劉 川,周和政

血液透析后眼壓與顱內(nèi)壓的變化

劉 川1,周和政2

作者單位:1(510515)中國(guó)廣東省廣州市,南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院;2(430070)中國(guó)湖北省武漢市,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院眼科

血液透析是救治急、慢性腎衰竭及其他一些嚴(yán)重疾病的重要方法。研究顯示,血液透析會(huì)引起眼壓、顱內(nèi)壓的變化。對(duì)透析過(guò)程中眼壓和顱內(nèi)壓變化的研究,可能為建立青光眼發(fā)病模型提供新的思路,有助于青光眼視神經(jīng)損害的研究。本文就血液透析后眼壓及顱內(nèi)壓的變化作一綜述。

血液透析;眼壓;顱內(nèi)壓;跨篩板壓力差

引用:劉川,周和政.血液透析后眼壓與顱內(nèi)壓的變化.國(guó)際眼科雜志2015;15(11):1909-1912

0 引言

血液透析(hemodialysis,HD)是救治急、慢性腎衰竭及其他一些嚴(yán)重疾病的重要方法。血液透析根據(jù)Gibbs-Donnon膜平衡原理,通過(guò)彌散作用(溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過(guò)半透膜向濃度低的一側(cè)移動(dòng))和滲透作用(水分從滲透濃度低的一側(cè)向濃度高的一側(cè)滲透),最終達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的治療目的。臨床上一些慢性腎衰竭的患者在血液透析過(guò)程中或結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)眼痛、眼脹、頭痛等癥狀[1-2],這引起了醫(yī)師們的重視并對(duì)血液透析與眼壓(intraocular pressure, IOP)及顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)的關(guān)系展開研究。對(duì)透析過(guò)程中IOP和ICP變化的研究,可能為建立青光眼發(fā)病模型提供新的思路,有助于青光眼視神經(jīng)損害的研究。本文就血液透析后IOP及ICP的變化作一綜述。

1 血液透析與眼壓

自1964年Sitprija等[3]的研究開始,血液透析與IOP變化的研究已有40多年的歷史,然而血透對(duì)于IOP的影響至今尚無(wú)定論。學(xué)者們針對(duì)兩者的關(guān)系提出假設(shè),應(yīng)用不同的技術(shù)手段得到了不同的結(jié)果?？偟膩?lái)說(shuō),血透過(guò)程中IOP的變化大致分為3類:血透后IOP升高,IOP降低,IOP無(wú)明顯變化。

