□ 沈翠華SHEN Cui-hua 葉春萍YE Chun-ping 陳盈盈CHEN Ying-ying 吳豐寅WU Feng-yin 吳佳佳WU Jia-jia

髖關(guān)節(jié)疾病是當(dāng)今世界對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅的疾病之一，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段。然而髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的并發(fā)癥，使其推廣和實(shí)施受到嚴(yán)重影響。如何使用合適的方法有效減少髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的信心，已成為當(dāng)前骨科臨床面臨的一項(xiàng)任務(wù)[1-4]。

系統(tǒng)追蹤法作為臨床醫(yī)學(xué)中較為新型的質(zhì)量管理評(píng)價(jià)方法，主要是運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法，貫穿“以患者為中心”的醫(yī)療理念，管理者通過追蹤患者的治療、護(hù)理等過程，達(dá)到對(duì)醫(yī)院治療質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量等的科學(xué)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)追蹤法是一種行之有效的醫(yī)院質(zhì)量管理方法，它以提高流程管理，減少髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度為目的，并且建立護(hù)理質(zhì)量追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制，創(chuàng)新質(zhì)量追蹤方法，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，作為提高護(hù)理質(zhì)量管理的首選工具，為臨床護(hù)理模式提供新的思路，開拓新的認(rèn)識(shí)[5-8]。目前，關(guān)于系統(tǒng)追蹤法在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究擬通過對(duì)84例髖關(guān)節(jié)置換患者，分別選擇傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式和系統(tǒng)追蹤法護(hù)理方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩組患者護(hù)理管理質(zhì)量，為提高護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1. 研究對(duì)象。2013年1月～2014年6月醫(yī)院骨科髖關(guān)節(jié)置換患者84例，年齡59～79歲，平均（68.73±7.57）歲。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本次調(diào)查；（2）意識(shí)清楚，能正確回答問題；（3）住院3天以上；（4）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選條件，不能完成研究者。

3. 研究方法

3.1 制定系統(tǒng)追蹤示意圖。據(jù)系統(tǒng)追蹤方法制定追蹤的示意圖如圖1。

圖1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者系統(tǒng)追蹤圖

3.2 常規(guī)護(hù)理方法及系統(tǒng)追蹤方法。常規(guī)手術(shù)前后護(hù)理相關(guān)工作：（1）了解病人治療程序：采用護(hù)理評(píng)估對(duì)病人基本狀況和心理特征評(píng)估；對(duì)病人進(jìn)行行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)前的護(hù)患溝通，讓病人對(duì)手術(shù)有基本的了解；緊急狀況下醫(yī)護(hù)人員與人力資源的充分配備；（2）了解該病人從病室轉(zhuǎn)入手術(shù)室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況；（3）訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)方式、手術(shù)種類等的程序步驟；（4）觀察術(shù)后病人有無傷口出血或不適感、血腫、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生；（5）觀察傷口愈合情況，院內(nèi)感染的預(yù)防，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，出院后康復(fù)計(jì)劃等情況。

