許靚 呂振燁

1.浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院普外科，浙江天臺(tái)317200；2.浙江省人民醫(yī)院甲狀腺乳腺科，浙江杭州310014

Focus超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)甲狀旁腺功能的影響

許靚1呂振燁2

1.浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院普外科，浙江天臺(tái)317200；2.浙江省人民醫(yī)院甲狀腺乳腺科，浙江杭州310014

目的探討Focus超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)甲狀旁腺功能的影響。方法選擇2012年6月～2014年6月天臺(tái)縣人民醫(yī)院普外科收治的80例甲狀腺良性腫瘤患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組采用Focus超聲刀進(jìn)行開放性甲狀腺手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)電刀進(jìn)行開放性甲狀腺手術(shù)治療。觀察兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。觀察兩組患者術(shù)后血鈣水平，比較兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后患者甲狀旁腺功能的影響。結(jié)果觀察組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度[（3.67±1.02）cm]、手術(shù)時(shí)間[（58.74±10.76）min]、術(shù)中出血量[（20.53± 5.12）mL]及術(shù)后引流量[（38.79±8.73）mL]均明顯少于對(duì)照組[（5.68±1.42）cm、（72.16±12.33）min、（58.22±13.12）mL、（85.42±15.14）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.37、2.42、5.34、6.02，P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后3 d觀察組血鈣和甲狀旁腺激素水平[（1.93±0.23）mmol/L、（34.16±9.75）ng/L]、對(duì)照組[（1.81±0.20）mmol/L、（25.46±7.14）ng/L]均較術(shù)前[（2.31±0.15）mmol/L、（44.15±10.35）ng/L，（2.28±0.17）mmol/L、（44.61±11.64）ng/L]明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.14、4.06、3.68、5.04，P＜0.05或P＜0.01），且對(duì)照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.35、2.08，P＜0.05）；觀察組患者甲狀旁腺功能損害發(fā)生率（5.0%）低于對(duì)照組（20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）。結(jié)論開放性甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用Focus超聲刀具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還能在術(shù)中有效地保護(hù)甲狀旁腺，減少甲狀旁腺功能損害的發(fā)生，是一種安全有效的手術(shù)方式。

開放性甲狀腺手術(shù)；Focus超聲刀；甲狀旁腺功能

開放性甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺良性腫瘤的首選術(shù)式[1-2]。傳統(tǒng)開放性甲狀腺術(shù)式療效確切，但手術(shù)切口大、術(shù)中出血多，影響手術(shù)視野，傳統(tǒng)電刀易在術(shù)中損傷患者甲狀旁腺造成術(shù)后甲狀旁腺功能低下[3-5]。Focus超聲刀是新一代的手術(shù)刀頭，具有良好的止血及切割功能，臨床上常用于甲狀腺手術(shù)[6-7]。本研究觀察了Focus超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的效果及對(duì)甲狀旁腺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2014年6月在浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院住院并行外科手術(shù)治療的甲狀腺良性腫瘤患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過(guò)甲狀腺B超、核磁共振等輔助檢查明確診斷為甲狀腺良性腫瘤；②初次接受甲狀腺手術(shù)；③為單側(cè)甲狀腺腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有甲亢、甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺疾病者；②伴有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、消化、血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證；③長(zhǎng)期服用激素類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、甲狀腺基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，兩組患者入組前均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)備皮，術(shù)前禁食、留置導(dǎo)尿，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位墊高頸部使頭部保持后仰狀態(tài)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)電刀進(jìn)行開放性甲狀腺手術(shù)。觀察組采用Focus超聲刀（美國(guó)強(qiáng)生公司，工作頻率55.5 kHz)進(jìn)行開放性甲狀腺手術(shù)，包括甲狀腺次全切除術(shù)及全切術(shù)與部分切除術(shù)。所有手術(shù)方式均原位保留甲狀旁腺，如有誤切則將甲狀旁腺移植至胸鎖乳突肌處，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，保證甲狀旁腺的血供。觀察兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。觀察兩組患者術(shù)后血鈣水平，比較兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后患者甲狀旁腺功能的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血鈣水平及甲狀旁腺激素測(cè)定采用日本日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣水平。抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，以2500 r/min離心10 min，取血清置于-20℃冰箱內(nèi)保存，使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法（試劑盒由上海西唐科技有限公司提供）測(cè)定甲狀旁腺激素水平。

