張國(guó)麗北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京100075

社區(qū)健康管理對(duì)血脂異常的干預(yù)作用

張國(guó)麗
北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京100075

目的探討并分析社區(qū)健康管理對(duì)血脂異常的干預(yù)作用。方法選擇2013年6月～2014年6月北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門(mén)診收治的70例血脂異?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組（35例）予以常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組（35例）在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)化的健康管理，隨訪(fǎng)1年，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂。比較分析兩組患者干預(yù)前后血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。結(jié)果干預(yù)12個(gè)月后，試驗(yàn)組TC由治療前的（6.24±0.89）mmol/L下降到（5.50±1.13）mmol/L（P＜0.01）；對(duì)照組TC由治療前的（6.23±0.99）mmol/L下降到（6.04±1.12）mmol（P＞0.05）；試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。試驗(yàn)組TG由治療前的（2.90±0.55）mmol/L下降到（2.04±1.24）mmol/L（P＜0.01）；對(duì)照組TG由治療前的（2.84±0.61）mmol/L下降到（2.69±0.59）mmol/L（P＜0.05）；試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。試驗(yàn)組HDL-C由治療前的（1.19±0.21）mmol/L上升到（1.39±0.34）mmol/L（P＜0.05）；對(duì)照組HDL-C由治療前的（1.25±0.36）mmol/L上升到（1.35±0.34）mmol/L（P＜0.05）；兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組LDL-C由治療前的（3.61±0.84）mmol/L下降到（3.02±0.77）mmol/L（P＜0.05）；對(duì)照組LDL-C由治療前的（3.56±0.75）mmol/L下降到（3.51±0.80）mmol/L（P＞0.05）；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論藥物治療聯(lián)合社區(qū)健康管理與單純藥物治療，均可改善血脂異常，且藥物治療與社區(qū)健康管理的效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。采取社區(qū)健康管理對(duì)血脂異常人群實(shí)施干預(yù)，便于患者糾正不良生活習(xí)慣，提高自我防護(hù)意識(shí)，有效控制血脂指標(biāo)，減少并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

血脂異常；社區(qū)健康管理；干預(yù)

隨著人口老齡化的到來(lái)，心腦血管事件已成為我國(guó)居民首要死亡原因。研究表明，血脂異常容易造成動(dòng)脈粥樣硬化，引起心腦血管疾病，威脅人們的身體健康，因此，對(duì)血脂異常人群進(jìn)行早期健康管理也變得尤為重要［1-2］。本研究通過(guò)對(duì)70例血脂異?；颊哌M(jìn)行研究，觀(guān)察并分析社區(qū)健康管理對(duì)血脂異常的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2014年6月北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門(mén)診收治的血脂異?；颊?，入選標(biāo)準(zhǔn)符合由中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)所修訂的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中關(guān)于血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：血清總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L、三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞3.37 mmol/L。本次研究已將肝腎功能異常、明顯重大疾病、惡性腫瘤、精神障礙、糖耐量異常以及患糖尿病患者排除，共計(jì)70例，其中男38例，占54.28%；女32例，占45.72%。年齡60～80歲，平均（65.8±5.2）歲。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：試驗(yàn)組35例，其中男20例，女15例，年齡62～80歲，平均（67.5±5.5）歲；對(duì)照組35例，其中男18例，女17例，年齡60～76歲，平均（64.3±4.6）歲。兩組患者性別比、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)化的健康管理，對(duì)照組予以常規(guī)藥物治療觀(guān)察1年。至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次TC、TG、HDL-C、LDL-C，記錄并比較兩組入組時(shí)、治療和健康教育后3、6、9、12個(gè)月TC、TG、HDL-C、LDL-C的差異，治療和健康教育前試驗(yàn)組與對(duì)照組TC、TG、HDL-C、LDL-C水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 監(jiān)測(cè)

禁食12 h清晨空腹采靜脈血5 mL，置于采血管中，3000 r/min離心5 min后分離血清，測(cè)定血脂水平。采用TOSHIBA-40FR檢測(cè)TC、TG水平（酶法）；采用直接法檢測(cè)HDL-C、LDL-C水平。