1.1 血透后眼壓升高Sitprijia等[3-4]于1964年最早研究并發(fā)現(xiàn)血透中患者IOP的變化,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)41.8%的尿毒癥狗在透析中IOP較對(duì)照組高,血漿滲透濃度下降速率為每小時(shí)11mOsm/(kg H2O)時(shí)可伴有IOP下降,下降速率為每小時(shí)8.5mOsm/(kg H2O)時(shí)則未發(fā)現(xiàn)明顯IOP改變;臨床研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)尿毒癥患者血透后平均IOP升高4～8mmHg。Sitprijia推論,IOP升高可能與血漿滲透濃度的快速下降有關(guān)。Burn[5]對(duì)13例患者血透前后的IOP觀察發(fā)現(xiàn),至少1/3的血透患者出現(xiàn)IOP升高,并且首先提出患者原有的房水流出功能對(duì)IOP有影響。Tawara等[6]對(duì)4例5眼具有嚴(yán)重房水流出障礙的腎衰患者(A組)和5例8眼房水流出正常的患者(B組)進(jìn)行研究,每30min測(cè)量一次血透過(guò)程中的IOP及血漿滲透壓,發(fā)現(xiàn)血透后A組的平均IOP顯著性上升且血漿滲透壓下降明顯,IOP與血漿滲透壓的平均改變量呈負(fù)相關(guān),靜脈注射甘油減緩血漿滲透壓的下降后IOP也無(wú)顯著下降;B組平均IOP無(wú)顯著變化,而血漿滲透壓顯著性下降。Tawara等認(rèn)為當(dāng)血漿滲透壓下降明顯,且房水流出受阻時(shí)會(huì)導(dǎo)致IOP升高。由早期的研究可以推論,透析期間血漿滲透壓快速下降,形成了血漿與眼組織的滲透壓梯度,導(dǎo)致水分滲入眼組織,睫狀體房水分泌增多。正常情況下,眼睛通過(guò)調(diào)劑房水循環(huán)系統(tǒng)、增加房水流出量以維持IOP,當(dāng)房水流出受阻,則會(huì)造成IOP的升高。此外, Tovbin等[7]對(duì)19例IOP正常的血透患者進(jìn)行研究,分別測(cè)量了血透開始前、結(jié)束時(shí)及結(jié)束1h后的IOP、血漿尿素,得出血透后尿素氮反彈與血透后的IOP改變呈顯著正相關(guān),據(jù)此分析在透析過(guò)程中,細(xì)胞內(nèi)尿素氮的清除遲于細(xì)胞外尿素氮的清除從而造成了細(xì)胞內(nèi)外尿素氮的濃度梯度,導(dǎo)致水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),然而這種情況在透析后逆轉(zhuǎn),水分從細(xì)胞內(nèi)滲向細(xì)胞外,導(dǎo)致血液稀釋、滲透壓下降,眼內(nèi)水含量增加,IOP上升。在近期研究中,Hu等[8]對(duì)腎衰患者49例97眼進(jìn)行了橫斷面觀察性研究,使用氣壓式眼壓計(jì)分別測(cè)量了血透前15min、血透開始后2h及血透結(jié)束后15min的IOP,發(fā)現(xiàn)透析后IOP升高了3.1mmHg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)發(fā)現(xiàn)具有青光眼病史的患者IOP上升幅度大于無(wú)青光眼病史的患者。然而該研究并未得出IOP變化與血漿滲透壓的變化顯著相關(guān)。綜上得出,血液透析后IOP的升高可能與血漿滲透壓的快速下降以及患者原有的房水流出功能是否正常有關(guān)。

1.2 血透后眼壓降低Tokuyama等[9]用Goldmann壓平式眼壓計(jì)測(cè)量患者36例72眼血透前后的IOP,得出血透后IOP平均降低1.8mmHg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們還發(fā)現(xiàn),血透期間IOP降低的同時(shí)伴有血漿膠體滲透壓的升高,據(jù)此推斷血漿膠體滲透壓與IOP之間存在聯(lián)系。Doshiro等[10]對(duì)95例患者188眼進(jìn)行研究,用非接觸式眼壓計(jì)(NT-4000:NIDEK)分別測(cè)量了血透前和血透結(jié)束后15min的IOP,得出血透后IOP下降-0.5± 2.4mmHg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且IOP改變量與血漿膠體滲透壓的改變量呈負(fù)相關(guān),從而指出,血透后IOP下降可能是由于血漿膠體滲透壓的升高引起。Dinc等[11]對(duì)腎衰患者33例33只左眼進(jìn)行了研究,用Goldmann壓平式眼壓計(jì)分別測(cè)量了血透前后的IOP,得出血透后IOP平均下降1.3±2.4mmHg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)使用超聲測(cè)量中央角膜厚度,發(fā)現(xiàn)血透后中央角膜厚度平均下降6.3±10.6μm,但并未得出中央角膜厚度的改變與IOP下降相關(guān)。Yang等[12]用Goldmann壓平式眼壓計(jì)測(cè)量了對(duì)腎衰患者34例34只右眼血透前后的IOP,發(fā)現(xiàn)平均IOP從15.1±2.6mmHg顯著下降至13.9±2.2mmHg,該研究未測(cè)量中央角膜厚度因而未對(duì)眼壓進(jìn)行校正。Jung等[13]對(duì)30例患者58眼進(jìn)行研究,用Goldmann壓平式眼壓計(jì)分別測(cè)量了血透前1h和血透后1h的IOP,得出IOP平均下降2.4±2.1mmHg,并用前段OCT角膜地形圖測(cè)得中央角膜厚度平均下降6.9±5.4μm,得出中央角膜厚度與IOP改變量呈正相關(guān)。綜上可得出,血透后體液的丟失和血漿膠體滲透壓增高會(huì)引起眼內(nèi)液體向血漿的轉(zhuǎn)移,這可能導(dǎo)致了IOP下降和角膜厚度變薄;由于Goldmann眼壓計(jì)的測(cè)量結(jié)果受角膜厚度的影響,測(cè)得IOP下降也許還與角膜厚度變薄有關(guān)。

