□徐敏XU Min 陳燕琴CHEN Yan-qin 魏慧WEI Hui

2008年 公布的我國居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因[1]。而我國缺血性卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，75%以上的生存者遺留不同程度的殘疾，給患者、家庭和社會造成巨大負(fù)擔(dān)[2]。如何對院內(nèi)缺血性卒中患者進(jìn)行管理，降低患者的并發(fā)癥和死亡率是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員面臨的難題。本研究于2012年起嘗試在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，實施院內(nèi)精細(xì)化管理，加強(qiáng)缺血性卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和支持、晨峰血壓管理、心理健康狀態(tài)和生活自理能力的評估與干預(yù)，取得良好的效果。

資料

選擇2012年1月至2014年12月，在本院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元住院治療的缺血性卒中患者1656例，全部患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性1069例，女性587例，平均年齡：65.2±13.8歲。歷年收治患者在性別、年齡、學(xué)歷、原發(fā)病、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支付方式方面的情況基本一致。

實施方法

1. 成立精細(xì)化管理質(zhì)控小組。由卒中單元主任擔(dān)任組長，護(hù)士長任協(xié)調(diào)員，小組成員包括2名卒中?？漆t(yī)生、2名卒中?？谱o(hù)士、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師、1名神經(jīng)心理咨詢師。組長負(fù)責(zé)管理制度和工作流程的制定；協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)精細(xì)化管理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控和各科室間工作協(xié)調(diào)。卒中?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)患者的診治和數(shù)據(jù)的采集。卒中?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者各類功能評估、數(shù)據(jù)整理、臨床護(hù)理工作指導(dǎo)和全科護(hù)士卒中知識的培訓(xùn)?？祻?fù)師、營養(yǎng)師和神經(jīng)心理咨詢師負(fù)責(zé)患者的康復(fù)、營養(yǎng)和心理干預(yù)。每周質(zhì)控小組進(jìn)行查房三次，小組成員對科內(nèi)缺血性卒中患者動態(tài)評估、全面評價、及時調(diào)整診治護(hù)理方案，促進(jìn)患者全面康復(fù)。

2. 制定精細(xì)化管理方案并持續(xù)改進(jìn)。參照原衛(wèi)生部頒布的臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者的檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等以時間為順序制定標(biāo)準(zhǔn)流程和臨床路徑相關(guān)表單。根據(jù)臨床路徑表，開展醫(yī)療診治護(hù)理工作。在實踐過程中，每季度協(xié)調(diào)員對質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)反饋，小組討論分析變異，改良和優(yōu)化不合理的護(hù)理流程和措施，將原有的急診溶栓模式改為急診評估卒中單元溶栓模式[4]，同時開展患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和支持、晨峰血壓管理、心理健康狀態(tài)和生活自理能力的評估與干預(yù)，構(gòu)建院內(nèi)精細(xì)化管理體系。

3. 精細(xì)化管理的實施

3.1 收集患者信息和建立電子數(shù)據(jù)庫。將患者入院時、住院期間、出院時的?？圃u估情況實時錄入缺血性卒中患者數(shù)據(jù)庫。內(nèi)容包括：卒中類型、病因、高危因素、發(fā)病時間、用藥情況、治療手段、實驗室檢查結(jié)果、神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果、NIHSS評分、改良的Rankin評分等流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床診療信息。由卒中?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和實時錄入，每月整理一次。通過患者信息的全面登記，促進(jìn)案例的累積和診療效果的追蹤，進(jìn)一步完善卒中的治療手段和護(hù)理方案，為臨床診療和科研提供詳盡、客觀的循證支持。

