盧毓敏,馬勝生,羅 銘,梁 納

中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練治療兒童近視的療效觀察

盧毓敏,馬勝生,羅 銘,梁 納

目的:觀察中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練治療兒童近視的臨床效果。

中周部加光鏡片;調(diào)節(jié)訓練;治療近視

引用:盧毓敏,馬勝生,羅銘,等.中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練治療兒童近視的療效觀察.國際眼科雜志2015;15(11):1960-1963

0 引言

近視是指眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下,外部平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)折射后聚焦成像于視網(wǎng)膜的前方,致使人眼不能夠看到正常清晰的物像。隨著手機、電腦等電子產(chǎn)品不斷充斥市場,近距離學習的增加,我國青少年人群成為近視的多發(fā)群體,青少年近視率高達30%,而中學生達到50%[1]。目前配戴單光框架眼鏡是矯正近視的常用方法,但配戴單光框架眼鏡后,許多青少年近視患者仍以每年將近-0.50～-1.00D的速度加深,眼軸不斷增長[2]。近視進展成高度近視則會增加白內(nèi)障、青光眼、脈絡膜萎縮和視網(wǎng)膜脫離的風險。因此,近視眼的防治已經(jīng)成為我國乃至全球的一項公共衛(wèi)生問題[3],WHO(世界衛(wèi)生組織)已提出屈光不正(包括近視)為全球性重點防控眼病。為尋找一種方便可行,易于接受的控制近視發(fā)展的有效方式,我們對80例在我院采用中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練及配戴普通框架眼鏡矯治近視的患者的治療效果進行比較,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2014-01/2015-07期間在我院門診視光?？凭驮\,經(jīng)檢查確診為近視的患者80例160眼作為研究對象,其中男43例,女37例。納入標準:(1)年齡9～14(平均11.21±1.22)歲;(2)進展性近視(屈光度每年增加≥0.50D);-1.00D≤等效球鏡≤-5.00D,順規(guī)散光≤1.50D,逆規(guī)散光≤0.75D,最佳矯正視力≥1.0;使用Snellen視力表檢查左右兩眼矯正視力均達到1.0或以上;沒有明顯的屈光參差(雙眼之間等效球鏡值差別低于1.00D);(3)眼壓＜21mmHg;(4)所有入選對象均能較好地配合檢查及治療。排除標準:(1)伴有白內(nèi)障、青光眼、虹膜炎、先天性小角膜、圓錐角膜、眼底病變等眼部器質(zhì)性病變;(2)先天性弱視、顯性斜視;(3)有遺傳性眼病家族史,如高度近視、Leber病等;(4)正在使用或近期使用過可能影響近視發(fā)展的藥物;(5)配戴過RGP等硬鏡;(6)有其他全身系統(tǒng)性疾病者:如糖尿病、馬凡綜合征、白化病、嚴重的鼻竇炎等;(7)不能配合檢查及治療者。

