馮程娟 蘇東梅陳和勇 楊松娣廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名市中醫(yī):檢驗(yàn)科,廣東茂名525000
茂名地區(qū)中老年人血漿D-二聚體參考區(qū)間的建立及應(yīng)用評(píng)估
馮程娟 蘇東梅▲陳和勇 楊松娣
廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名市中醫(yī):檢驗(yàn)科,廣東茂名525000
目的建立并了解中老年人血漿D-二聚體的參考區(qū)間,提高血漿D-二聚體在中老年人患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2012年10月~2014年11月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名市中醫(yī):內(nèi)科健康體檢的50歲以上中老年人685名(男411名,女274名),發(fā)生肺栓塞5例,靜脈血栓癥4例及健康青年對(duì)照組164名。將50歲以上的中老年人按男、女及年齡分為50~<60歲組、60~<70歲組、70~<80歲組、≥80歲組。應(yīng)用百分位數(shù)(P95)表示參考區(qū)間的單側(cè)上限制訂上側(cè)界值。采用本研究建立的參考區(qū)間評(píng)估9例靜脈血栓癥或肺栓塞患者D-二聚體水平,以驗(yàn)證建立的參考區(qū)間的有效性。結(jié)果50歲以上中老年人不同年齡組D-二聚體水平差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),同一年齡組內(nèi)不同性別D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D-二聚體參考區(qū)間隨年齡而逐漸升高,各年齡段均高于健康人群的疾病界定值(0.5 mg/L)。采用上述參考區(qū)間評(píng)估9例患者的D-二聚體水平,均為陽(yáng)性結(jié)果。結(jié)論本研究初步建立并評(píng)估了茂名地區(qū)50歲以上中老年人血漿D-二聚體參考區(qū)間,提高了D-二聚體檢測(cè)在中老年人群中的應(yīng)用價(jià)值。
中老年人;D-二聚體;參考值;靜脈血栓;肺栓塞
血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一,它的升高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng),是體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指標(biāo)[1]。目前該項(xiàng)目越來(lái)越受到臨床的重用,是監(jiān)測(cè)靜脈血栓栓塞性疾病的敏感指標(biāo)。靜脈血栓栓塞(VTE)包含深靜脈血栓形成(DVT)及肺血栓栓塞癥(PTE),是同一種疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)形式。肺栓塞(PE)是一種病死率較高的疾病,需及時(shí)確診和治療才能夠改善患者預(yù)后,而確診需通過(guò)肺動(dòng)脈影橡學(xué)檢查,這個(gè)技術(shù)在一些醫(yī):往往無(wú)法實(shí)現(xiàn),因此,如何有效地篩查PE成為關(guān)鍵。血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,在PE診斷中有高敏感性、低特異性的特點(diǎn)[2]。Wells等[3]研究報(bào)道使用0.5 mg/L的作為臨界水平,陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。但在日常工作中發(fā)現(xiàn),隨著患者年齡的增長(zhǎng),血漿D-二聚體水平也會(huì)有所增高,因此,建立中老年人的參考區(qū)間非常重要,這更有利于提高D-二聚體在中老年人中的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 對(duì)象
1.1.1 健康中老年人組選取2010年10月~2014年11月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名市中醫(yī):(以下簡(jiǎn)稱“我:”)體檢科體檢的年齡50歲以上受檢者685名,男411名,女274名。參照WS/T402-2012標(biāo)準(zhǔn)判斷受檢者納入及檢測(cè)數(shù)據(jù)離群值。排除以下可能影響D-二聚體水平的因素:高血壓,糖尿病,血栓栓塞性疾病史或家族史,凝血功能異常,惡性腫瘤,心腦血管疾病,肝、肺、腎、胰疾病,免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等),甲狀腺功能減退,30 d內(nèi)有感染且體溫高于37.5℃,30 d內(nèi)有手術(shù)或者外傷史,半年內(nèi)有輸血史,采血前1 d處于應(yīng)激狀態(tài),正在服用可能影響凝血、纖溶系統(tǒng)的藥物,老年性疾病并發(fā)癥或凝血功能異常。根據(jù)性別及年齡不同,分為男、女性50~<60歲組、60~<70歲組、70~<80歲組、≥80歲組。
