龔星 戈偉武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤科，湖北武漢430060

肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌自發(fā)性破裂出血效果的Meta分析

龔星 戈偉
武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤科，湖北武漢430060

目的評價肝動脈栓塞術(shù)與手術(shù)治療肝癌自發(fā)性破裂出血的效果。方法檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane圖書館、EMbase中關(guān)于肝動脈栓塞術(shù)（試驗組）與肝切除術(shù)治療（對照組）肝癌自發(fā)性破裂出血的隨機對照試驗，同時篩檢納入文獻的參考文獻，并對文獻質(zhì)量進行嚴格評價和資料提取，對符合質(zhì)量標準的研究使用RevMan 5.1進行Meta分析。結(jié)果符合納入標準的共10篇文獻，總樣本量為343例。Meta分析顯示，治療終點時試驗組術(shù)后并發(fā)癥少于對照組（OR=0.23，95%CI：0.1～0.55，P=0.0009），兩組在止血效果和1年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.05，95%CI：0.23～4.74，P=0.95；OR=1.00，95%CI：0.49～2.03，P=0.99）。結(jié)論肝動脈栓塞術(shù)可以作為治療肝癌破裂出血的首選手段。

肝動脈栓塞術(shù)曰肝切除術(shù)曰Meta分析

肝癌是常見的惡性腫瘤，腫塊的破裂出血是其比較嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10.2%～14.5%［1］。由于肝癌患者通常伴有比較嚴重的肝功能的惡化和肝硬化，所以一旦出現(xiàn)腫塊的破裂出血，患者的病死率一般會達到32%～100%［2-3］。此刻醫(yī)生所面臨的問題復(fù)雜。對于肝癌的破裂出血一般會選擇肝癌的手術(shù)切除、肝動脈栓塞術(shù)、肝動脈結(jié)扎和保守治療。Yeh等［4］認為肝切除術(shù)可以有效地控制出血和治療原發(fā)癥，依舊是治療肝癌破裂出血的最佳治療方式。但是隨著醫(yī)療科技的進步，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，技術(shù)日益成熟，同時肝動脈栓塞術(shù)已經(jīng)被人逐步接受。同時隨著醫(yī)療人員水平的不斷提高，肝動脈栓塞術(shù)已經(jīng)不斷應(yīng)用于臨床，并取得很好的臨床療效，逐漸成為治療外科手術(shù)的常用手術(shù)方式。本研究旨在收集經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的隨機對照試驗，從而在較大樣本量的前提下利用薈萃分析的方法對肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床效果進行客觀評價，以期為臨床肝癌破裂出血的治療提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇已公開發(fā)表的國內(nèi)外經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床效果的隨機對照試驗所為研究對象，研究中患者均行B超、CT、甲胎蛋白及腹腔穿刺等檢查，明確肝癌破裂出血的臨床診斷。排除標準：①非隨機對照試驗；②只有摘要無全文者；③研究指標報告不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者。

1.2 治療方法

研究分兩組，根據(jù)病情均給予術(shù)前支持治療，試驗組進行肝動脈栓塞術(shù)，行數(shù)字減影檢查，采用Seldinger插管方法，經(jīng)股動脈插入多彎曲導(dǎo)管至肝固有動脈或超選擇插管到肝左、右動脈分支，造影檢查明確出血部位后，注入栓塞劑（超液化碘油及明膠海綿）和化療藥物，對照組予以開腹探查止血，根據(jù)病例具體情況行分段或聯(lián)合部分肝切除術(shù)。

1.3 觀察指標

本研究的結(jié)局是接受經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的止血效果、并發(fā)癥以及隨訪時間內(nèi)的生存率。

1.4 檢索策略

以“肝動脈栓塞術(shù)、肝癌破裂出血，肝切除術(shù)”檢索中國知網(wǎng)（CNKI）（1990～2014.12）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）（1990～2014.12）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）（1990～2014.12）、萬方數(shù)據(jù)庫（1990～2014.12）。以“Transcatheter Arterial Embolization、radical surgery、spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma”檢索PubMed（1990～2014.12）、Cochrane圖書館、EMbase（1990～2014.12）同時通過用Google Scholar、Medical、Martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻。

1.5 資料提取

對所獲得文獻進行初步的篩選，將所獲得有數(shù)據(jù)按照預(yù)先設(shè)計的標準數(shù)據(jù)表格形式進行獨立提取,提取的數(shù)據(jù)資料包括：第一作者發(fā)表年份、試驗的質(zhì)量評分、患者隨訪情況、結(jié)局指標等