1.2 方法將患者隨機分為治療組和對照組兩組,每組各40例,治療組配戴中周部加光鏡光聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練治療近視,對照組則采用配戴普通單光框架眼鏡治療近視。對治療組與對照組患者進行療效跟蹤觀察,分別記錄好治療組與對照組的治療情況。其中中周部加光鏡片采用中國衛(wèi)生部近視眼重點實驗室研制出的視特保鏡片,調(diào)節(jié)訓練的儀器采用字母表、雙面鏡反轉(zhuǎn)拍、聚散球等進行訓練。所有病例配鏡前均做眼部常規(guī)檢查:眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查,角膜地形圖測量,IOL Master測量眼軸長度;OCT檢查角膜厚度、視網(wǎng)膜及脈絡膜形態(tài)。重點觀察指標:(1)近視進展指標:兩種矯正方法治療前后的裸眼視力、屈光度數(shù)和眼軸長度。(2)調(diào)節(jié)功能指標:調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、AC/A值等。通過綜合驗光儀進行綜合驗光的同時行各項調(diào)節(jié)功能的檢查,對患者調(diào)節(jié)狀態(tài)進行評價。調(diào)節(jié)幅度用負鏡片法測量:完全矯正患兒的屈光不正,將近視力表(調(diào)節(jié)視標)放在眼前40cm處,遮蓋一眼,讓被檢眼注視最佳矯正視力上一行的單行視標;逐漸增加負鏡(-0.25D)鏡片,誘發(fā)被檢眼產(chǎn)生調(diào)節(jié),直到被檢眼剛好無法看清視標時,說明被檢眼已使用了最大調(diào)節(jié)力,所加的負鏡度數(shù)加工作距離屈光度(+2.50D)就是調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)反應測定:使患兒遠距全矯,打開雙眼,在40cm處使用近點卡,在昏暗的照明下讓患兒注視十字線并詢問水平線和垂直線的清晰情況,當水平線清晰時在被檢眼前加+0.25D球鏡,當垂直線清晰時在被檢眼前加-0.25D球鏡,直至患兒訴兩條線同樣清晰為止,記錄加鏡片的總量為調(diào)節(jié)反應的結(jié)果。AC/A的計算方法:讓患兒注視前方5m處光源,右眼前戴水平位的馬氏桿,按照左眼所見光點與右眼所見垂直的關系,判斷是否正位或內(nèi)隱斜,將三棱鏡置于左眼前,漸漸增加棱鏡度,直至點線重合。該三棱鏡為其遠距離隱斜度1Δ。在綜合驗光儀上,雙眼同時增加-2.00D的鏡片,依同法測定此時的近距離隱斜度2Δ,用公式AC/A=(2Δ-1Δ)/D計算AC/A比率[4]。所有病例于配鏡后每3mo復診,1a后對以上各項觀察指標進行詳細記錄。

2 結(jié)果

2.1 近視進展指標視力的變化:治療組病例治療前后裸眼視力比較變化不大,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組病例治療1a后裸眼視力較前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。屈光度的變化:治療組病例戴鏡1a后近視屈光度變化不大趨于穩(wěn)定,平均年增加-0.35±0.32D,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組病例隨戴鏡時間的延長近視屈光度增大,平均年增加-1.32±0.24D,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組間屈光度年加深量比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。眼軸長度的變化:治療組病例戴鏡前后眼軸增長不明顯,經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組病例戴鏡后眼軸增長,經(jīng)統(tǒng)計學處理,戴鏡前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),且兩組間眼軸年增長量比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表1～3。

2.2 調(diào)節(jié)功能指標治療組病例治療1a后其調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應均好轉(zhuǎn),治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),對照組病例治療前后調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應變化不明顯,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療1a后AC/A值明顯降低,治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),對照組病例治療前后AC/A值變化不明顯,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組間治療后調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應及AC/A好轉(zhuǎn)幅度的比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表1～3。