在常規(guī)方法基礎(chǔ)上，我們按照系統(tǒng)追蹤圖強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：（1）實(shí)施前對(duì)系統(tǒng)追蹤小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉主要流程，負(fù)責(zé)實(shí)施內(nèi)容，監(jiān)督內(nèi)容等。①組織程序：風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別/管理、重要活動(dòng)整合、工作人員交流等；②流程要點(diǎn)、采取的改進(jìn)行動(dòng)；③需要進(jìn)一步考察的事項(xiàng)；④評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合程度性；⑤評(píng)價(jià)者的培訓(xùn)。（2）具體措施：術(shù)前應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者系統(tǒng)追蹤圖追蹤和評(píng)價(jià)各科室、各部門的措施落實(shí)情況，評(píng)估涉及了患者評(píng)估、醫(yī)患溝通評(píng)估、病區(qū)評(píng)估、病房評(píng)估、檢驗(yàn)部門評(píng)估、手術(shù)室評(píng)估等方面，如術(shù)前健康教育包括了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)、術(shù)前適應(yīng)性功能鍛煉、自控鎮(zhèn)痛泵的使用、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)、心理和適應(yīng)指導(dǎo)等，對(duì)未能及時(shí)落實(shí)的項(xiàng)目予即刻糾正和實(shí)施，實(shí)現(xiàn)有效追蹤和落實(shí)；（3）術(shù)中主要為手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士的臨時(shí)追蹤圈的成員間的監(jiān)督和協(xié)作，對(duì)術(shù)中生命體征監(jiān)控、術(shù)中出血和補(bǔ)液等及時(shí)記錄并簽名，出現(xiàn)意外時(shí)除了常規(guī)應(yīng)急處理外還需與在手術(shù)等候區(qū)的家屬適時(shí)的溝通；（4）術(shù)后按制度和流程規(guī)定交接班，小組成員及時(shí)追蹤患者術(shù)中資料，及時(shí)采取措施預(yù)防并發(fā)癥，包括預(yù)防術(shù)后出血、預(yù)防假肢脫落、預(yù)防壓瘡發(fā)生、預(yù)防呼吸道感染、預(yù)防泌尿系感染、預(yù)防深靜脈血栓等。而對(duì)于早期活動(dòng)干預(yù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、藥師等多學(xué)科綜合評(píng)估和指導(dǎo)，在鎮(zhèn)痛和抗凝藥物的應(yīng)用、肺功能鍛煉、股四頭肌練習(xí)、抬臀訓(xùn)練、扶拐行走等方面各班次嚴(yán)格交班、執(zhí)行、記錄。

3.3 對(duì)病人進(jìn)行分組干預(yù)。連續(xù)性納入84例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為兩組，由學(xué)歷和臨床技能均衡的兩個(gè)護(hù)理小組（每組4人）護(hù)理管理、相關(guān)醫(yī)師成立追蹤小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施：（1）對(duì)照組42例患者選擇常規(guī)護(hù)理，病人出院時(shí)，采用資料審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查、聽匯報(bào)、門診隨訪等多種手段相結(jié)合對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理、病人相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；（2）試驗(yàn)組42例患者采用制定的系統(tǒng)追蹤示意圖進(jìn)行系統(tǒng)追蹤，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理和病人相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4. 評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理及病人恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）護(hù)理質(zhì)量管理：對(duì)每一個(gè)病人護(hù)理質(zhì)量管理均按病人相關(guān)指標(biāo)（40分）、護(hù)理相關(guān)指標(biāo)（40分）、政策追蹤指標(biāo)（20分）三大部分進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一大部分分若干小項(xiàng)，每小項(xiàng)分優(yōu)秀4分，良3分、合格2分、差1分，相關(guān)小項(xiàng)由病人、護(hù)理管理者、護(hù)理實(shí)踐者等涉及方進(jìn)行評(píng)價(jià)，如涉及方為兩者或兩者以上，取平均值。權(quán)重參照醫(yī)院制度標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)置為50%、30%、20%權(quán)重，最后據(jù)權(quán)重設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化總分，用以評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量管理；（2）出院時(shí)評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)功能（包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及畸形四個(gè)方面；其中功能部分包括了系鞋帶與穿襪子、行走是否需要輔助器、坐椅子、上汽車、跛行、距離、爬樓梯共7項(xiàng)[9]）。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行描述性分析，組間差異采用χ2和均數(shù)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 一般狀況。試驗(yàn)組42人，失訪2人，失訪率4.76%，對(duì)照組42人，失訪1人，失訪率2.38%，兩組失訪原因均為出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無法參與研究，失訪率低于15%，符合研究要求。兩組一般狀況比較如表1。研究對(duì)象的年齡、性別、術(shù)前Harris評(píng)分、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后抗凝一般狀況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組研究對(duì)象具有較好的同質(zhì)性。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理對(duì)象一般狀況比較

2. 護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)比較。試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)比較如表2。系統(tǒng)追蹤法應(yīng)用組較常規(guī)護(hù)理管理組護(hù)理管理質(zhì)量較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

維度 對(duì)照組（n=41）試驗(yàn)組（n=40） t P病人相關(guān)事宜 31.67±6.53 36.54±8.57 2.871 0.005護(hù)理相關(guān)事宜 29.58±5.48 33.45±7.49 2.648 0.010政策追蹤事宜 14.35±3.52 17.53±4.27 3.652 0.000標(biāo)準(zhǔn)化總分 27.37±4.51 31.50±5.89 3.537 0.001