1.4 健康管理的內(nèi)容

1.4.1 建檔

首先入組者簽訂知情同意書(shū)，并建立檔案，填寫(xiě)基本信息、疾病史、吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲酒、飲食習(xí)慣、目前用藥情況等。體格檢查了解身高、體重、體型，計(jì)算體重指數(shù)、血壓情況。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查為T(mén)C、TG、HDLC、LDL-C及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和肌酸激酶（CK）。

1.4.2 建立隨訪(fǎng)記錄表

主要采取門(mén)診與電話(huà)隨訪(fǎng)1年，每3個(gè)月1次，記錄出現(xiàn)的癥狀、體征（血壓、體重、體重指數(shù)），對(duì)試驗(yàn)組予以生活方式指導(dǎo)（包括日吸煙量、日飲酒量、運(yùn)動(dòng)情況、攝油情況、飲食習(xí)慣等），了解用藥情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，記錄TC、TG、HDL-C、LDL-C及AST、ALT和CK。

1.4.3 健康教育的內(nèi)容

1.4.3.1 高脂血癥的相關(guān)知識(shí)講解血脂的基本概念、高脂血癥的診斷、分類(lèi)、易患人群、危害以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥等。血脂是指血漿中中性脂肪與類(lèi)脂的總稱(chēng)，為生命細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必需物質(zhì)，其主要成分為膽固醇與TG［4］。參照以往所用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷，即血漿TC濃度＞5.17 mmol/L為高膽固醇血癥，血漿TG濃度＞2.3 mmol/L為高甘油三酯血癥［5］。按照HDL-C、血清TC及TG測(cè)定結(jié)果可將高血脂癥分為高膽固醇血癥、高脂血癥、混合型高脂血癥以及低高密度脂蛋白血癥；根據(jù)病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥［6-7］。通常情況下超過(guò)40歲的男性、肥胖、存在心腦血管病家族史、絕經(jīng)女性、血脂異常以及存在黃色瘤為高脂血癥易患人群。強(qiáng)調(diào)高脂血癥容易引起冠心病、腦卒中、腎功能衰竭、高血壓、胰腺炎、腎動(dòng)脈硬化、膽結(jié)石或者老年癡呆等疾病。經(jīng)教育增強(qiáng)研究對(duì)象的健康意識(shí)，使其重視該病。

1.4.3.2 個(gè)體化飲食指導(dǎo)由于血脂異常與飲食有密切關(guān)系，所以飲食治療是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。根據(jù)患者的體重指數(shù)及血脂情況，制訂個(gè)體化的飲食處方：①確定營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo)：碳水化合物、蛋白質(zhì)、和脂肪分別占總能量的50%～60%、15%～20%、25%～30%，其中飽和脂肪酸攝入量占總能量＜10%；膽固醇＜30%；限制單糖、精制糖和酒精的攝入。②將每個(gè)個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)換成一日各類(lèi)食物的攝入量，通過(guò)飲食處方形式告知試驗(yàn)組的每位對(duì)象。強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性要貫穿始終，要均衡膳食.包括食物品種的選擇、三餐的安排、烹飪的技巧、飲食的注意事項(xiàng)。

1.4.3.3 高脂血癥的生活方式改變由于血脂異常也與生活方式有密切關(guān)系，所以改善生活方式同樣也是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。應(yīng)用減輕體重治療和增加有規(guī)律的體力活動(dòng)的措施可以加強(qiáng)降LDL-C效果，還可以獲得降低LDL-C之外進(jìn)一步降低缺血性心血管病危險(xiǎn)的效益。運(yùn)動(dòng)療法不僅有利于降低血脂，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，也有利于保持良好的體態(tài)、心態(tài)，但要因人而異，循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行、安全第一。宣傳“1141運(yùn)動(dòng)”要領(lǐng)以及注意事項(xiàng)。其他心血管病危險(xiǎn)因素的包括戒煙、限鹽、降低血壓等。

