鐘振良 郭國城 張淑華廣東省梅州市大埔縣人民醫(yī)：超聲影橡科，廣東梅州514299

高頻彩超在小兒急性腸套疊診治中的應(yīng)用價(jià)值

鐘振良 郭國城 張淑華
廣東省梅州市大埔縣人民醫(yī)：超聲影橡科，廣東梅州514299

目的探討高頻彩超在診治小兒急性腸套疊中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2010～2014年于廣東省梅州市大埔縣人民醫(yī)：確診為急性腸套疊患兒84例為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組（40例）和實(shí)驗(yàn)組（44例），對照組采用X線透視，作空氣或鋇劑灌腸復(fù)位，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用高頻彩超監(jiān)護(hù)下行水壓灌腸。比較兩組患者的診斷、整復(fù)成功率以及復(fù)位成功后?。簳r(shí)間，分析兩組整復(fù)效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的整復(fù)成功率（95.45%）顯著高于對照組（77.50%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%，其復(fù)位成功后的平均?。簳r(shí)間為（1.2±0.12）d，優(yōu)于對照組［30.00%，（1.9±0.09）d］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組復(fù)位效果更優(yōu)。結(jié)論應(yīng)用高頻彩超監(jiān)護(hù)下水壓灌腸小兒急性腸套疊具有診治成功率高、安全快捷、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，顯著提高急性腸套疊患兒的治愈率，是小兒急性腸套疊診治一種理想的方法，值得基層醫(yī)：推廣。

高頻彩超；急性腸套疊；診斷價(jià)值

小兒腸套疊是外科常見的急腹癥之一，主要見于1歲以內(nèi)嬰兒，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛引起哭鬧、臉色蒼白、多汗、嘔吐以及大便呈果醬樣等，腹部可捫及腫塊［1］。腸套疊是指近端腸段及其腸系膜套入遠(yuǎn)端腸腔，導(dǎo)致腸梗阻的一種嬰幼兒常見急腹癥。在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。小兒腸蠕動活躍，在添加輔食的年齡，可因腸蠕動紊亂發(fā)生腸套疊。而且，小兒的上呼吸道或胃腸道感染常常合并腸系膜淋巴結(jié)的腫大，也可能影響腸管的正常蠕動而致腸套疊。少數(shù)小兒的腸套疊有明顯的機(jī)械因素，息肉、腫瘤、梅克爾憩室、腸壁血腫等都會引發(fā)腸套疊，成為腸套疊的起點(diǎn)。腸套疊可發(fā)生在胃腸道的各個(gè)部位，據(jù)此分為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸、結(jié)腸套結(jié)腸等，最常見的要數(shù)回盲型，小腸型和結(jié)腸型較為少見。

治療小兒腸套疊傳統(tǒng)上采用X線透視，作空氣或鋇劑灌腸復(fù)位，但此法缺點(diǎn)多?；純罕┞对诜派渚€下，對健康有一定的危害［2］。高頻彩超應(yīng)用于小兒急性腸套疊診治是近幾年醫(yī)學(xué)超聲領(lǐng)域開展的一項(xiàng)新技術(shù)，由于安全方便快捷倍受臨床科室好評。為了探究高頻彩超在小兒急性腸套疊治療中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對廣東省梅州市大埔縣人民醫(yī)：（以下簡稱“我：”）2010～2014年收治的84例小兒急性腸套疊患者，分別采用傳統(tǒng)X線透視，作空氣或鋇劑灌腸復(fù)位和高頻彩超監(jiān)護(hù)下水壓灌腸，對整復(fù)結(jié)果進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我：收治的急性腸套疊患兒84例，隨機(jī)分為對照組40例和實(shí)驗(yàn)組44例。對照組男27例，女13例；年齡25 d～5歲，平均（0.90±0.12）歲；發(fā)病時(shí)間4～72 h；腹痛或哭鬧不安36例，嘔吐12例，解血便21例，捫及腹部腫塊10例。實(shí)驗(yàn)組男32例，女12例；年齡30 d～5歲，平均（1.2±0.11）歲；發(fā)病時(shí)間最長3～78 h；腹痛或哭鬧不安41例，嘔吐12例，解血便25例，捫及腹部腫塊16例。本研究經(jīng)我：醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