3 討論

近視的發(fā)生發(fā)展與多種因素相關,包括遺傳因素和環(huán)境因素。有關環(huán)境因素的研究熱點目前主要有周邊離焦學說和調(diào)節(jié)滯后學說等。周邊離焦學說:視網(wǎng)膜成像質(zhì)量在視覺發(fā)育過程中起重要作用,也影響著近視發(fā)生發(fā)展,視網(wǎng)膜成像質(zhì)量能直接影響眼球的生長,黃斑是視網(wǎng)膜分辨最敏銳的部位,近軸光線不能聚焦在黃斑上導致中心離焦,所產(chǎn)生的模糊刺激可引起眼軸的增長[5]。周邊屈光度作為中心屈光度的有效補充也可反映視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量,從而影響近視的發(fā)生發(fā)展,目前已成為近視發(fā)病機制的研究熱點。Smith課題組在幼猴周邊屈光度的深入研究提示:黃斑功能正常不能保證正視化的完成,其在正視化過程中作用有限,周邊視網(wǎng)膜具有調(diào)控正視化作用[6-7]。Rempt等[8]對人類的前瞻性觀察,提示周邊屈光狀態(tài)在屈光發(fā)育,尤其是在近視發(fā)生發(fā)展中起了非常重要的作用。國內(nèi)外學者普遍認為:典型的近視眼周邊屈光度為相對遠視,而正視和遠視眼周邊屈光度為相對近視,其中東亞人種特別明顯[9]。眼球形狀和周邊屈光狀態(tài)的差異導致一部分人發(fā)生近視。而發(fā)生近視的人因為后極部眼球增長過長而赤道部相對較短,形成了周邊相對遠視的屈光狀態(tài),這種周邊屈光狀態(tài)反過來又加速近視的進展[10]。因此,有學者提出通過改變周邊視網(wǎng)膜離焦狀態(tài),來干預青少年近視進展的設想[11]。目前,人為干預周邊屈光狀態(tài)使其產(chǎn)生近視性離焦對控制近視進展作用最確切,而目前最有效的控制方法是角膜塑形鏡[12]。但是角膜塑形鏡有其使用的局限性及嚴格的適應證,驗配要求高,且有一定的并發(fā)癥風險。對于不適合配戴角膜接觸鏡的患者,是否有另外一種選擇呢?國外已有學者嘗試通過框架眼鏡的鏡片設計改變周邊屈光度。其中一種特殊設計的鏡片可以顯著減緩有近視家族史的青少年近視發(fā)展,特別是對內(nèi)隱斜的患者,但被試者主觀配戴舒適度不甚理想[13]。中國衛(wèi)生部近視眼重點實驗室研制出一種新型的中周部加光鏡片(視特保鏡片)。它是基于人體角膜的形態(tài),鏡片設計為鏡片中央光學區(qū)為球面鏡,周邊為非球面,根據(jù)患者的屈光度,通過數(shù)學計算和實驗決定鏡片中央光學區(qū)大小、周邊凹透鏡減少光離焦的速度和程度形成中周部加光設計。該設計可減少形覺剝奪及控制周邊屈光度,保證足夠的周邊清晰度、舒適度,使可見清晰視野最大化[14]。

表1 治療組治療前后裸眼視力、屈光度、眼軸長度、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、AC/A的比較±s

表1 治療組治療前后裸眼視力、屈光度、眼軸長度、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、AC/A的比較±s

時間眼數(shù)裸眼視力屈光度(D)眼軸長度(mm)調(diào)節(jié)幅度(D)調(diào)節(jié)反應(D)AC/A治療前80 0.37±0.24-2.5±1.42 23.83±1.15 5.13±1.671.12±0.42 7.3±1.16治療后80 0.33±0.35-2.85±1.84 24.02±1.39 7.96±1.98 0.37±0.26 4.1±1.45 t 0.8430 1.3469-0.9420-9.7722 13.5804 15.4246 P 0.7998 0.1799 0.3476＜0.01＜0.01＜0.01

表2 對照組治療前后裸眼視力、屈光度、眼軸長度、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、AC/A的比較±s

表2 對照組治療前后裸眼視力、屈光度、眼軸長度、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、AC/A的比較±s

時間眼數(shù)裸眼視力屈光度(D)眼軸長度(mm)調(diào)節(jié)幅度(D)調(diào)節(jié)反應(D)AC/A治療前80 0.36±0.23-2.25±1.09 23.39±1.07 5.47±1.15 1.25±0.38 7.3±1.55治療后80 0.18±0.38-3.57±1.34 24.98±1.95 5.27±1.26 1.30±0.42 6.9±1.92 t 3.6245 6.8350-6.3937 1.0486-0.7896 1.4499 P ＜0.01＜0.01＜0.01 0.8520 0.2155 0.9255

表3 治療組與對照組治療1a后屈光度加深量、眼軸增長量、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應及AC/A好轉(zhuǎn)幅度的比較±s

表3 治療組與對照組治療1a后屈光度加深量、眼軸增長量、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應及AC/A好轉(zhuǎn)幅度的比較±s

好轉(zhuǎn)度=(治療前水平-治療后水平)/治療前水平。

分組眼數(shù)屈光度增加量(D)眼軸增長量(mm)調(diào)節(jié)幅度好轉(zhuǎn)度(D)調(diào)節(jié)反應好轉(zhuǎn)度(D)AC/A 好轉(zhuǎn)度治療組80-0.35±0.32 0.19±0.22-0.55±0.31 0.67±0.200.44±0.29對照組80-1.32±0.24 1.59±0.78 0.03±0.11-0.04±0.25 0.05±0.37 t＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 17.7504-13.7281-15.7710 19.0010 7.4202 P