1.4.3.4 口服降脂藥常用降血脂藥物有他汀類(lèi)藥、煙酸類(lèi)藥物、貝特類(lèi)藥物、單算螯合劑、天然降血脂藥等。他汀類(lèi)藥物適合膽固醇、LDL-C增高患者應(yīng)用，貝特類(lèi)藥物適合高甘油三酯血癥或者以TG升高為主混合型高脂血癥，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、皮疹、肌痛或者頭痛等。

1.4.3.5 治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)入組時(shí)檢查血脂、肝功能，入組時(shí)均未發(fā)現(xiàn)肝功能損害。治療3個(gè)月后，復(fù)查血脂水平，及AST、ALT和CK，如未見(jiàn)異常者第6、9、12個(gè)月各復(fù)查1次。如發(fā)現(xiàn)肝功能異常則調(diào)整藥物后進(jìn)一步復(fù)查，強(qiáng)調(diào)飲食療法、改變生活方式療法和降脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.5 健康教育形式

①集體授課，采用多媒體教學(xué)方式，制訂一系列的、完整的健教課件，圖文并茂，形象生動(dòng)，專(zhuān)人講解，每月1～2次，每次1 h左右。②開(kāi)展一對(duì)一指導(dǎo)，根據(jù)患者身體活動(dòng)、體重、膳食情況、血壓以及慢性病風(fēng)險(xiǎn)等，制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以及飲食計(jì)劃。③開(kāi)展座談會(huì)促使患者相互交流經(jīng)驗(yàn)與信息，患者遇到問(wèn)題先相互討論然后由醫(yī)師總結(jié)。④免費(fèi)發(fā)放血脂的相關(guān)資料，如飲食計(jì)劃，合理明確營(yíng)養(yǎng)攝入量、運(yùn)動(dòng)量以及酯類(lèi)攝入量等，開(kāi)辦血脂知識(shí)宣傳欄。⑤在平時(shí)接診時(shí)，繼續(xù)提供個(gè)體化的指導(dǎo)，發(fā)放健康處方。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后總膽固醇水平比較

治療后6、9、12個(gè)月，試驗(yàn)組TC較治療前下降，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組TC較治療前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后9、12個(gè)月，試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果提示，藥物治療與社區(qū)健康管理的干預(yù)效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后總膽固醇水平比較（mmol/L，x±s）

2.2 兩組治療前后三酰甘油水平比較

治療后，試驗(yàn)組TG均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后6、9、12個(gè)月，對(duì)照組TG較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后12個(gè)月，試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果提示，藥物治療與社區(qū)健康管理的干預(yù)效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后三酰甘油水平比較（mmol/L，x±s）

2.3 兩組治療前后高密度脂蛋白水平比較

治療后6、9、12個(gè)月，試驗(yàn)組HDL-C較治療前升高差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后12個(gè)月，HDL-C較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)高密度脂蛋白水平比較（mmol/L，x±s）

2.4 兩組治療前后低密度脂蛋白水平比較

治療后，試驗(yàn)組LDL-C較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組LDL-C較治療前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后低密度脂蛋白水平比較（mmol/L，x±s）

3 討論

健康管理是針對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢(xún)和指導(dǎo)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程。世界衛(wèi)生組織在2002年世界衛(wèi)生報(bào)告中將改善人們的行為作為當(dāng)前減少疾病風(fēng)險(xiǎn)的最主要策略，而改善人們的健康相關(guān)行為的主要任務(wù)要求健康教育來(lái)承擔(dān)，可見(jiàn)，健康教育是健康管理過(guò)程中干預(yù)的重要手段［8-9］。

健康教育是一門(mén)研究傳播保健知識(shí)和技術(shù)，影響個(gè)體和群體行為，消除危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的科學(xué)［10］。健康教育可以有效改善社區(qū)慢性病患者的生活方式與生活質(zhì)量，對(duì)社區(qū)慢性病的管理有重要意義［11］。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵，同時(shí)也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)6大功能之一［12-13］。良好的健康教育可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀(guān)能動(dòng)性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國(guó)家均受益［14-17］。

