 月在廈門市中醫(yī)院肛腸科住院患者90例，納入患者符合2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。采用隨機(jī)分組方法，觀察組45例，男21例，女24例;年齡18～73 歲，平均53 ±10)歲;病程1～30 年，平均(3.2 ±0.5)年。對(duì)照組45例，男23例，女22例;年齡18～75 歲，平均(54 ±9)歲;病程1～28 年，平均(3.4 ±0.7)年，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿接受隨機(jī)分組，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有慢性腹瀉等胃腸道疾病的患者;②伴有機(jī)體惡性腫瘤的患者;③患有重要臟器疾病及精神疾病患者;④合并糖尿病、維生素C 缺乏等代謝系統(tǒng)病癥而可影響藥效者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 已進(jìn)人臨床試驗(yàn)的受試者因各種原因未按擬定手術(shù)方式進(jìn)行或手術(shù)后中途退出臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理 所有患者術(shù)前8h禁食水，甘油灌腸劑110ml 術(shù)前灌腸，手術(shù)患者取左側(cè)臥位，常規(guī)采用骶管麻醉，碘伏消毒會(huì)陰部皮膚，碘伏棉球消毒肛管直腸。術(shù)后靜滴消炎藥物預(yù)防感染1d，口服通便中藥預(yù)防便秘，便后中藥薰洗，2 次/d 鐘碧膏換藥治療。

1.5.2 手術(shù)方法 觀察組:觀察混合痔形態(tài)分布，將多普勒超聲傳感器插入肛管后順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，從傳感器傳出的動(dòng)脈血流聲定位動(dòng)脈分支，然后予縫扎;接著將外痔用小血管鉗夾住，切開皮膚，提起血管鉗，向上分離，到達(dá)肛管內(nèi)時(shí)，切除肛門上皮的幅度要小，到內(nèi)痔部分時(shí)再次擴(kuò)大切除的幅度，因?yàn)榇颂幱猩扉L(zhǎng)的Treitz 肌及肛墊，要一邊保留Treitz 肌和肛墊，一邊擠碎或剜除痔靜脈叢。再向上方，切除幅度又再次變窄，最后殘留直腸上血管及多少不等的周圍組織，將該部分用鉻制腸線做三重結(jié)扎，再將肛門上皮的創(chuàng)緣用有齒鑷夾住，潛行分離并切除這部分上皮下痔組織，這時(shí)也同樣要保留Treitz 肌及肛墊組織，接著用鉻制腸線結(jié)扎根部進(jìn)行鎖邊縫合，從一側(cè)的邊緣開始到肛管上皮創(chuàng)面的盡頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)后，重新鎖邊縫合，回到起點(diǎn)，結(jié)果將已脫出肛門外的上皮被拉回原來(lái)解剖部位，再左右縫合肛門上皮，閉合創(chuàng)面，在完成縫合的同時(shí)，也對(duì)肛墊組織及Treitz 肌貫以針線使之固定，在肛緣處結(jié)束縫合，開放引流，同法處理其他痔核。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。治愈:癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。無(wú)效:癥狀、體征均無(wú)變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組1例、對(duì)照組3例術(shù)后自動(dòng)出院，退出試驗(yàn)。觀察組治愈39例(88.6%)，好轉(zhuǎn)5例(11.4%);對(duì)照組38例(90.5%)，好轉(zhuǎn)4例(12.5%)，兩組療效比較未見顯著差異(P ＞0.05);但觀察組在術(shù)后出血、住院時(shí)間、肛門狹窄、滲液及術(shù)后尿潴留、肛緣水腫方面優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組治療情況比較()

表1 兩組治療情況比較()

與對(duì)照組比較，* P ＜0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n(%)］

3 討論

臨床對(duì)于痔的治療應(yīng)遵循一個(gè)原則:無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，有癥狀的保守治療［2］，對(duì)于反復(fù)發(fā)作，保守治療無(wú)明顯效果我們采用手術(shù)治療。臨床上對(duì)于環(huán)狀混合痔的治療傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是經(jīng)典手術(shù)方法，但存在手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后出血多、肛緣水腫、術(shù)后尿潴留以及可能出現(xiàn)肛門狹窄等缺點(diǎn);本研究針對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)，尤其在處理重度環(huán)狀混合痔時(shí)既要切除混合痔，又要避免保留皮橋出現(xiàn)水腫和肛門狹窄情況，配合痔上動(dòng)脈結(jié)扎肛墊保存術(shù)，觀察組術(shù)后出血情況優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留、肛緣水腫、肛門滲液以及肛門狹窄方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。臨床上我們采用痔上動(dòng)脈結(jié)扎肛墊保存術(shù)，即在多普勒超聲引導(dǎo)下，準(zhǔn)確地結(jié)扎痔上動(dòng)脈，阻斷痔區(qū)血液供應(yīng)，減少動(dòng)脈血流，促使肛墊內(nèi)壓力降低，肛墊復(fù)位，出血停止，對(duì)環(huán)狀混合痔未手術(shù)處理的內(nèi)痔部分起治療作用，提高遠(yuǎn)期治療效果。但對(duì)于Ⅳ度混合痔，肛墊復(fù)位欠佳。本研究采用肛墊保存術(shù)式，臨床操作要點(diǎn)如下:①盡可能保留肛管上皮和肛墊;②在肛管上皮橋下切除痔組織;③將脫垂的上皮和肛墊復(fù)位、固定在正常位置;③肛周外引流，防止皮贅形成;⑤完全切除痔組織。術(shù)后結(jié)果顯示傷口愈合快，無(wú)肛門狹窄，排便疼痛減輕，療效滿意。

醫(yī)療費(fèi)用是影響一項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的一個(gè)重要因素，本研究結(jié)果顯示，痔上動(dòng)脈結(jié)扎肛墊保存術(shù)對(duì)于環(huán)狀混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在住院費(fèi)用方面無(wú)明顯差異，因此，筆者認(rèn)為對(duì)于環(huán)狀混合痔的治療無(wú)論在創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后出血情況、術(shù)后并發(fā)癥方向均有一定的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過(guò)程中盡量保留正常肛墊組織的同時(shí)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，為肛腸?？漆t(yī)生按個(gè)體化原則處理環(huán)狀混合痔提供了新的選擇。

［1］喻德洪，楊新慶，黃筵庭.重新認(rèn)識(shí)提高痔的診治水平［J］.中華外科雜志，2000，38(12):890

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸，中華中醫(yī)藥學(xué)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006 版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461