1.1.2 疾病組選取同期在我:就診的診斷為靜脈血栓栓塞患者4例,肺栓塞患者5例。
1.1.3 健康對(duì)照組選取同期在我:體檢的健康青年164名(男92名,女72名),年齡20~41歲,平均29歲。健康對(duì)照組的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同健康中老年人組。
1.2 方法
1.2.1 標(biāo)本采集空腹采肘靜脈血1.8 mL于含0.109 mol/L檸檬酸鈉的抗凝管內(nèi),抗凝劑與靜脈血比例為1∶9,立即混勻,3000 r/min離心10 min,2 h內(nèi)完成檢測(cè)。
1.2.2 儀器與試劑法國(guó)梅里埃公司VIDAS全自動(dòng)酶聯(lián)免疫熒光試驗(yàn)分析儀,原裝配套試劑及高、低值2個(gè)水平質(zhì)控品。當(dāng)待測(cè)標(biāo)本濃度>1 mg/L時(shí),需稀釋后做進(jìn)一步檢測(cè),其結(jié)果等于儀器測(cè)定值乘以稀釋倍數(shù)。當(dāng)讀數(shù)值在1000~<8000參考熒光值(RFV)時(shí),1/3倍稀釋;當(dāng)8000~<10 000(RFV)時(shí),1/5倍稀釋;當(dāng)>10 000(RFV)時(shí),1/10倍稀釋。
1.2.3 質(zhì)量控制每隔14 d用試劑盒內(nèi)帶有的C1、C2和S標(biāo)準(zhǔn)品做質(zhì)量控制,其預(yù)期值必須在瓶上所寫范圍內(nèi)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在臨床應(yīng)用中,血漿D-二聚體結(jié)果只以過(guò)高為異常[4],本研究只制訂其單側(cè)參考區(qū)間,計(jì)算第95百分位數(shù)值(P95)。血漿D-二聚體數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布資料,以中位數(shù)及百分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kolmogorov-Smimov)對(duì)D-二聚體檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。對(duì)各年齡段與D-二聚體檢測(cè)結(jié)果做Spearman相關(guān)分析。不同年齡組之間D-二聚體的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)(0.05)除以4個(gè)年齡組間兩兩比較的次數(shù)(4次)而調(diào)整為0.01,即以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同性別及年齡對(duì)D-二聚體水平的影響
中老年人血漿D-二聚體水平隨年齡的增長(zhǎng)有明顯上升的趨勢(shì),兩者呈正相關(guān)(r=0.78,P<0.05)。不同年齡組D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),同一年齡組內(nèi)不同性別D-二聚體水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。提示在選定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),性別因素不會(huì)對(duì)D-二聚體水平產(chǎn)生影響,所以在制訂參考區(qū)間時(shí)不再考慮性別因素。
表1 不同性別和年齡間血漿D-二聚體水平比校[mg/L,M(P25,P75)]
2.2 茂名地區(qū)50歲以上中老年人D-二聚體參考區(qū)間
中老年人D-二聚體參考區(qū)間隨年齡逐漸升高,各年齡段均高于健康人群的疾病界定值(0.5 mg/L),50~<60歲組界定值為0.74 mg/L,60~<70歲組界定值為0.77 mg/L,70~<80歲組界定值為0.91 mg/L,≥80歲組界定值為0.93 mg/L,70歲以上年齡組較低年齡組上升較為明顯。見(jiàn)表2。
表2 茂名地區(qū)50歲以上中老年人血漿D-二聚體的95%參考區(qū)間(mg/L)
2.3 疾病組D-二聚體檢測(cè)結(jié)果
4例靜脈血栓栓塞患者入:時(shí)查D-二聚體,結(jié)果均異常升高,再結(jié)合出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),后經(jīng)靜脈造影確認(rèn)血栓形成。4例患者D-二聚體檢測(cè)結(jié)果分別為2.36、5.84、7.26、15.4 mg/L。另外5例肺栓塞是呼吸科患者,于?。汉筮M(jìn)行了D-二聚體的檢查,第1周內(nèi)經(jīng)造影確認(rèn)血栓形成,D-二聚體結(jié)果分別為5.75、8.63、10.71、13.57、18.45 mg/L。從以上數(shù)值可見(jiàn),4例靜脈血栓栓塞患者D-二聚體檢測(cè)結(jié)果均高于本研究制訂的參考區(qū)間,全部為陽(yáng)性結(jié)果。5例肺栓塞患者結(jié)果也明顯高于相應(yīng)的參考區(qū)間。以本研究提供的參考區(qū)間進(jìn)行判斷,9例患者D-二聚體結(jié)果均為陽(yáng)性,無(wú)漏診病例出現(xiàn)。