1.3 血透后眼壓無(wú)明顯變化De Marchi等[14]對(duì)55例血透患者研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者(41/55)透析后的IOP沒(méi)有發(fā)生明顯變化,10例患者IOP明顯升高,余下的4例患者IOP降低,并且發(fā)現(xiàn)IOP明顯升高的患者的前房角鏡結(jié)果顯示淺房角特征。Tawara等[6]發(fā)現(xiàn)房水流出正常的患者血透后平均IOP無(wú)顯著變化,同時(shí)血漿滲透壓顯著性下降。Austin等[15]對(duì)16例腎衰患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),在高通量透析后,患者血漿滲透壓發(fā)生了顯著改變,而IOP卻沒(méi)有明顯變化,并認(rèn)為高通量透析不會(huì)造成IOP升高。Samsudin等[16]對(duì)49例98眼腎衰患者進(jìn)行了前瞻性研究,用Goldmann壓平式眼壓計(jì)分別測(cè)量了血透前30min、血透結(jié)束后30min的IOP,發(fā)現(xiàn)非青光眼且房角未受阻的患者的IOP并沒(méi)有顯著變化。Samsudin等認(rèn)為這也許與血透設(shè)備的更新有關(guān),透析速度的減慢可以減小血漿滲透壓的降低速率(該實(shí)驗(yàn)的血漿滲透濃度下降速率為每小時(shí)2.9mosm/(kg H2O),這與Sitprijia等[3]的實(shí)驗(yàn)中,當(dāng)血漿滲透壓的下降速率為每小時(shí)8.5mosm/(kg H2O)時(shí)IOP無(wú)明顯改變的發(fā)現(xiàn)是一致的。由此我們推論血漿滲透壓下降速率的減慢可以減小血漿與眼組織的滲透梯度,從而減輕眼內(nèi)壓的升高。Samsudin等還認(rèn)為,高通量透析時(shí),透析膜可以允許除蛋白質(zhì)外的大分子物質(zhì)通過(guò),造成血漿膠體滲透壓升高,使得血漿滲透壓降低造成的IOP升高與血漿膠體滲透壓升高造成的IOP降低達(dá)到平衡,最終IOP無(wú)明顯變化。近期研究中,Barbosa等[17]用Tonopen壓平式眼壓計(jì)分別測(cè)量了35例患者67眼透析開始時(shí)、透析開始后2h和透析開始后4h的IOP,同樣發(fā)現(xiàn)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的IOP無(wú)顯著變化。綜上我們得出,在血液透析方式、血漿滲透壓的下降速率、房水排出系統(tǒng)的流暢與否等眾多因素的共同作用下,可能出現(xiàn)血透后IOP無(wú)明顯變化的結(jié)果。

2 血液透析與顱內(nèi)壓

血液透析后ICP的變化,可能與血液透析方式相關(guān)。隨著血透技術(shù)的發(fā)展,目前血液透析方式有間歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)、連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)和雜合式腎替代治療(hybrid renal replacement therapy,HRRT)[18]。對(duì)血液透析與顱內(nèi)壓關(guān)系的機(jī)制研究主要集中在間歇性血液透析方式,一般認(rèn)為透析會(huì)引起顱內(nèi)壓的升高。連續(xù)腎臟替代療法因其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,在其治療過(guò)程中顱內(nèi)壓可能保持平穩(wěn)。

