左蕾 拜合提尼沙·吐爾地 郭曉楓 吳永紅

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院RICU，新疆烏魯木齊840054；2.武警新疆總隊(duì)醫(yī)院B超室，新疆烏魯木齊840054；3.新疆巴州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，新疆庫(kù)爾勒841000

機(jī)械通氣脫機(jī)后患者發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素分析

左蕾1拜合提尼沙·吐爾地1郭曉楓2吳永紅3▲

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院RICU，新疆烏魯木齊840054；2.武警新疆總隊(duì)醫(yī)院B超室，新疆烏魯木齊840054；3.新疆巴州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，新疆庫(kù)爾勒841000

目的探討有創(chuàng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的危險(xiǎn)因素。方法將新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）、外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）、急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）2013年1月～2014年12月210例有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)（除外全麻后脫機(jī)患者）作為研究對(duì)象，所有患者脫機(jī)后1個(gè)月均由心理醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師依據(jù)美國(guó)精神病疾病診斷準(zhǔn)則手冊(cè)Ⅳ（DSM-Ⅳ）標(biāo)準(zhǔn)，以PTSD癥狀檢查量表（PCL-17）為測(cè)量工具診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，根據(jù)是否患PTSD分為PTSD組和非PTSD組，采用χ2檢驗(yàn)、非條件Logistic回歸分析在這一人群中發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素。結(jié)果最終176例患者完成了試驗(yàn)，PTSD組37例（21.02%）和非PTSD組139例（78.98%）。對(duì)于PTSD的發(fā)生率，年齡＞45歲者高于18～45歲（26.47%比13.51%），女性高于男性（31.15%比15.65%），既往有精神疾病患者高于無精神疾患者（92.59%比8.05%，），機(jī)械通氣時(shí)間＞21 d者高于≤21 d者（30.14%比14.56%），機(jī)械通氣期間未給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療者高于給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療者（31.03%比16.10%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。而在文化程度、民族、宗教信仰等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非條件Logistic回歸分析顯示，＞45歲（OR=2.304，95%CI：1.037～5.120）、女性（OR=2.438，95%CI：1.164～5.106）、既往有精神疾患（OR=142.708，95%CI：30.095～676.720）、機(jī)械通氣時(shí)間＞21 d（OR=2.531，95%CI：1.206～5.312）及機(jī)械通氣期間未行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（OR=0.426，95%CI：0.203～0.896）是機(jī)械通氣患者脫機(jī)后患PTSD的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論大于45歲、女性、既往有精神疾患、機(jī)械通氣時(shí)間大于21 d、機(jī)械通氣期間未行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素是機(jī)械通氣患者脫機(jī)后患PTSD的危險(xiǎn)因素。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；機(jī)械通氣；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

臨床或隨訪中發(fā)現(xiàn)有些有創(chuàng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)后發(fā)生精神、情緒異常，但以上癥狀常被生理疾病掩蓋，容易被家人及醫(yī)生忽視，這些癥狀除焦慮、抑郁外，還有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumaticstress disorder，PTSD），PTSD是指突發(fā)性、威脅或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，其主要臨床表現(xiàn)為重復(fù)創(chuàng)傷體驗(yàn)、持續(xù)的回避和警覺性增高三部分，以上癥狀持續(xù)1個(gè)月或更長(zhǎng)才能診斷。人們對(duì)于PTSD認(rèn)識(shí)有限，往往認(rèn)為只有經(jīng)歷大的天災(zāi)人禍后才會(huì)發(fā)生，但Amal等[1]報(bào)道過較長(zhǎng)期機(jī)械通氣（＞21 d）脫機(jī)后發(fā)生PTSD的患者。目前PTSD診斷根據(jù)美國(guó)精神病疾病診斷準(zhǔn)則手冊(cè)Ⅳ（diagnostic and statistical manual of mental disordersⅣ，DSM-Ⅳ）以PTSD癥狀檢查量表（PTSD sympton checklist，PCL-17）為測(cè)量工具進(jìn)行診斷，PCL-17包括17個(gè)癥狀提問，17個(gè)問題包括重復(fù)創(chuàng)傷體驗(yàn)、麻木回避和警覺性增高三部分，得分越高，PTSD越嚴(yán)重。PTSD使患者精神痛苦，生活質(zhì)量下降，癥狀如長(zhǎng)期存在，患者可能有輕生念頭，若無有效干預(yù)，PTSD癥狀可能持續(xù)存在[2]。據(jù)報(bào)道，PTSD患者的自殺率是非PTSD人群的6倍[3]，為關(guān)注這一特殊群體，本研究將新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）、外科重癥監(jiān)護(hù)病房（surgical intensive care unit，SICU）、急診重癥監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit，EICU）2013年1月～2014年12月有創(chuàng)機(jī)械通氣后脫機(jī)存活并且認(rèn)知功能完好的患者作為研究對(duì)象，研究PTSD在機(jī)械通氣脫機(jī)后患者中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我院RICU、SICU、EICU 210例有創(chuàng)機(jī)械通氣后脫機(jī)存活并且認(rèn)知功能完好的患者（非全麻術(shù)后脫機(jī)患者），其中有34例拒絕調(diào)查或未完成調(diào)查，最終176例完成調(diào)查，其中男115例，女61例，平均年齡（62.43±8.67）歲。