血漿D-二聚體是血液中纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后,再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物,稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。D-二聚體是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床上多種疾病都會(huì)引起D-二聚體質(zhì)量濃度增高,如動(dòng)/靜脈血栓栓塞癥、急性肺栓塞等疾病。一些非疾病狀態(tài),如長(zhǎng)途旅行或久坐等也會(huì)引起體內(nèi)D-二聚體質(zhì)量濃度的升高。故血漿D-二聚體質(zhì)量濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的意義?!癉-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)中指出[5],血漿D-二聚體在不同人群、不同疾病中都會(huì)出現(xiàn)不同的濃度改變。如李帥等[6]調(diào)查了浙江地區(qū)漢族孕產(chǎn)婦血漿D-二聚體的參考區(qū)間,結(jié)果發(fā)現(xiàn),孕產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平在不同孕齡、產(chǎn)后不同時(shí)間、不同分娩方式組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此需建立不同的參考區(qū)間。胡云建等[7]也對(duì)正常人血漿D-二聚體值分布進(jìn)行了調(diào)查,用VIDAS方法共檢查89份健康人的血漿,結(jié)果為83份(93%)的結(jié)果在68~494 ng/mL之間,6份(7%)在參考值之外,其中,5份年齡超過(guò)70歲。這也說(shuō)明D-二聚體的水平與年齡存在相關(guān)性。另有研究結(jié)果亦提示[5],70~89歲之間的老年人急性肺栓塞的發(fā)生率比50~59歲的中年人群增加了3.7倍。老年人發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素可能與臥床或深靜脈血栓形成有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體質(zhì)量濃度隨著年齡的增加而上升,當(dāng)年齡超過(guò)80歲時(shí)體內(nèi)D-二聚體質(zhì)量濃度<0.5 mg/L的概率只有5%,由于生理現(xiàn)象造成了D-二聚體臨界濃度的增加。因此,D-二聚體質(zhì)量濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于老年人群的篩查判斷。
基于上述因素考慮,建立茂名本地區(qū)不同人群、不同疾病的參考區(qū)間是非常有意義的事情。本研究在建立50歲以上中老年人參考區(qū)間過(guò)程中,嚴(yán)格參照了WS/T402-2012我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[8],對(duì)入選人群執(zhí)行了合理的納入、實(shí)驗(yàn)分組及離群值數(shù)據(jù)刪除,并滿足了每組樣本量120例以上的要求。收集了茂名地區(qū)50歲以上健康中老年人血漿D-二聚體的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,表1結(jié)果顯示,中老年人血漿D-二聚體水平隨年齡的增長(zhǎng)有明顯上升的趨勢(shì)(r=0.78,P<0.05),兩者呈正相關(guān)。不同年齡組D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),同一年齡組內(nèi)不同性別D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示在選定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),性別因素對(duì)D-二聚體水平產(chǎn)生影響不大,所以在制訂參考區(qū)間時(shí)不再考慮性別因素。從結(jié)果表2的數(shù)據(jù)分析,50歲以上中老年人的血漿D-二聚體水平隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高,其中70~<80歲組和≥80歲組人群水平有明顯的上升趨勢(shì),分別達(dá)0.91 mg/L和0.93 mg/L上限值,如果轉(zhuǎn)化為ng/mL作為濃度單位(單位換算1 mg/L=1000 ng/mL),即為910 ng/mL。這與Douma等[9]對(duì)臨床懷疑肺栓塞且年齡>50歲的患者進(jìn)行依年齡調(diào)整D-二聚體臨界值濃度的研究結(jié)果具有一致性。其研究選用VIDAS D-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行分析,共分三階段來(lái)驗(yàn)證依年齡來(lái)調(diào)整D-二聚體臨界值的證據(jù)力。結(jié)果發(fā)現(xiàn),選用VIDAS D-二聚體檢測(cè)方法,利用年齡乘以10作為D-二聚體臨界濃度,這樣,更特異性地預(yù)示肺栓塞的可能。本結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[10-11]也有一致性。而50歲以上的中老年人又是一群慢性病較多見(jiàn)的年齡,因此容易誘發(fā)深靜脈血栓癥,需對(duì)這方面的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行追蹤分析,提早做出正確的診斷。