1.3.2 低鈣血癥和甲狀旁腺功能損害標(biāo)準(zhǔn)[8]患者術(shù)前血鈣正常，術(shù)后3 d血鈣＜2.0 mmol/L視為低鈣血癥。術(shù)后患者出現(xiàn)低鈣血癥同時(shí)伴有口周、手足麻木、抽搐、易激怒、呼吸困難等癥狀考慮甲狀旁腺功能損傷。予以補(bǔ)鈣等治療后好轉(zhuǎn)考慮暫時(shí)性損傷，予以補(bǔ)鈣等治療1個(gè)月后仍有低鈣血癥伴有臨床癥狀需長(zhǎng)期治療者考慮永久性損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血鈣和甲狀旁腺激素水平的比較

兩組患者術(shù)前血鈣和甲狀旁腺激素水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d血鈣和甲狀旁腺激素水平均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且對(duì)照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后甲狀旁腺功能損害情況比較

結(jié)果顯示：觀察組患者甲狀旁腺功能損害發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后甲狀旁腺功能損害情況比較（例）

3 討論

外科手術(shù)是治療甲狀腺良性病變的首選治療方式，開放性甲狀腺切除術(shù)能夠有效地切除甲狀腺病變，但該手術(shù)方式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后會(huì)在患者頸部遺留較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕影響美觀[9-10]，同時(shí)術(shù)中容易損傷甲狀旁腺，甲狀旁腺損傷可造成患者反復(fù)低鈣，輕癥患者會(huì)出現(xiàn)抽搐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命[11-12]。有研究表明，傳統(tǒng)的開放性甲狀腺切除術(shù)術(shù)中造成甲狀旁腺損傷的發(fā)生率達(dá)2%～53%，這與甲狀旁腺本身體積小、位置變異大等密切相關(guān)，同時(shí)手術(shù)電凝止血時(shí)電傳導(dǎo)與熱傳導(dǎo)也容易損傷甲狀旁腺周圍血供，影響術(shù)后甲狀旁腺功能[13-14]。近年來(lái)，甲狀腺手術(shù)理念和技術(shù)不斷更新，新型手術(shù)器械也不斷應(yīng)用于臨床，手術(shù)時(shí)對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)越來(lái)越受到重視[15-16]。

Focus超聲刀是新近出現(xiàn)于臨床的新一代刀頭，其利用振動(dòng)的刀頭與組織接觸，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，導(dǎo)致作用范圍內(nèi)組織水分子氣化，蛋白質(zhì)變性斷裂，細(xì)胞崩解從而達(dá)到切割組織的作用[17-18]。Focus超聲刀還能封閉3～6 mm的血管，在切割組織的同時(shí)還能凝閉血管，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟[19-21]。目前Focus超聲刀主要應(yīng)用于甲狀腺和乳腺手術(shù)。楊熙鴻等[22]研究發(fā)現(xiàn)超聲Focus在開放性甲狀腺手術(shù)中能顯著減少術(shù)中出血量，明顯縮短手術(shù)時(shí)間和減輕術(shù)后局部反應(yīng)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥。但戴彥夏等[23]研究卻認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中超聲刀的應(yīng)用也會(huì)影響甲狀旁腺的血運(yùn)及功能，從而導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生增加。本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。這與Focus超聲刀超強(qiáng)的切割、分離組織有關(guān)，使用Focus超聲刀簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過(guò)程，手術(shù)效率得到提高，手術(shù)時(shí)間短。Focus超聲刀能快速地凝閉血管，術(shù)中出血量極少，手術(shù)視野清晰，在較短的手術(shù)切口下就能完成精細(xì)化的手術(shù)操作。本研究結(jié)果還顯示：觀察組患者術(shù)后3 d血鈣和甲狀旁腺激素水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明觀察組降低幅度小于對(duì)照組，且觀察組甲狀旁腺功能損害發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0.05），這與普通手術(shù)操作繁瑣，在鉗夾、牽拉過(guò)程中容易損傷甲狀旁腺有關(guān)，同時(shí)由于使用傳統(tǒng)電刀，在止血、切割中容易出現(xiàn)電傳導(dǎo)或熱傳導(dǎo)進(jìn)一步損傷甲狀旁腺，而使用Focus超聲刀就能有效地避免以上情況的發(fā)生，從而減少術(shù)后甲狀旁腺功能損害的發(fā)生。通過(guò)本研究的手術(shù)操作，筆者認(rèn)為注意以下幾點(diǎn)能在術(shù)中更加有效地保護(hù)甲狀旁腺功能：①掌握正常甲狀旁腺的解剖位置，術(shù)中注意保護(hù)異位甲狀旁腺；②使用超聲刀凝閉血管時(shí)應(yīng)注意操作手法，避免凝破血管影響手術(shù)視野；③Focus超聲刀熱傳遞作用小、效應(yīng)低，但對(duì)于1 mm以內(nèi)的組織仍有輕度熱損傷，因此應(yīng)避免在甲狀旁腺周邊1 mm以內(nèi)使用超聲刀，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺與氣管淋巴結(jié)之間存在一潛在的解剖間隙，術(shù)中找到此間隙并沿著間隙分離最為安全[24-25]。