1.2 方法

心理醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)師對(duì)患者在脫機(jī)1個(gè)月后進(jìn)行電話訪談或面談，以PTSD癥狀檢查量表PCL-17為測(cè)量工具，根據(jù)美國(guó)精神病疾病診斷準(zhǔn)則手冊(cè)DSM-IV，PCL-17得分≥50分確定患有PTSD[4]，將被調(diào)查患者分為PTSD組和非PTSD組；另調(diào)查患者年齡、性別、文化程度、族別、宗教信仰、既往是否有過精神疾患（包括神經(jīng)衰弱、焦慮癥、抑郁癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥）；通過查閱病歷獲得有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣期間是否給予有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療[至少夜間患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)且鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（rich mond agitation-sedation scale，RASS）評(píng)分-2～-3分；有創(chuàng)操作期間給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療；疼痛患者有效鎮(zhèn)痛治療；疼痛評(píng)分0～2分]獲得以上數(shù)據(jù)后整理并分析數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

在完成調(diào)查的176例患者中，以PCL-17得分≥50分確定患有PTSD，分為PTSD組37例（21.02%）和非PTSD組139例（78.98%）。分別比較兩組中不同年齡、性別、文化程度、民族、宗教信仰、精神病史、機(jī)械通氣時(shí)間和是否給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療患者的PTSD發(fā)生率，結(jié)果顯示女性發(fā)生率高于男性，年齡＞45歲者發(fā)生率高于18～45歲，既往有精神疾患者發(fā)生率高于無精神疾患者，機(jī)械通氣時(shí)間＞21 d發(fā)生率高于≤21 d者，機(jī)械通氣期間未給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療者發(fā)生率高于給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療者（P＜0.05或P＜0.01）。而在文化程度、民族、宗教信仰等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

以是否發(fā)生PTSD為因變量，以年齡、性別、文化程度、民族、宗教信仰、精神病史、機(jī)械通氣時(shí)間和是否給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為自變量，使用逐步選擇法進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞45歲、女性、既往有精神疾患、機(jī)械通氣時(shí)間＞21 d及機(jī)械通氣期間未行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素是機(jī)械通氣患者脫機(jī)后患PTSD的危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 PTSD單因素分析結(jié)果

表2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PTSD指突發(fā)性、威脅或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，是災(zāi)害后精神及行為障礙的一種重要表現(xiàn)形式。PTSD一般在事件發(fā)生后數(shù)天至6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，病程至少持續(xù)1個(gè)月以上，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，其核心癥狀主要有3組：創(chuàng)傷性再體驗(yàn)癥狀、回避和麻木類癥狀和警覺性增高癥狀。有些患者還可表現(xiàn)出濫用成癮藥物、攻擊性行為、自傷或自殺行為，這些行為往往是患者心理行為應(yīng)對(duì)方式的表現(xiàn)，患者同時(shí)可能伴有抑郁癥、焦慮癥等。PTSD具有發(fā)病率及患病率高、病程長(zhǎng)、療效差等特點(diǎn)[5]，PTSD不僅易在遭受大地震、海嘯、目睹慘案等天災(zāi)人禍之后發(fā)生，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者經(jīng)歷機(jī)械通氣后也會(huì)發(fā)生。機(jī)械通氣的患者遭受陌生嘈雜的ICU環(huán)境、自身傷病、各種有創(chuàng)診療、人工氣道的不適和疼痛、睡眠的剝奪、對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、死亡的恐懼、思念家人、目睹其他患者搶救、保護(hù)性約束等惡性刺激且患者因人工氣道不能正常表達(dá)，以上因素均可使患者精神焦慮、痛苦。