檢測(cè)血漿D-二聚體的方法有很多種,常見(jiàn)的方法有酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)、酶聯(lián)熒光分析法(ELFA法)。血漿D-二聚體對(duì)疾病的診斷價(jià)值取決于其敏感性和陰性預(yù)期值的價(jià)值。ELISA法是經(jīng)典實(shí)驗(yàn)方法,反映靜脈血栓的存在靈敏度極高,因此,在排除靜脈血栓栓塞性疾病方面十分有價(jià)值,具有較好的敏感性和陰性預(yù)期值[12-13]。而近年來(lái)方法進(jìn)展較快,其中VIDAS DD法是目前國(guó)外臨床研究得最多的一種檢測(cè)方法[14-15],具有較高的敏感性和較好的陰性預(yù)測(cè)值,經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該方法用于排除和診斷靜脈血栓栓塞癥。對(duì)于評(píng)價(jià)排除診斷肺栓塞的檢測(cè)方法來(lái)說(shuō),也有兩個(gè)指標(biāo)非常重要:敏感性和陰性預(yù)期值,并且該法抗干憂性強(qiáng),可成為診斷肺栓塞首選篩選方法。本研究提出的50歲以上中老年人各年齡段D-二聚體參考區(qū)間與臨界判斷值500 ng/mL即相當(dāng)于0.5 mg/L水平都有增高。這是否能夠避免陰性預(yù)判值和陽(yáng)性患者的漏診問(wèn)題呢?本文選擇4例靜脈血栓栓塞患者入:時(shí)查D-二聚體,結(jié)果均異常升高,再結(jié)合出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),后經(jīng)靜脈造影確認(rèn)血栓形成,4例患者D-二聚體檢測(cè)結(jié)果分別為2.36、5.84、7.26、15.4 mg/L;另外,5例肺栓塞是呼吸科患者,于?。汉筮M(jìn)行了D-二聚體的檢查,第1周內(nèi)經(jīng)造影確認(rèn)血栓形成,D-二聚體結(jié)果分別為5.75、8.63、13.57、18.45 mg/L。從以上數(shù)值可見(jiàn),4例靜脈血栓栓塞患者D-二聚體檢測(cè)結(jié)果均高于本研究制訂的參考區(qū)間,全部為陽(yáng)性結(jié)果。5例肺栓塞患者結(jié)果也明顯高于相應(yīng)的參考區(qū)間數(shù)值。所以,以本研究提供的參考區(qū)間進(jìn)行判斷,9例患者D-二聚體結(jié)果均為陽(yáng)性,無(wú)漏診病例出現(xiàn)。要獲得該參考區(qū)間準(zhǔn)確的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)最好能通過(guò)更大樣本進(jìn)行研究,今后還需要不斷收集樣本進(jìn)行驗(yàn)證。老年患者發(fā)生肺栓塞的概率要高于非老年患者。首先,老年人本身就是肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增長(zhǎng),心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤等疾病增多,制動(dòng)及疾病本身均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài),使老年肺栓塞發(fā)病率升高[16]。一般來(lái)說(shuō),引起肺栓塞的最常見(jiàn)的原因是深靜脈血栓形成。中老年人較容易并發(fā)靜脈血栓癥,而肺血栓塞主要來(lái)源于深靜脈血栓形成,在考慮肺栓塞診斷的同時(shí),必須注意是否存在深靜脈血栓,特別是下肢深靜脈血栓,因半數(shù)以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征[17]。在應(yīng)用血漿D-二聚體進(jìn)行評(píng)估靜脈血栓癥時(shí),需結(jié)合臨床可能性評(píng)分診斷綜合評(píng)估,當(dāng)D-二聚體濃度低于預(yù)定的臨界值(由嚴(yán)格的臨床研究決定的)時(shí),它可以在可疑門診患者中安全地排除深靜脈血栓癥和肺栓塞的診斷[13,18]。血漿D-二聚體檢測(cè)在可疑深靜脈血栓或肺栓塞患者診斷中的臨床實(shí)用性在于可以減少影橡學(xué)檢測(cè)的次數(shù),同時(shí)會(huì)使診斷總成本相應(yīng)減少[19-20]。D-二聚體并非特異性的存在于深靜脈血栓/肺栓塞中,在凝血和纖溶系統(tǒng)激活時(shí)等其他各種條件(如手術(shù)、外傷、感染、炎癥、妊娠)下也可觀察到其水平升高[21]。