通過(guò)本研究可以看出高脂血癥患者單純藥物治療效果不佳，原因可能有：高脂血癥癥狀不明顯，患者對(duì)高脂血癥的知識(shí)掌握不夠，對(duì)高脂血癥所帶來(lái)的心血管事件危害認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)務(wù)人員只注重藥物治療而忽視健康生活方式指導(dǎo)。要提高高甘油三脂血癥患者的血脂控制水平，除藥物治療外，非藥物治療是必不可少的基礎(chǔ)，要提高患者的自我保健意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)的重要內(nèi)容，不僅對(duì)患者，還要強(qiáng)化對(duì)其家屬及社會(huì)有關(guān)人員進(jìn)行教育。不但要讓他們知曉健康知識(shí)，而且要落實(shí)到具體行動(dòng)上，同時(shí)醫(yī)務(wù)工作者還要注重自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)的更新和素質(zhì)的提高。目前我市提倡在社區(qū)實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)，作為社區(qū)全科醫(yī)生，與社區(qū)居民長(zhǎng)期接觸，貼近患者，關(guān)系融洽，易于溝通，能夠較為全面地了解患者的情況，更好地發(fā)揮自身的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，達(dá)到預(yù)期的目的.

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Intervention effect of community health management on dyslipidemia

ZHANG Guoli
Marshal Community Health Service Stations of Iron Camp Community Health Service Center of Beijing Fengtai District, Beijing100075,China

ObjectiveTo study and analyze the intervention effect of community health management of dyslipidemia.Methods70 cases of patients with dyslipidemia from June 2013 to June 2014 in Outpatient Department of Marshal Community Health Service Stations of Iron Camp Community Health Service Center of Beijing Fengtai District were selected as the research objects,they were divided into the control group and the experimental group according to the random number table.The control group(35 cases)were treated by conventional drug treatment,the experimental group (35 cases)were given the health management system on the base of the routine drug therapy,they were given 1 years follow-up,once every 3 months to monitor 1 lipids.serum total cholesterol(TC),triglyceride(TG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)level of patients in the two groups before and after treatment were comparative analyzed.Results12 months after the intervention,TC of the experimental group before treatment［(6.24±0.89)mmol/L］down to(5.50±1.13)mmol/L(P＜0.01),and the control group［(6.23±0.99)mmol/L］down to(6.04±1.12)mmol/L(P＞0.05);the experimental group was significantly lower than the control group(P＜0.01).TG of the experimental group before treatment［(2.90±0.55)mmol/L］down to(2.04±1.24)mmol/L(P＜0.01);and the control group［(2.84±0.61)mmol/L］down to(2.69±0.59))mmol/L(P＜0.05);the experimental group was significantly lower than the control group(P＜0.01).HDL-C of the experimental group before treatment［(1.19±0.21))mmol/L］up to(1.39±0.34)mmol/L(P＜0.05);the control group［(1.25±0.36)mmol/L］up to(1.35±0.34)mmol/L(P＜0.05);no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).LDL-C of the experimental group before treatment［(3.61±0.84)mmol/L］down to(3.02±0.77)mmol/L(P＜0.05);the control group［(3.56±0.75)mmol/L］down to(3.51± 0.80)mmol/L(P＞0.05);differences between the two groups was statistical significance(P＜0.05).ConclusionBothdrug treatment combined with community health management and simple drug treatment can improve blood lipid;and effect of drug treatment combined with community health management is significantly better than the simple drug treatment.Intervention on the patients with abnormal blood lipid by community health management is convenient for patients to correct bad habits,enhance self-protection awareness,control blood lipid indexes effectively,reduce complications and adverse drug reaction,lower medical costs,improve the quality of life,has the application value and promotion value.

Dyslipidemia;Community health management;Intervention

R49.9

A

1673-7210（2015）07（a）-0068-04

2015-01-22本文編輯：任念）