調(diào)節(jié)滯后學說:調(diào)節(jié)是眼的重要功能之一,是指正常眼或經(jīng)屈光矯正后的人眼能通過改變眼的屈光狀態(tài),使眼前不同距離的物體清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上的能力。調(diào)節(jié)系統(tǒng)由于具有調(diào)整眼球屈光力、提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的作用,因此一直是近視發(fā)病機制研究的重點。反應調(diào)節(jié)能力的參數(shù)有調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)靈敏度、AC/A等。在進展性近視中,存在著調(diào)節(jié)滯后量的增加及調(diào)節(jié)靈敏性、調(diào)節(jié)準確性的下降[15],近視患者近距離工作時并非表現(xiàn)為調(diào)節(jié)過強.而是表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后。即在注視某一近距離的物體時調(diào)節(jié)反應低于調(diào)節(jié)刺激。物體成像在視網(wǎng)膜后面,表現(xiàn)為遠視性離焦。由于長時間的遠視性離焦,刺激眼軸增長,近視形成并進展。進展性近視調(diào)節(jié)滯后量大于近視穩(wěn)定者與正視者,近視穩(wěn)定者與正視者調(diào)節(jié)滯后量無明顯區(qū)別[16]。近視眼在遠距離調(diào)節(jié)靈活度下降,明顯低于正視眼,對正、負離焦反應慢。近視青少年比同齡正視者正相對調(diào)節(jié)力明顯下降[17]。Gwiazda等[18]發(fā)現(xiàn),在近視發(fā)病前1～2a及在近視發(fā)病后的1a反應性AC/A升高,明顯升高的AC/A主要是由于調(diào)節(jié)力減弱所致。連續(xù)近距離用眼是近視眼發(fā)病最重要的行為環(huán)境因素。長時間近距離工作導致一系列相關眼動參數(shù)發(fā)生改變?？傊?有關近視眼調(diào)節(jié)參數(shù)變化與近視發(fā)生發(fā)展有顯著相關性。有研究指出調(diào)節(jié)功能訓練能改善調(diào)節(jié)功能異常。因此調(diào)節(jié)功能的改善被認為在延緩青少年近視進展中起到積極的作用[19]。人的眼睛是通過改變晶狀體的形態(tài),用增加晶狀體屈光力的辦法來完成看清近處物體的任務。長此反復的調(diào)節(jié)訓練,可使眼部的肌肉得到鍛煉,也可以增強睫狀肌的收縮功能,晶狀體的彈性也可得到恢復,還可使眼部的協(xié)調(diào)能力變得更強。對于兒童近視患者,在配戴合適的矯正眼鏡后,采取一定的調(diào)節(jié)訓練,對AC/A值的調(diào)節(jié)有一定的療效,可延緩近視的進展。

本組研究追蹤觀察進展性近視青少年配戴中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練與普通框架眼鏡治療近視的臨床療效。結(jié)果顯示,治療1a后,配戴中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練患者的裸眼視力、屈光度數(shù)、眼軸長度較戴鏡前變化不大趨于穩(wěn)定,而配戴普通單光框架眼鏡治療近視者視力較戴鏡前有所下降,屈光度增加,眼軸增長。且治療組治療1a后調(diào)節(jié)功能指標的改善均優(yōu)于對照組,表明配戴中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練治療近視的臨床療效優(yōu)于配戴普通單光框架眼鏡。

綜上所述,中周部加光鏡片可以減少周邊遠視性離焦,因而可以幫助控制近視加深,具有配戴方便、適用范圍廣等優(yōu)點,是簡便有效的延緩青少年近視發(fā)展的方法,可提高青少年近視患者的生活質(zhì)量及健康素質(zhì)、減少高度近視帶來的并發(fā)癥。近視者普遍存在調(diào)節(jié)功能紊亂,通過調(diào)節(jié)訓練改善調(diào)節(jié)功能,對控制近視發(fā)展能起到一定的作用,但不能替代光學矯正。因此,對于進展性近視青少年,采用配戴中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練的方法可延緩近視的發(fā)展,且能改善患者的眼部調(diào)節(jié)功能,是一種方便可行,易于接受的控制近視發(fā)展的有效方式。鑒于本文的病例數(shù)不多,仍需要繼續(xù)累積、不斷隨訪,大樣本的研究有待進一步完善。