1.6 質(zhì)量評價

納入的研究根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的質(zhì)量評價方法用統(tǒng)一的質(zhì)量評價表對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價：①采用何種隨機分配方法，方法是否正確。②是否進行分配隱藏，方法是否正確。③是否采用盲法，對誰施盲。④有無數(shù)據(jù)缺失，若有失訪或退出時，是否采用意向性分析法。⑤是否存在選擇性報告研究結(jié)果。⑥是否存在其他方面的偏倚。如果所有6條質(zhì)量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小，為A級；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標準僅為部分滿足或不清楚，則該研究存在中等度偏倚的可能性，為B級；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標準完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性，為C級。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用ReviewManager 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用相對危險度對二分類資料進行評估，用計算加權(quán)均數(shù)差值95%可信區(qū)間（95%CI）對單位相同的連續(xù)性變量進行評估，并進行異質(zhì)性檢驗，當I2＞50%表示有異質(zhì)性，此時使用隨機效應(yīng)模型；當I2＜50%表無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，同時以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及納入研究基本特征

初檢出456篇文獻，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻及明顯不符合納入標準的文獻，納入45篇，閱讀文題及摘要排除敘述性研究后，納入16篇文獻，進一步閱讀全文，最終納入10篇［5-14］隨機對照試驗，共343例患者，其中9篇中文文獻，1篇英文文獻。納入文獻中有3篇［6-7，9］文章采用了隨機的分組方式，其他文獻隨機方法不清楚，分配隱藏不清楚，所有的文獻沒有采用盲法，具有完整的報告結(jié)果，沒有選擇性報告結(jié)果和不具有其他偏移。納入的文獻質(zhì)量評價為A級1篇［14］，B級9篇［5-13］。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本情況（例）

2.2 經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的臨床效果的Meta分析

2.2.1 止血效果的分析共有5項［5-6，8，10，13］研究報道了采用經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的止血效果，各研究不具有異質(zhì)性（I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，實驗組與對照組止血效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.05，95%CI：0.23～4.74，P=0.95），表明經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的止血效果相當。分析漏斗圖發(fā)現(xiàn)兩側(cè)對稱，不存在發(fā)表偏倚。見圖2、3。

圖2 試驗組與對照組止血效果比較的森林圖

圖3 試驗組與對照組止血效果比較的漏斗圖

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的分析共有7項［5-7，10-13］研究報道了采用兩種不同處理方式后的并發(fā)癥，各研究不具有異質(zhì)性（I2=14%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果表明，試驗組并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.23，95%CI：0.1～0.55，P=0.0009）。分析漏斗圖對稱，不存在發(fā)表偏倚。見圖4、5。

圖4 試驗組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖

2.2.3 1年生存率的分析共有5項［5-6，8-9，14］研究報道了采用兩種不同處理方式后的1年生存率，各研究不具有異質(zhì)性（I2=9%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組及對照組治療后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.00，95%CI：0.49～2.03，P= 0.99），表明經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血的1年生存率相當。分析漏斗圖對稱，不存在發(fā)表偏倚。見圖6、7。

圖5 試驗組與對照組出血并發(fā)癥比較的漏斗圖

圖6 試驗組與對照組1年生存率比較的森林圖

圖7 試驗組與對照組1年生存率比較的漏斗圖

3 討論

肝癌患者由于外部的損傷、腫瘤腫塊不斷增大、肝功能逐漸的惡化所導(dǎo)致的腹水和凝血功能障礙等都可以導(dǎo)致肝癌的破裂出血。保守治療只能通過改善凝血，維持血液循環(huán)使肝癌破裂所導(dǎo)致的出血自止，因此治療的結(jié)果不是很理想，也有可能因為治療的不徹底導(dǎo)致肝癌的再次破裂出血。肝癌破裂出血的外科手術(shù)治療是通過急診開腹進行部分或者全部腫瘤的切除進行止血治療。肝動脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管從股動脈穿刺，置入腫瘤相應(yīng)的部位，其相對于外科手術(shù)，肝動脈栓塞術(shù)在手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)中麻醉時間、術(shù)中輸血量等方面具有無與倫比的優(yōu)勢。

本研究選取使用接受經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療肝癌破裂出血患者進行系統(tǒng)分析，主要選取了肝動脈栓塞術(shù)組與肝切除術(shù)組的止血效果、并發(fā)癥和1年生存率3個指標進行研究，研究表明，采用肝動脈栓塞術(shù)與肝切除術(shù)進行手術(shù)后，其采用肝動脈栓塞術(shù)組的并發(fā)癥少于肝切除術(shù)組，其兩組的止血效果和1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