3.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估。2003年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會要求有資質(zhì)的醫(yī)院在患者入院24小時內(nèi)完成營養(yǎng)篩查[5]。我科由卒中?？谱o(hù)士完成患者的吞咽功能和營養(yǎng)篩查評估，篩查工具為營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評估表。當(dāng)總評分≥3分考慮患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，由卒中?？谱o(hù)士發(fā)出會診請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)干預(yù)措施。包括營養(yǎng)支持的途徑，食物的種類、性狀、量，進(jìn)食次數(shù)，具體時間安排等個體化的營養(yǎng)護(hù)理。如患者存在吞咽障礙，及時給予留置胃管行胃腸高營養(yǎng)治療。無吞咽障礙患者，通過增加進(jìn)食次數(shù)，改變食物種類，給予安素粉口服等增加營養(yǎng)。對營養(yǎng)風(fēng)險患者，卒中?？谱o(hù)士每天進(jìn)行1次評估，根據(jù)患者的進(jìn)食、機(jī)體耐受程度及生化指標(biāo)，聯(lián)合營養(yǎng)師調(diào)整并制定適合患者的營養(yǎng)方案。

3.3 晨峰血壓管理。加強(qiáng)晨峰血壓控制可有效降低心腦血管事件的發(fā)生，我科應(yīng)用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀對缺血性卒中患者進(jìn)行血壓晨峰監(jiān)測，患者在入院后行72小時動態(tài)血壓監(jiān)測，血壓測量頻率設(shè)定從8：00至22：00的時間段為1次/15分鐘，從22：00至次日8：00的時間段為1次/30分鐘，同時囑患者或家屬記錄清晨醒來的時間，監(jiān)測期間避免劇烈運(yùn)動。由卒中專科護(hù)士計算患者血壓晨峰值。對血壓晨峰升高者，醫(yī)囑均給予合理的藥物治療：采用半衰期適度的藥物，前日睡前服藥；或在預(yù)計發(fā)生晨峰前，服用半衰期偏短的藥物。每日夜班護(hù)士在患者清晨醒后2小時內(nèi)情緒平穩(wěn)狀態(tài)下測量血壓，連續(xù)測量1周，將血壓控制在140/90mmHg以下。同時做好健康指導(dǎo)，囑患者晨醒后繼續(xù)臥床片刻或慢慢側(cè)身起床，起床后避免劇烈運(yùn)動和情緒激動以有效抑制血壓晨峰現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4 心理狀態(tài)的評估與干預(yù)。卒中患者除了出現(xiàn)一般患者的心理變化，還因腦部受損的部位、范圍、程度不同而產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理和情緒障礙。臨床治療期間，很多患者因擔(dān)心預(yù)后，更易產(chǎn)生抑郁的心理。針對該特點，患者入院后由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用Beck抑郁問卷測定患者抑郁嚴(yán)重程度并進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)Beck抑郁問卷總分≥5分時，責(zé)任護(hù)士立即通知卒中?？谱o(hù)士，由卒中專科護(hù)士全程負(fù)責(zé)患者的健康教育和心理指導(dǎo)，工作日每天主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)以及影響因素，再進(jìn)行針對性護(hù)理，當(dāng)患者主訴不適癥狀時，耐心傾聽其訴求，盡量站在患者的角度進(jìn)行安撫。卒中?？谱o(hù)士24小時備喚現(xiàn)場處理，節(jié)假日電話問候患者。當(dāng)總分≥14分時通知神經(jīng)心理咨詢師介入。

3.5 生活自理能力評定及鍛煉。神經(jīng)功能的恢復(fù)對患者日后的工作和生活有著重要的作用。缺血性卒中患者入院后第一天，由責(zé)任護(hù)士采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行患者日常生活能力評定，當(dāng)Barthel指數(shù)＜60分時，通知康復(fù)師會診。由康復(fù)師制定康復(fù)計劃，卒中?？漆t(yī)生、護(hù)士共同參與實行康復(fù)計劃，護(hù)士每天復(fù)評Barthel指數(shù)一次，根據(jù)評定結(jié)果逐步修正和完善康復(fù)計劃。

4. 統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié)果

1. 患者的平均住院日逐年縮短。自精細(xì)化管理實施后，2012-2014年平均住院日依次為12.5天、10.4天、9.1天，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。