國(guó)外學(xué)者的調(diào)查顯示，離開ICU的患者中約有50%對(duì)于其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的患者在ICU存在焦慮和躁動(dòng)[6]，近年大力提倡對(duì)ICU患者需實(shí)行有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，目前常用的靜脈鎮(zhèn)靜劑苯二氮艸卓類及丙泊酚均有抗焦慮、催眠、遺忘的作用，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療使患者不感或者遺忘其在危重階段的多種痛苦[7]。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，給予機(jī)械通氣患者恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可降低患者PTSD的發(fā)病率[6]，以上事實(shí)也能解釋本實(shí)驗(yàn)中未進(jìn)行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是機(jī)械通氣患者脫機(jī)后患PTSD的危險(xiǎn)因素且具有較高的相關(guān)性這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果了，從另一角度也證明了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療在ICU尤其是機(jī)械通氣患者的重要性。長(zhǎng)期機(jī)械通氣（＞21 d）患者需長(zhǎng)期滯留ICU，本身可能遺留多種對(duì)ICU的痛苦記憶，且長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者可能產(chǎn)生對(duì)機(jī)械通氣的軀體及心理依賴，脫機(jī)后患者自主呼吸做功較前增加、血流動(dòng)力學(xué)改變、擔(dān)心自己因脫機(jī)而死亡等因素均使患者更加緊張、痛苦[8]，這或許能解釋長(zhǎng)期機(jī)械通氣是患者脫機(jī)后患PTSD的危險(xiǎn)因素且具有較高的相關(guān)性這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果，所以需積極治療原發(fā)病，盡量減少患者機(jī)械通氣時(shí)間。

有實(shí)驗(yàn)證明，女性本身較男性有較高的PTSD發(fā)病率，女性PTSD患病率是男性的2倍[9]，這可能與女性身心更敏感等個(gè)性特征有關(guān)。本次實(shí)驗(yàn)中，女性PTSD患病率為31.15%，男性為15.65%，女性患病率幾乎是男性的2倍，與國(guó)外實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本相同。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)精神病患病率為17.5%，部分患者入院前已罹患精神障礙，全艷玲等[10]實(shí)驗(yàn)證明，PTSD與神經(jīng)癥、抑郁癥有共病性，這也能解釋本實(shí)驗(yàn)中既往精神疾患是脫機(jī)后患PTSD的危險(xiǎn)因素且后者相關(guān)性較高的結(jié)果了，而年齡與PTSD相關(guān)的文獻(xiàn)尚未找到，尚需進(jìn)一步研究。本試驗(yàn)PTSD發(fā)病率為21.02%，而機(jī)械通氣＞21 d的患者中發(fā)病率為26.31%，發(fā)病率較高的原因除以上客觀原因外，考慮可能與ICU醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療欠重視有關(guān)，本實(shí)驗(yàn)中尚有近33%的機(jī)械通氣患者未能進(jìn)行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，在基層醫(yī)院該比例可能更高。這與諸多研究的結(jié)果相似，王新燕等[11]研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后PTSD癥狀發(fā)生率較高，性別、創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、是否患有癌癥或喪親是其主要的影響因素。張艷紅等[12]研究結(jié)果顯示，燒傷患者PTSD發(fā)生率較高，且受多種因素影響。