綜上所述,50歲以上中老年人的D-二聚體各年齡段參考區(qū)間均高于健康人群的疾病界定值(0.5 mg/L)。當(dāng)檢測(cè)結(jié)果在一定范圍內(nèi)出現(xiàn)時(shí),也不用過(guò)于緊張。對(duì)于中老年人群,應(yīng)定期追蹤觀察血漿D-二聚體的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展,必要時(shí)做進(jìn)一步確診試驗(yàn)。
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The plasma D-Dimer reference range establishment and the evaluation in the middle-aged and elderly of Maoming Area
FENG ChengjuanSU Dongmei▲CHEN HeyongYANG Songdi
Department of Clinical Laboratory,Maoming Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Maoming525000,China
ObjectiveTo establish and understand the plasmatic D-Dimer reference range in the middle-aged and elderly,and improve the application value of D-Dimer in the middle-aged and elderly.MethodsFrom Octorber 2012 to Novenber 2014,selected 685 old people aged over 50 years(male 411 cases,female 274 cases)who had joined the medicine health examination in Department of Internal Medicine,Maoming Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,and 5 patients with venous,4 patients with venous thrombosis and 164 healthy youths(as the control group).The elderly aged over 50 years were divided into 50-<60 years old group,60-<70 years old group,70-<80 years old group and≥80 years old group,by sex.The upper values(one-tailed) were established by using(P95)percentile method.Using the established reference range to access the D-Dimer level in 9 patients with venous thrombosis or the patients with pulmonary embolism,in order to verify the effectiveness of the reference intervals establishment.ResultsThere was statistical significance in the D-Dimer level in different age groups (over 50 years old)(P<0.01),but no statistical significance in the same age group of different sex(P>0.05).With the age increasing,the diseased value of definition of all ages were higher than those in healthy population(0.5 mg/L).Using the reference interval to evaluate the D-Dimer level of 9 patients,the results were positive.ConclusionThis study establishes and evaluates the plasma D-Dimer reference interval among the elderly aged over 50 years old in Maoming Area,and improves the application value of D-Dimer in the middle-aged and elderly.
The middle-aged and elderly people;D-Dimer;Reference value;Venous thrombosis;Pulmonary embolism
R446.11
A
1673-7210(2015)07(a)-0140-05
2015-03-09本文編輯:程銘)
▲通訊作者