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Clinical effect of the midperipherv additional designed lenses combined adjustment training on myopia in childhood

Yu-M in Lu,Sheng-Sheng M a,Ming Luo,Na Liang

Department of Ophthalmology,Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to School of Medicine,Jinan University,Guangzhou 510220,Guangdong Province,China

Foundation item:Guangdong Medical Science and Technology Research Foundation(No.A2014557)

Yu-Min Lu.Department of Ophthalmology, Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to School of Medicine, Jinan University,Guangzhou 510220,Guangdong Province,China. lym-gz@tom.com

·AIM:To observe the clinical effect of the midperipherv additional designed lenses and adjustment training on myopia in childhood.·METHODS:Eighty childhood(160 eyes in all)with myopia were included in this study.A ll patients were divided into two groups according to the methods of correcting refractive error:the midperipherv additional designed lenses and adjustment training group(treatment group,80 eyes of 40 cases)and frame glasses group (comparison group,80 eyes of 40 cases).The two groups had been measured myopia progress indicators and adjustment function indicators for ever 3m o.The results were com pared and analyzed after 1a follow-up.·RESULTS:The visual acuity,refraction,axial length had a little change after wearing lens 1a in treatment group,there was no statistically significant difference com pared with wearing before(P＞0.05).The visual acuity decreased,refraction and axial length increased in comparison group,the differences were statistically significant(P＜0.01).There was statistically significant difference com pared with two groups(P＜0.01). Accommodation amplitude and adjustment reaction index were improved and AC/A value decreased 1a after treatment in treatment group,and there were statistically significant differences com pared with before treatment(P＜0.05).Adjustment function index in control group had no significant improvement before and after treatment, with no statistical difference(P＞0.05).The difference between the two groups was statistically significant(P＜0.01).·CONCLUSION:Midperipherv additional designed lenses and adjustment training treatment of juvenile myopia is effective,which can delay the diopters development of myopic children,imp rove the regulatory function,control the development of myopia,imp rove the adjustment function.

midperipherv additional designed lenses; adjustment training;myopia treatment

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金(No.A2014557)

作者單位:(510220)中國廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院眼科

盧毓敏,本科,主治醫(yī)師,研究方向:視光學、神經(jīng)眼科學。

盧毓敏.lym-gz@tom.com

2015-08-17

2015-10-22

:Lu YM,Ma SS,Luo M,et al.Clinical effect of the midperipherv additiona1 designed lenses combined adjustment training on myopia in childhood.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(11):1960-1963

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.33

Received:2015-08-17 Accepted:2015-10-22

方法:選取我院2014-01/2015-07門診就診的兒童近視患者80例160眼,隨機分為治療組和對照組,每組各40例80眼。治療組采用中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練治療近視,對照組則采用配戴普通單光框架眼鏡的常規(guī)方法治療近視,兩組患者戴鏡后每3mo復查,1a后觀察各組近視進展指標、調(diào)節(jié)功能指標,比較分析兩組的治療效果。

結(jié)果:戴鏡1a后治療組病例裸眼視力、屈光度數(shù)、眼軸長度較戴鏡前變化不大趨于穩(wěn)定,與戴鏡前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);對照組病例裸眼視力較戴鏡前下降,屈光度數(shù)增加,眼軸增長,與戴鏡前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療1a后調(diào)節(jié)幅度與調(diào)節(jié)反應指標較治療前改善,AC/A值下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),對照組治療前后調(diào)節(jié)功能指標無明顯改善,與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

結(jié)論:中周部加光鏡片聯(lián)合調(diào)節(jié)訓練治療近視有助于延緩近視兒童屈光度的發(fā)展,有助改善患者的眼部調(diào)節(jié)功能。