在間歇性血液透析中,ICP變化的研究焦點(diǎn)在于透析失衡綜合征(dialysis disequilibrium syndrome,DDS)。DDS是由于血液透析治療引起的以ICP增高為主要特征的透析急性并發(fā)癥。1962年Kennedy等[19]首先提出透析失衡綜合征,認(rèn)為透析過(guò)程中,血漿尿素氮濃度的快速改變和腦中尿素氮的緩慢清除形成了透析后血-腦尿素濃度梯度,導(dǎo)致血-腦產(chǎn)生滲透壓差,引起滲透性腦水腫,從而顱內(nèi)壓升高。Silver等[20]提出透析失衡綜合征的主要機(jī)制是“尿素反向滲透”學(xué)說(shuō)。此外,Arieff等[21]提出了特發(fā)性滲透物質(zhì)學(xué)說(shuō),認(rèn)為反向尿素效應(yīng)不是DDS的主要原因,腦水含量的增加是由于特發(fā)滲透物質(zhì)(可能是有機(jī)酸)形成所致。Shi等[22]進(jìn)行動(dòng)物對(duì)照實(shí)驗(yàn),對(duì)實(shí)驗(yàn)組的10只尿毒癥狗進(jìn)行透析發(fā)現(xiàn),透析結(jié)束后,ICP顯著上升且血漿尿素濃度下降73.6%。該實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步支持,透析過(guò)程中的“尿素反向效應(yīng)”可能導(dǎo)致透析失衡綜合癥。血液透析與ICP升高之間存在聯(lián)系,有既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦外傷、腦中風(fēng)的患者更是DDS的高風(fēng)險(xiǎn)人群。Lin等[23]對(duì)5例有顱內(nèi)出血病史的急、慢性腎衰患者進(jìn)行觀察研究,其中4例患者隔日進(jìn)行常規(guī)血液透析,第5例患者第1d接受連續(xù)靜脈靜脈血液透析,接下來(lái)每日進(jìn)行常規(guī)血液透析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),前4例患者透析開始后ICP上升,最終4例患者均死于DDS。第5例患者透析過(guò)程中ICP平穩(wěn),最終獲得康復(fù)。Lin等建議,減小透析液流量并增加透析頻率可預(yù)防DDS的發(fā)生。

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)很大程度上克服了間歇性血液透析的缺點(diǎn),由于血液和透析液流速緩慢,因此血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Davenport等[24]對(duì)30例爆發(fā)性肝衰竭和急性腎衰竭的患者進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)間歇性血液濾過(guò)治療后患者ICP升高,而經(jīng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)(Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVHF)或連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析(Continuous Arteriovenous Hemodialysis,CAVHD)治療過(guò)程中患者ICP保持平穩(wěn),因此認(rèn)為連續(xù)治療模式比標(biāo)準(zhǔn)間歇治療模式具有更好的心腦穩(wěn)定性。在近期研究中,Fletcher等[25]對(duì)4例急性腦損傷患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性觀察性隊(duì)列研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例診斷為難治性顱內(nèi)高壓的患者經(jīng)CRRT治療1h后ICP顯著下降,然而治療開始1h后與12h后的ICP相比并無(wú)顯著降低趨勢(shì);1例經(jīng)間歇性血液透析治療后導(dǎo)致ICP升高的慢性腎衰患者,在后續(xù)CRRT過(guò)程中ICP顯示平穩(wěn)。由于該研究樣本量過(guò)少,作者并未得出確切結(jié)論,僅指出CRRT可能有利于難治性顱內(nèi)高壓的治療。

雜合式腎替代治療是指一組持續(xù)、低效、延長(zhǎng)時(shí)間的日間血液透析或血液透析濾過(guò)治療方式,包括每日持續(xù)低效透析和每日持續(xù)低效透析濾過(guò)。近期研究中,Wu等[26]對(duì)10例有腦出血病史的腎衰竭患者進(jìn)行交叉性研究,比較了經(jīng)持續(xù)低效血液透析和連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)兩種血液凈化方式治療后ICP的變化,發(fā)現(xiàn)ICP均顯著上升,且兩種方式間ICP的變化無(wú)明顯差異。