肝癌的破裂出血一般是突然發(fā)生，進程是復(fù)雜的，所以至今依舊沒有比較明確和一致的治療標準。肝癌破裂出血的患者首要目的便是止血，以免失血過多導(dǎo)致心源性休克及其他的不良反應(yīng)的發(fā)生。外科手術(shù)治療是比較積極的方法。本研究顯示，肝動脈栓塞術(shù)和外科手術(shù)在止血效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），另一方面說肝動脈栓塞術(shù)和肝切除術(shù)具有相同的效果，可以達到快速止血的目的。外科手術(shù)治療肝癌的破裂出血可以達到快速止血的效果，但是相對肝功能分級差或具有肝硬化的患者，外科手術(shù)在另一方面就是消極的，可以惡化肝功能以及對肝癌患者的長期預(yù)后具有一定的影響，同時肝功能Child分級為C級的并不建議手術(shù)治療，也限制了肝切除術(shù)的應(yīng)用范圍。本研究顯示，肝動脈栓塞術(shù)組的并發(fā)癥少于肝切除術(shù)組。本研究對1年生存率進行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血的患者采用肝動脈栓塞術(shù)和肝切除術(shù)進行治療后，其1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因為肝癌具有發(fā)展快、預(yù)后差的特點。

肝癌破裂出血是需要急診對癥處理的危險并發(fā)癥，隨著數(shù)字減影血管造影技術(shù)在肝癌治療中的廣泛應(yīng)用，急診肝動脈栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血顯示出了越來越滿意的效果［15-17］，與外科手術(shù)相比，肝動脈栓塞術(shù)具有適應(yīng)證寬、止血確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點。同時肝動脈栓塞術(shù)治療可重復(fù)性強，即1次不能成功止血者可短時間內(nèi)2次或3次介入治療。因此，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)治療更適合應(yīng)用肝癌破裂出血的急診處理。綜上所述，肝動脈栓塞術(shù)可以作為治療肝癌破裂出血的首選手段

Meta分析只是對前人研究的一種匯總并進行量化分析，其客觀性和準確性受文獻質(zhì)量高低的限制。本次Meta分析無法從其他可能混雜因素進行進一步分層分析；另外，本研究的結(jié)論還需要更多更詳實的數(shù)據(jù)證實，Meta分析不是一種實驗研究，研究過程中可能會出現(xiàn)發(fā)表偏倚現(xiàn)象，這是Meta分析固有的局限性；所選擇的文獻是回顧性的，數(shù)量少，屬于急性癥狀處理，因此質(zhì)量評價結(jié)果不高；其次在方法學(xué)質(zhì)量上來講，各研究大部分隨機方法均僅提及，并沒有詳細介紹，更沒有介紹分配隱藏，盲法實施也無詳細說明。這就影響了研究的強度，研究結(jié)果可能因為方法學(xué)質(zhì)量偏倚導(dǎo)致夸大結(jié)果等。因此為了能得到更科學(xué)的實驗結(jié)果，依然需要大樣本、高質(zhì)量的隨機對照雙盲實驗。

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Meta-analysis on the efficacy of transcatheter arterial embolization and surgical treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage

GONG XingGE Wei
Department of Oncology,Renmin Hospital,Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

ObjectiveTo review the effectiveness of transcatheter arterial embolization and surgical treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage.MethodsThe documents of randomized controlled trials(RCT)which related to the efficacy of transcatheter arterial embolization（experimental group）and surgical treatments for spontaneous rupture（control group）of hepatocellular carcinoma with hemorrhage were retrieved from the databases of CNKI,CBM,VIP,PubMed,Cochrane,EMbase and the reference of these RCT were retrieved by hands at the same time.The documents were screened,extracted and evaluated according to inclusion and exclusion criteria,and then given a Meta-analysis by using RevMan 5.1 softwarel.ResultsThere were totally 10 RCTs(343 patients)included.The results of Meta-analysis showed that:complications after surgery in the experimental group were better than that of control group(OR=0.23,95%CI 0.1-0.55,P=0.0009),while its hemostatic effect and one-year survival rate in the two groups(OR=1.05,95%CI 0.23-4.74,P=0.95;OR=1.00,95%CI 0.49-2.03,P=0.99)had no statistical difference.ConclusionTranscatheter arterial embolization is the first choice of treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage.

Transcatheter arterial embolization;Hepatectomy;Meta-analysis

R735.7

A

1673-7210（2015）07（a）-0023-04

2015-01-26本文編輯：任念）

龔星（1981-），男，武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：消化系統(tǒng)腫瘤。

戈偉（1960.6-），男，主任醫(yī)師，武漢大學(xué)人民醫(yī)：腫瘤中心副主任，教授；研究方向：惡性腫瘤的治療。