醫(yī)務(wù)人員、患者家屬對(duì)患者精神健康關(guān)注不夠是較普遍現(xiàn)象，尤其對(duì)PTSD認(rèn)識(shí)不足，往往僅重視患者生理疾病，只是對(duì)患者異常的情緒作簡(jiǎn)單的勸慰。本實(shí)驗(yàn)的目的就是希望醫(yī)務(wù)人員和患者家屬提高對(duì)PTSD的認(rèn)識(shí)，關(guān)注這個(gè)疾病，預(yù)防并能及早發(fā)現(xiàn)PTSD，但重要的是篩選出PTSD的高危人群，針對(duì)性地對(duì)高危人群提供有效的干預(yù)措施，預(yù)防PTSD，這也是本實(shí)驗(yàn)的另一個(gè)目的，對(duì)有精神障礙病史患者、女性患者、年長(zhǎng)患者、需長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者需格外關(guān)注。醫(yī)務(wù)人員有效地與患者溝通、疏導(dǎo)可減輕患者的焦慮情緒，降低PTSD的發(fā)病率[13-14]，所以醫(yī)務(wù)人員在患者入住ICU后需對(duì)患者的進(jìn)行有效、定期心理疏導(dǎo)。優(yōu)化ICU環(huán)境，進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)需對(duì)患者行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，對(duì)病痛患者實(shí)行有效鎮(zhèn)痛，盡量減少對(duì)患者的惡性刺激。脫機(jī)后也需鼓勵(lì)、疏導(dǎo)患者，使其盡早適應(yīng)脫機(jī)后呼吸、循環(huán)的變化，堅(jiān)定患者脫機(jī)的信念，脫機(jī)后要對(duì)患者定期進(jìn)行心理評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師干預(yù)。李文姬等[15]研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀處在輕度和中度之間，有生育計(jì)劃、癌癥晚期及化療反應(yīng)重的患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率較高，社會(huì)支持不足、自我效能感低的患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀較重。郭乃爽等[16]研究結(jié)果顯示，委托醫(yī)療事故鑒定患者PTSD的發(fā)生率高，癥狀明顯，對(duì)其心理影響大。抑郁、焦慮狀態(tài)、神經(jīng)質(zhì)是PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，需及時(shí)干預(yù)。

綜上所述，年齡＞45歲、女性、既往有精神疾患、機(jī)械通氣時(shí)間＞21 d、機(jī)械通氣期間未行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素是機(jī)械通氣患者脫機(jī)后患PTSD的危險(xiǎn)因素。但此次研究也存在一定的弊端：樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；且病例篩選中未涉及其他重癥監(jiān)護(hù)病房的患者；此次研究的各項(xiàng)指標(biāo)是否適用于其他患者，需要進(jìn)一步研究。

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Analysis of risk factors for PTSD after mechanical ventilation

ZUO Lei1Baihetinisha·Tuer1GUO Xiaofeng2WU Yonghong3▲
1.RICU,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi 840054,China;2.B Ultra Room,the Armed Police General Hospital in Xinjiang,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumchi 840054,China;3.Department of Respiration Medicine,Xinjiang Bazhou Hospital,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Korla 841000,China

ObjectiveTo investigate the risk factors for PTSD in patients after weaning.Methods210 patients in RICU,SICU and EICU of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2013 to December 2014(excluding weaning post-general anesthesia),and they were diagnosed as PTSD by psychologist one month after weaning with PCL-17 according to DSM-IV,they were divided into PTSD group and non-PTSD group,then the risk factors were analyzed withχ2test and Logistic correlation analysis.Results176 patients completed experiment test,37 cases(21.02%)in the PTSD group,139 cases(78.98%)in the non-PTSD group.The incidence of PTSD:patients whose age＞45 years were higher than the 18-45 years(26.47%vs13.51%),female was higher than male(31.15%vs15.65%),patients with history of mental disease was higher than those without mental disease(92.59%vs8.05%),mechanical ventilation time＞21 day was higher than mechanical ventilation time≤21 day(30.14%vs14.56%),mechanical ventilation duration without effective sedation and analgesia treatment was higher than patients with effective sedative and analgesic therapy(31.03%vs16.10%),the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01). There were no significant differences in degree of culture,nation,religion and other aspects(P＞0.05).Logisticregression analysis showed that,＞45 years(OR=2.304,95%CI:1.037-5.120),female(OR=2.438,95%CI:1.164-5.106),psychiatric history(OR=142.708,95%CI: 30.095-676.720),the duration of ventilation＞21 days(OR=2.531,95%CI:1.206-5.312)and without effective sedation and abirritation during mechanical ventilation(OR=0.426,95%CI:0.203-0.896)were the risk factors for PTSD.ConclusionThe age more than 45years old,female,psychiatric history,the duration of ventilation more than 21 days,without effective sedation and abirritation during mechanical ventilation are the risk factors for PTSD.

Post-trsumatic stress disorder;Mechanical ventilation;Risk factors;Logistic regression analysis

R74

A

1673-7210（2015）07（b）-0105-04

2015-03-16本文編輯：任念）

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（201 442137-02）。

▲通訊作者