對照組采用X線透視診斷，作空氣或鋇劑灌腸復(fù)位。先做胸腹部透視或攝立位腹部X線片，看腹部腸腔是否有杯口狀或球形軟組織影及是否有消化道穿孔及腸梗阻征象，并排除肺部疾病，結(jié)合B超診斷。明確診斷后，患兒仰臥位，經(jīng)肛門插入Foley雙腔氣囊管，插入深度約5 cm，用5 mL注射器抽2.5 mL左右的空氣注入氣囊，并輕輕向外拉Foley管，有阻力時(shí)將其與灌腸機(jī)連接。調(diào)節(jié)好灌腸機(jī)，進(jìn)行間斷性注氣，必要時(shí)空灌前15～30 min肌注阿托品0.02～0.03 mg/kg，可逐漸加大氣壓，多保持在8～13 kPa進(jìn)行復(fù)位，最大壓力不超過16 kPa。當(dāng)?shù)谝淮尾荒苷麖?fù)時(shí)，在整復(fù)過程中應(yīng)有節(jié)奏地放出氣體，然后再次注氣可同時(shí)加用手法按摩包塊，沿套頭能夠退縮的方向用右手輕壓按摩套頭處腹壁，每次4 min左右，然后再增加注氣壓力，反復(fù)進(jìn)行。若見氣體忽然進(jìn)入小腸時(shí)，說明復(fù)位成功；后放出氣體，拔出氣囊管；觀察數(shù)小時(shí)患兒不再哭鬧，安然入睡為宜。

實(shí)驗(yàn)組采用高頻彩超（邁瑞DC-8及邁瑞DC-6專家版彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz、7～11 MHz）監(jiān)護(hù)下水壓灌腸，患兒取仰臥位，首先掃查回盲部，在沿結(jié)腸走向緩慢移動探頭，做縱、橫、斜等各種不同斷面進(jìn)行掃查，超聲檢查短軸切面發(fā)現(xiàn)“同心圓”征，長軸切面發(fā)現(xiàn)“套筒”征即可診斷為腸套疊，利用彩色多普勒觀察套疊部腸管壁及套入腸系膜的血流分布，測量腸系膜動脈的峰值流速（PSV）及阻力指數(shù)（RI），掃查腹部消化管內(nèi)的積氣和積液情況以及腹腔內(nèi)有無游離的氣體和液體。灌腸操作方法：患兒取平臥位，采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管，上接灌腸袋，涂抹石蠟油后經(jīng)肛門插入5～7 cm，將灌腸器置于距診療床高60～80 cm，不超過120 cm。使用37～40℃0.9%生理鹽水，灌水量在350～850 mL之間。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)下使生理鹽水自灌腸袋緩慢注入腸內(nèi)，隨著注水量增加，“同心圓”逐漸退縮、變小，結(jié)腸內(nèi)液體很快進(jìn)入回腸，可見回盲部“蟹爪樣”運(yùn)動，為灌腸復(fù)位成功的超聲影橡標(biāo)志。對不能復(fù)位者讓患兒休息15～30 min后再重新灌腸復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)

在復(fù)位過程中記錄復(fù)位時(shí)間、重復(fù)復(fù)位次數(shù)，記錄套疊部腸管壁及套入腸系膜的血流分布，測量腸系膜動脈的峰值流速（PSV）及阻力指數(shù)（RI），記錄復(fù)位過程中有無出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)位成功后住：天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)前X線及高頻彩超的結(jié)果