3. 兩組病人相關(guān)指標(biāo)比較。兩組病人相關(guān)指標(biāo)比較見表3，系統(tǒng)追蹤法干預(yù)后，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥較低于對(duì)照組患者、住院天較短、髖關(guān)節(jié)功能較好，比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

討論

系統(tǒng)追蹤法（Tracer Methodology）一詞最初是從生物學(xué)示蹤研究衍生而來，它是一種過程管理的新方法。追蹤管理法在一般企業(yè)中是經(jīng)常用到的管理辦法之一，但運(yùn)用到醫(yī)療系統(tǒng)僅是最近幾年才有的事[10-12]。

我們?cè)隗y關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)部分不足，特別是差錯(cuò)中的問題常無法追蹤到人，致使有些問題無法解決，未能引起護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士的重視，認(rèn)為是正常的不良反應(yīng)。為了驗(yàn)證自己的想法進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果表明：系統(tǒng)追蹤法應(yīng)用組較常規(guī)護(hù)理管理組護(hù)理管理質(zhì)量較高，這同李玲玲[13]、王海蓉[14]、張積慧[15]等的研究結(jié)果基本一致。實(shí)施追蹤管理后，我們通過個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存和潛在的護(hù)理質(zhì)量問題，并針對(duì)性的分析原因，及時(shí)整改，達(dá)到各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)更人性化，科學(xué)化管理，提高了患者的滿意度。追蹤方法能體現(xiàn)追因的反饋，確認(rèn)出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)及原因，明確今后整改或努力的方向，有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平不斷提高，改變了以往護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)采用終末式檢查方法，護(hù)理質(zhì)量得不到持續(xù)改進(jìn)的不足。

我們通過應(yīng)用系統(tǒng)追蹤法對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療、護(hù)理資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，總結(jié)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理內(nèi)容和注意事項(xiàng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低了住院天數(shù)，提高患者滿意度，建立護(hù)理質(zhì)量追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制，創(chuàng)新質(zhì)量追蹤方法，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，把系統(tǒng)追蹤法的應(yīng)用作為提高護(hù)理質(zhì)量管理的首選工具。

1 李震，紀(jì)斌平，王睿鑄.髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)疾病27例臨床報(bào)告[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(11)∶1042-1043

2 朱建煒，劉璠，等.中青年髖關(guān)節(jié)疾病行金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的療效及安全性[J].山東醫(yī)藥，2014,54(1)∶11-13

3 李廣偉.人工髖關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病[J].中國(guó)組織工程研究，2013,17(13)∶2297-2304

4 駱立榮.全髖置換治療老年人髖關(guān)節(jié)疾病的臨床價(jià)值分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,11(12)∶123-124

5 董軍，劉亞平，周亞春.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)審中護(hù)理管理的策劃與實(shí)例分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2012,16(3)∶11-14.

6 梁銘會(huì)，董四平，劉庭芳.追蹤方法學(xué)(TM)在醫(yī)院評(píng)價(jià)工作中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012,32(1)∶23-26

7 王蘋.追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2011,11(12)∶68-69

8 酈忠，吳定英，袁方，譚明明，何街浪.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院，2012,16(3)∶15-17

9 吳海山，馮明光.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)估體系[J].中華骨科雜志，2004,24(8)∶509-512

10 JointCommission Acreditution Healthcare Organizations.Tracer methodology∶tips and strategies for continuous systems improvement[M].Chicago∶ Joint Commission Resources, 2004,10(12)∶100-101

11 Henning RJ, Shariff M, Eadula U, et al. Human cord blood mononuclear cells decrease cytokines and inflammatory cells in acute myocardial infarction. Stem Cells Dev.2008,17(6)∶1207-1209

12 段霞，施雁.追蹤管理法在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用及效果分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012,27(5)∶1-3

13 李玲玲，杜春玲，王學(xué)梅，等.追蹤方法學(xué)在內(nèi)科個(gè)案護(hù)理查房中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,28(1)∶50-52

14 王海蓉，邱服斌，張愛琳.追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2013,27(2)∶551

15 張積慧，郭小云，劉潔珍，等.追蹤方法學(xué)在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中的運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013,33(7)∶69-71