2. 卒中單元的各項質(zhì)量指標(biāo)逐步提高。經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念強(qiáng)化精細(xì)化管理，患者的溶栓率由2012年的20.7%提高到2014年的26.6%，患者的肺部感染發(fā)生率由2012年的15.6%下降到了2014年的11.8%?；颊叩乃劳雎视?012年的1.8%下降到了2014年的0.3%，患者的再入院率由2012年的17.4%下降到了2014年的10.8%。見表1。

表1 精細(xì)化管理實施前后卒中單元各項質(zhì)量指標(biāo)比較

討論

1. 持續(xù)改進(jìn)的精細(xì)化管理是保證卒中單元整體質(zhì)量的核心。卒中后伴發(fā)的營養(yǎng)不良可以增加患者各種感染的發(fā)生率、卒中復(fù)發(fā)率和死亡率，是導(dǎo)致卒中后不良結(jié)局的重要原因[6]，而血壓晨峰升高和卒中后抑郁障礙直接影響卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)[7，8]。精細(xì)化護(hù)理管理是一種理念、意識主導(dǎo)，體現(xiàn)的是精心的態(tài)度、精細(xì)的過程和精品的成效，它是一種全面系統(tǒng)的管理模式[9，10]。本研究通過以質(zhì)控小組為核心推行缺血性卒中患者的院內(nèi)精細(xì)化管理，在臨床路徑指引下，重點關(guān)注患者的營養(yǎng)支持、晨峰血壓管理、心理狀態(tài)和生活自理能力的評估和干預(yù)。在實踐過程中，依托團(tuán)隊醫(yī)療模式，充分發(fā)揮整體優(yōu)勢與合力，通過醫(yī)護(hù)工作流程的優(yōu)化和個性化的護(hù)理，建立系統(tǒng)、連續(xù)、完善的工作鏈和標(biāo)準(zhǔn)，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、全方位、全過程的服務(wù)。本中心自2012年實施精細(xì)化管理并持續(xù)改進(jìn)后，缺血性卒中患者的平均住院日、死亡率和再入院率逐年降低，而溶栓率逐年提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 專病一體化管理的實施有利于專科護(hù)士的培養(yǎng)。我國專科護(hù)士的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，近年來各地區(qū)都培養(yǎng)出了許多專業(yè)化護(hù)理骨干人才[11]，但尚未建立卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。國外學(xué)者在圍手術(shù)期、癲癇、多發(fā)性硬化癥、結(jié)直腸癌等不同?？祁I(lǐng)域開展研究，立足于本專科領(lǐng)域，培養(yǎng)了大量的專科化人才， 為?？谱o(hù)士崗位的設(shè)立提供了人力基礎(chǔ)[12]。

本中心選拔并設(shè)立卒中?？谱o(hù)士崗位，培養(yǎng)中著重卒中相關(guān)知識及?？谱o(hù)理實踐能力，同時緊跟國內(nèi)外卒中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。在進(jìn)行精細(xì)化管理過程中，卒中?？谱o(hù)士參與質(zhì)控小組的合作醫(yī)療，參加團(tuán)隊組織的病例討論、質(zhì)量控制等。增進(jìn)了專科護(hù)士與神經(jīng)?？漆t(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師交流與合作，增強(qiáng)了護(hù)理人員的團(tuán)隊意識，將高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)貫穿于患者住院全過程，同時提升護(hù)士的?？凭C合能力，為今后設(shè)置以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)提供基礎(chǔ)。

3. 不足和局限性。本研究通過對缺血性卒中患者的院內(nèi)精細(xì)化管理，一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量，降低了死亡率和再入院率，但是卒中的診治護(hù)理工作是大工程，卒中的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸與患者的生活方式、對疾病的認(rèn)知程度及自我管理的意識密切相關(guān)[13]。因此，加強(qiáng)高危人群的院前干預(yù)，規(guī)范院內(nèi)卒中患者的管理，聯(lián)合社區(qū)出院后卒中患者的隨訪及居家護(hù)理，最終建立缺血性卒中患者規(guī)范化管理模式是我們未來的工作方向。

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