對照組采用X透視進(jìn)行診斷，可以發(fā)現(xiàn)充氣結(jié)腸管“中斷”，呈杯口狀，表現(xiàn)為充氣腸管呃逆的不同形態(tài)、大小的軟組織腫塊影（圖1）。實(shí)驗(yàn)組采用高頻彩超診斷，可以發(fā)現(xiàn)套疊包塊內(nèi)外腫大的腸系膜淋巴結(jié)（圖2）。在檢查時(shí)盡力安撫患兒，使其全力配合，從而提高檢查的效果，避免誤診。采用X線透視檢查，對小兒的身體健康會造成一定的傷害，而超聲檢查一次確診，方便快捷，能夠?yàn)樵\治提供更為有效快捷的病情信息。

圖1 患兒術(shù)前X線片

2.2 兩組患兒整復(fù)治療結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組復(fù)位次數(shù)、復(fù)位時(shí)間及整復(fù)成功率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

圖2 腸套疊中心部位淋巴結(jié)高頻彩超

表1 兩組患兒整復(fù)結(jié)果比較（例）

2.3 兩組患兒并發(fā)癥及住：時(shí)間結(jié)果比較

復(fù)位過程中患兒出現(xiàn)了高熱、驚厥等并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患兒復(fù)位成功后住：時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒復(fù)位過程中并發(fā)癥及住：時(shí)間比較

3 討論

腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種腸梗阻性疾病，好發(fā)于冬春季節(jié)。早起腸套疊表現(xiàn)為單純性腸梗阻，病情逐漸發(fā)展易導(dǎo)致腸管水腫、腸腔阻塞，繼而腸段壞死、鞘部缺血性壞死，還可能引發(fā)腸膜炎，嚴(yán)重者甚至感染性休克致死［3］。急性腸套疊患兒由于年齡的限制，病情的表述不清晰，診治配合度較差，容易發(fā)生誤診、漏診的情況，若不能及時(shí)準(zhǔn)確治療，引發(fā)腸壞死和穿孔，甚至?xí){到患兒的生命［4］。臨床關(guān)于腸套疊的病因研究尚未形成定論，但分析研究可能與下列因素有關(guān)：①飲食改變。生后4～10個(gè)月，為添加輔食及增加乳量的時(shí)期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。②回盲部解剖因素。嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達(dá)1 cm以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。③病毒感染。系列研究報(bào)道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。④腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)。由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。⑤有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。⑥先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病如梅克爾憩室、先天性腸重復(fù)畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。其臨床檢查通常有以下兩種方法，腹部超聲：為常用檢查方法，可以通過腸套疊的特征性影橡協(xié)助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征?？諝夤嗄c：在空氣灌腸前先作腹部正側(cè)位全面透視檢查，觀察腸內(nèi)充氣及分布情況。注氣后可見在套疊頂端有致密軟組織腫塊呈半圓形，向結(jié)腸內(nèi)突出，氣體前端形成明顯杯口影，有時(shí)可見部分氣體進(jìn)入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。診斷明確的同時(shí)也可加壓進(jìn)行復(fù)位治療。小兒腸套疊多見于肥胖健壯的2歲以內(nèi)嬰幼兒，為突然發(fā)病。腸套疊可致腹部絞痛，表現(xiàn)為原先安靜的患兒突然出現(xiàn)明顯煩躁不適，可有全身強(qiáng)直。雙腿向腹部屈曲，表情痛苦，癥狀突發(fā)突止;無法表達(dá)的小嬰兒則出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵，發(fā)作間隙表現(xiàn)正常或安靜入睡。隨著病情進(jìn)展，腹痛間歇可出現(xiàn)淡漠、嗜睡。常見嘔吐，開始為不消化食物，繼而吐膽汁樣物，嘔吐后可有全身扭動、屏氣表現(xiàn)。腸套疊初期，結(jié)腸蠕動增加，腸腔內(nèi)壓升高，患兒排出少量正常糞便，后期糞便中出現(xiàn)血跡，隨之因腸缺血壞死而排暗紅色血塊或果醬樣大便。近年，高頻彩超逐漸成為了一種新的診治小兒急性腸套疊的技術(shù)方法，此種方法相較于在X線透視下進(jìn)行復(fù)位時(shí)，并不會對患兒性腺、眼晶體、甲狀腺等部位的損傷，X線也會對操作者造成一定的損害［5］。