綜上所述，開放性甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用Focus超聲刀具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還能在術(shù)中有效地保護(hù)甲狀旁腺，減少甲狀旁腺功能損害的發(fā)生，是一種安全有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣使用。

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Application of Focus ultrasound knife on open hypothyroid operation and its influence on parathyroid function

XULiang1LUZhenye2
1.Departmentof General Surgery,People's Hospital of Tiantai County,Zhejiang Province,Tiantai 317200,China;2.Departmentof Hypothyroid and Breast,Zhejiang ProvincialPeople's Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou 310014,China

ObjectiveTo discuss the application of Focus ultrasound knife on open hypothyroid operation and its influence on parathyroid function.MethodsFrom June 2012 to June 2014,at Department of General Surgery,People's Hospital of Tiantai County,80 patients with benign tumor of thyroid were selected and divided into observation group and control group randomly.The patients in observation group were given open hypothyroid operations with Focus ultrasound knife,while the patients in control group were given open hypothyroid operations with traditional electric scalpel.The length of incision,surgery time,intra-operative bleeding and postoperative drainage of two groups were observed.Postoperative blood calcium levels of two groups were observed,and the influence on parathyroid function of postoperative patients in two operation ways were compared.ResultsThe length of incision[(3.67±1.02)cm],surgery time[(58.74±10.76)min],intra-operative bleeding[(20.53±5.12)mL]and postoperative drainage[(38.79±8.73)mL]in observation group were less than those in control group[(5.68±1.42)cm,(72.16±12.33)min,(58.22±13.12)mL,(85.42± 15.14)mL],the differences were statistically significant(t=2.37,2.42,5.34,6.02,P＜0.05 or P＜0.01).After operation 3 d,calcium serum and parathormone levels of patients in in observation group[(1.93±0.23)mmol/L,(34.16± 9.75)ng/L]and those in control group[(1.81±0.20)mmol/L,(25.46±7.14)ng/L]were less than those before the operation[(2.31±0.15)mmol/L,(44.15±10.35)ng/L,(2.28±0.17)mmol/L,(44.61±11.64)ng/L],the differences were statistically significant(t=2.14,4.06,3.68,5.04,P＜0.05 or P＜0.01).and these in control group were less than those in observation group,the differences were statistically significant(t=2.35,2.08,P＜0.05).The incidence of parathyroid function damage in observation group(5.0%)was than lower that in control group(20.0%),the difference was statistically significant(χ2=4.11,P＜0.05).ConclusionThe application of Focus ultrasound knife on Open hypothyroid operation can achieve favorable effect with tiny incision,short operation time,small amount of intraoperative bleeding and fast postoperative recovery,meanwhile it can protect parathyroid glands during the operation and reduce the incidence of parathyroid function damage,it is a safe and effective operation method.

Open hypothyroid operation;Focus ultrasound knife;Parathyroid function

R736.1

A

1673-7210（2015）04（c）-0093-04

2015-01-06本文編輯：蘇暢）