3 眼壓與顱內(nèi)壓

青光眼是一組與病理性IOP升高有關(guān)聯(lián)的,威脅和損害視神經(jīng)及其通路而損害視覺(jué)功能的臨床綜合征或眼病。在青光眼視神經(jīng)損害機(jī)制中,高IOP占據(jù)著重要的地位。隨著跨篩板壓力差(trans-lamina cribrosa pressure difference,TLCPD)在青光眼性視神經(jīng)損害中作用的揭示,青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制已不僅僅局限于IOP的變化。視神經(jīng)周圍的生物力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)包括IOP,篩板和球后的ICP。篩板在解剖位置上位于眼內(nèi)腔與顱腔之間,同時(shí)受IOP與ICP二者的共同作用,構(gòu)成解剖上IOP與ICP相互作用的橋梁?？绾Y板壓力差即IOP與ICP之差。Wang等[27]發(fā)現(xiàn)正常眼壓性青光眼患者與高眼壓原發(fā)性開角型青光眼患者相比,其視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔間隙更窄,這一結(jié)果提示正常眼壓性青光眼患者ICP可能偏低。Ren等[28]發(fā)現(xiàn)正常眼壓性青光眼和高眼壓青光眼患者的TLCPD均顯著高于正常對(duì)照者,而增大的TLCPD是造成眼底視乳頭結(jié)構(gòu)凹陷的機(jī)制之一,可能是青光眼視神經(jīng)損害產(chǎn)生的重要原因[29-30]。Ren等[31]還發(fā)現(xiàn)高眼壓癥患者的ICP比正常人群高,由此推論升高的ICP可以彌補(bǔ)升高的IOP,使得TLCPD正常,因此不易產(chǎn)生青光眼性視神經(jīng)損害。透析過(guò)程中IOP與ICP的改變已有較多研究,但未見(jiàn)到對(duì)這兩項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行同時(shí)觀察的報(bào)告。正是IOP與ICP的關(guān)系改變,可能對(duì)TLCPD產(chǎn)生影響。同時(shí)觀察透析過(guò)程中IOP和ICP的變化,可能為建立青光眼發(fā)病模型提供新的思路,有助于青光眼性視神經(jīng)損害發(fā)生機(jī)制的研究。

4 問(wèn)題與展望

血液透析后IOP的變化和血液透析后ICP的變化,盡管研究結(jié)論不盡相同,但至少積累了一定的研究基礎(chǔ)。然而,血液透析過(guò)程中IOP與ICP在同一時(shí)刻分別發(fā)生了怎樣的變化,這種變化是否可導(dǎo)致TLCPD發(fā)生顯著改變及如何改變,變化的TLCPD是否會(huì)對(duì)患者的視神經(jīng)會(huì)造成影響,尚未見(jiàn)到相關(guān)報(bào)道。這些問(wèn)題的解決可能為青光眼發(fā)病機(jī)制的研究提供新的手段,為合并青光眼的患者選擇有利的血液透析方式提供依據(jù)。

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Change of intraocular pressure and in tracranial pressure during hemodialysis

Chuan Liu1,He-Zheng Zhou2

1Graduate School of Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong Province,China;2Department of Ophthalmology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military, Wuhan 430070,Hubei Province,China

He-Zheng Zhou.Department of Ophthalmology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military,Wuhan 430070, Hubei Province,China.zhoueye@qq.com

·Hem odialysis is an important therapeutic method of acute and chronic renal failure and other serious diseases.M any studies have shown that hemodialysis may cause changes of intraocular pressure and intracranial pressure.It may provide new approach for the establishment of glaucoma model by studying intraocular pressure and intracranial pressure changes during hemodialysis,which may contribute to the research on glaucomatous optic nerve dam age.In this article,we reviewed the change of intraocular pressure and intracranial pressure during hemodialysis.

hemodialysis;intraocular pressure; intracranial pressure;trans-lamina cribrosa pressure difference

劉川,在讀碩士研究生,研究方向:青光眼。

周和政,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,研究方向:青光眼.zhoueye@qq.com

2015-05-19

2015-10-20

:Liu C,Zhou HZ.Change of intraocular pressure and intracranial pressure during hemodialysis.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1909-1912

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.19

Received:2015-05-19 Accepted:2015-10-20