本次研究結(jié)果顯示，在X透視下行鋇劑或空氣灌腸進(jìn)行復(fù)位，患兒的復(fù)位成功率明顯低于采用高頻彩超監(jiān)護(hù)下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊，采用高頻彩超能清晰顯示套疊包塊內(nèi)血流信號，依據(jù)彩超對包塊內(nèi)血流分級，可為臨床選擇最佳治療方案提供影橡學(xué)信息及依據(jù)。復(fù)位中它還可以從縱橫兩個(gè)斷面對套疊包塊進(jìn)行動態(tài)追蹤觀察，圖橡比X線下空氣或鋇灌腸更清晰，復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)更明確。整個(gè)復(fù)位過程均在直視下進(jìn)行，療效滿意，復(fù)位成功率顯著提高。對于早期發(fā)病缺血嚴(yán)重的患兒，相對于單純靠主訴、發(fā)病時(shí)間來選擇復(fù)位方式，很可能會在復(fù)位時(shí)引發(fā)腸穿孔，進(jìn)而威脅到生命，高頻彩超檢查圖橡顯示清晰，再加入血液動力學(xué)的測定，使得復(fù)位方式的選擇更為準(zhǔn)確，為診治的成功大大增加了概率［6］。另一方面，應(yīng)用高頻彩超監(jiān)護(hù)下水壓灌腸診治小兒急性腸套疊為小兒急性腸套疊的診斷和手術(shù)治療增加了新的內(nèi)容，它避免了X線對人體照射的影響，保留用鋇劑或空氣灌腸的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，使絕大部分小兒免除了手術(shù)的痛苦。

急性腸套疊患兒在進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位過程中，由于患兒的配合不當(dāng)、呼吸道分泌物和空氣灌腸壓力控制等原因，會引起各種并發(fā)癥，例如高熱、驚厥、中毒性休克等，給復(fù)位帶來困難，最終選擇手術(shù)復(fù)位［7-10］。而本次研究結(jié)果中能夠看出，采用高頻彩超監(jiān)護(hù)下水壓灌腸，復(fù)位過程中，并發(fā)癥發(fā)生率很低，很大程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生；使得復(fù)位中腸穿孔的判斷準(zhǔn)確、及時(shí)，避免了空氣灌腸復(fù)位并發(fā)腸穿孔時(shí)產(chǎn)生爆發(fā)性休克，避免鋇灌腸復(fù)位并發(fā)腸穿孔時(shí)引起的化學(xué)性腹膜炎［11-13］。超聲檢查腸套疊時(shí)還排除癥狀與腸套疊相似疾病，如閉孔疝、腸重復(fù)畸形并腸套疊、小兒闌尾炎等［14-15］。此項(xiàng)技術(shù)操作簡便，易用在基層醫(yī)：開展，應(yīng)用高頻彩超監(jiān)護(hù)下水壓灌腸診治小兒急性腸套疊安全無并發(fā)癥［16-17］。腸套疊系由一段腸管套入相連接的另一段腸管而引起，由最外面的鞘套、中間的套入部和最里面的腸管三層套筒所構(gòu)成的這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)，形成了超聲圖橡的特征性表現(xiàn)，但尚需與許多腹腔內(nèi)外疾病相鑒別。腸套疊超聲表現(xiàn)為腹部邊界清楚的低回聲包塊，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，周圍可見不規(guī)則暗區(qū)，縱切顯示為對稱的多層平行結(jié)構(gòu)，呈高低相間的混合回聲，或呈一致性高回聲，其遠(yuǎn)端呈臘腸樣結(jié)構(gòu)，它的兩邊各為一個(gè)低回聲區(qū)，稱“假腎征”或“套筒征”，橫切為一個(gè)同心圓，即外層為環(huán)狀低回聲區(qū)，中心區(qū)呈高低相間的混合回聲區(qū)，或呈一致性高回聲，即“同心圓”或“靶環(huán)”征，腸梗阻近端腸管可見不同程度的擴(kuò)張，并可見腹腔積液。

腸套疊以往多用X線診斷及X線空氣灌腸復(fù)位，但少有創(chuàng)造性的診斷，隨著超聲的不斷發(fā)展，如今多以超聲診斷為主。與傳統(tǒng)采用的X線下空氣或鋇劑灌腸檢查比較，超聲檢查方便、快捷、無創(chuàng)、結(jié)果準(zhǔn)確，可及時(shí)反復(fù)追蹤檢查。它不僅可確診是否為腸套疊，而且對臨床醫(yī)師選擇復(fù)位方式有著十分重要的作用。因此臨床懷疑腸套疊的患兒，超聲是首選的檢查方法。在超聲監(jiān)護(hù)下復(fù)位，與X線下空氣灌腸復(fù)位的成功率相近，而無X線照射的缺陷，為治療腸套疊開辟了新途徑。高頻彩超應(yīng)用于小兒急性腸套疊診治是近幾年醫(yī)學(xué)超聲領(lǐng)域開展的一項(xiàng)新技術(shù)，診斷和實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)下治療并不十分復(fù)雜，關(guān)鍵要解決的技術(shù)問題是：小兒缺乏準(zhǔn)確的語言表達(dá)能力，需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及細(xì)致觀察能力；超聲醫(yī)生要熟練掌握彩超機(jī)性能，尤其是彩色多普勒參數(shù)的調(diào)節(jié)。

綜上所述，應(yīng)用高頻彩超監(jiān)護(hù)下水壓灌腸診治小兒急性腸套疊具有快捷方便、安全可靠、診治成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，同時(shí)高頻彩超能清晰顯示套疊包塊內(nèi)血流信號并對包塊內(nèi)血流情況進(jìn)行分級，可為臨床選擇最佳治療方案提供影橡學(xué)支持，是小兒急性腸套疊診治一種理想的方法，值得基層醫(yī)：推廣。

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Application of high-frequency ultrasound value in the diagnosis and treatment of children with acute intussusception

ZHONG ZhenliangGUO GuochengZHANG Shuhua
Department of Ultrasonic Diagnosis,the People's Hospital of Dabu County,Guangdong Province,Meizhou514299, China

ObjectiveTo investigate the clinical value of high frequency ultrasound in the diagnosis and treatment of children with acute intussusception.Methods84 cases diagnosed as acute intussusception in the People's Hospital of Dabu County from 2010 to 2014 were selected as the study objects,and they were randomly divided into control group (40 cases)and experimental group(44 cases),the control group was given X-ray test,air or barium enema,the experimental group was received high-frequency ultrasound treatment.Disease diagnosis,the success rate of the entire complex of two groups were compared,and the reset time in hospital after the success of the entire complex of the effect of the two groups were analyzed.ResultsThe results of the experimental group(95.45%)of the entire complex was significantly higher success rate(77.50%),and results of the two groups have difference,the difference was statistically significant(P＜0.05).Patients of the experimental group with a low complication rate(2.27%),and the average hospital stay after successful reduction was(1.2±0.12)d,which were better than those of the control group［30.00%,(1.9±0.09)d］, the experimental group had better resetting effect.ConclusionUltrasonography diagnosis and treatment of children with acute intussusception has a high success rate for treatment,safe,efficient,fewer complications,etc.,significantly increase the cure rate of children with acute intussusceptions,is an ideal way for the diagnosis and treatment of children with acute intussusception,it is worthy of clinical application in primary hospitals.

Ultrasonography;Acute intussusception;Diagnostic value

R726.5

A

1673-7210（2015）07（a）-0114-04

2015-02-14本文編輯：任念）

廣東省梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014B83）。

鐘振良（1980.9-），男，廣東省梅州市大埔縣人民醫(yī)：超聲影橡科副主任；研究方向：超聲診斷。