□盧瑤LU Yao 朱光煒ZHU Guang-wei 杜凌DU Ling 張健林ZHANG Jian-lin 楊君YANG Jun 何毅HE Yi徐筱蓮XU Xiao-lian

入院后24小時內(nèi)死亡病例具有發(fā)病急、病情重的特點，需要臨床醫(yī)師及時、準確地做出反應，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療風險防范的重中之重。本文針對筆者所在醫(yī)院3年中入院24小時內(nèi)死亡病例進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和?？平ㄔO提供數(shù)據(jù)，為提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)涵提供科學依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本研究對象為2010年1月1日至2013年12月31日醫(yī)院病案查詢系統(tǒng)的全部住院患者中入院24小時內(nèi)死亡病例，共有356例有效數(shù)據(jù)納入本研究。疾病診斷分類參照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》，所有主要診斷、直接死亡原因及根本死亡原因均經(jīng)過3名以上編碼員審核并一致確認。

2.名詞釋義

2.1 直接死亡原因：直接導致死亡的疾病和情況。

2.2 根本死亡原因：直接導致死亡的一系列病態(tài)中最早發(fā)生的疾病或損傷；或造成致命損傷的事故或暴力情況。

2.3 病例分型：A型：一般病例——凡病種單純、病情穩(wěn)定（包含診斷明確、病情穩(wěn)定的腫瘤患者），無其他合并癥的病例；B型：普通急癥病例——凡需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定，無其他合并癥的病例；C型：復雜疑難病重病例——凡病種或病情復雜、具有合并癥、病情較重、診斷治療有很大難度、預后較差的病例；D型：病危病例——凡病情復雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭的病變之一者，在住院期間隨時有生命危險的病例。

3.統(tǒng)計方法。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理均采用SPSS18.0軟件。計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.一般情況。2011-2013年醫(yī)院死亡病例共計2137人，其中入院24小時內(nèi)死亡病例356人，占16.61%。每年入院24小時內(nèi)死亡病例占各年度總死亡病例的比例分別為2011年19.61%（132/673）、2012年 15.10%（111/735）、2013年 15.64%（113/729）；男性241人，女性115人，男：女=2.096：1；死亡年齡為0-98歲，平均61.0±20.8歲，中位數(shù)年齡為64.1歲，各年齡段分布情況見表1。

表1 入院24小時死亡病例年齡分布

入院24小時內(nèi)死亡患者集中在年齡段70歲以上80歲以下年齡組。

2.入院時病例分型。根據(jù)入院記錄和病案首頁中醫(yī)師填寫的病例分型，如有上級醫(yī)師更改后，以上級醫(yī)師修正的病例分型為準。入院24小時內(nèi)死亡病例中各種病例分型的構成見表2，經(jīng)多樣本率的比較χ2=4.3925，P=0.0361，各分型的構成比有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 入院24小時死亡病例病情評估情況

3.死亡診斷。根據(jù)死亡根本原因和直接原因的定義，將入院24小時內(nèi)死亡患者的診斷按照前十位病種順位列表見表3-1和表3-2。按照診斷符合情況，門診診斷與死亡診斷符合率88.33%（門診診斷與死亡診斷中任一診斷相符即判定為“符合”，下同），高于同期醫(yī)院門診與出院診斷符合率84.69%（P＜0.05）；入院24小時內(nèi)死亡患者入院診斷與死亡診斷符合率92.16%，高于同期醫(yī)院出入院診斷符合率89.37%（P＜0.05）。

4.收治情況。2011-2013年入院24小時內(nèi)死亡病例的費用情況如表4所示，各年度間無顯著性差異（P＞0.05）。同時，三年來收治的入院24小時內(nèi)死亡患者的例數(shù)最多的前三位科室基本穩(wěn)定，主要集中在重癥醫(yī)學、神經(jīng)外科和心內(nèi)科，前五位科室略有波動；在入院24小時內(nèi)死亡病例中開展最多的手術為顱內(nèi)血腫清除術和去骨瓣減壓術，連續(xù)3年均處前兩位，近兩年心臟臨時起搏器安置術取代剖腹探查術列第三位。

表3 -1 入院24小時內(nèi)死亡患者根本死因前十位病種順位

表3 -2 入院24小時內(nèi)死亡患者直接死因前十位病種順位

表4 入院24小時內(nèi)死亡患者收治情況表

討論

對入院24小時內(nèi)死亡病例及相關數(shù)據(jù)的監(jiān)管，一直是筆者所在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點，其反映了醫(yī)院的診療水平、核心制度（危重患者搶救、首診負責制、三級醫(yī)師負責制、死亡病例討論、院前急救與院內(nèi)急診銜接）落實、醫(yī)療資源分布、預防保健工作等多個環(huán)節(jié)的重要信息。

1.公共衛(wèi)生信息。本研究發(fā)現(xiàn)，入院24小時內(nèi)死亡病例呈現(xiàn)男性高于女性的特點，且各年齡段均有，以中老年為主，與既往研究結論相似[1]。2011-2013年醫(yī)院入院24小時內(nèi)死亡患者的根本原因主要為車禍、外傷、中毒、心臟疾病、腦卒中和惡性腫瘤，3年來基本維持穩(wěn)定，說明以上幾類疾病是影響居民健康，甚至直接威脅居民生命的病種，而既往研究表明[2]，這些疾病的形成與不良生活方式、環(huán)境污染、經(jīng)濟發(fā)展、職業(yè)心理壓力等因素有關，因此，醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心應加強對居民的健康宣教，定期進行健康篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[3]。

2.臨床診療水平。本研究中，3年來醫(yī)院入院24小時內(nèi)死亡病例的絕對數(shù)和相對數(shù)逐步平穩(wěn)下降，門診診斷或入院診斷與最終死亡診斷的符合率較高，住院費用基本維持穩(wěn)定，可以認為醫(yī)院在急危重患者的救治能力總體上比較成熟，醫(yī)政管理卓有成效。從對入院24小時內(nèi)死亡病例的入院病例分型看，約73%的患者（C型+D型）入院時病情就非常危急兇險，這類患者往往從院前急救到接診醫(yī)師都十分重視，患者家屬也對疾病的嚴重程度和預后有一定的承受能力，但27%的患者被評估為A型或B型，則可能存在門診醫(yī)師下診斷時過于隨意，未能準確發(fā)現(xiàn)和診斷最主要、最危重的疾病[1]；亦可能是入院時看似病情平穩(wěn)的患者，在短時間內(nèi)急劇變化。這些患者的病情觀察、應急處理、知情同意告知等容易成為忽視和缺陷的環(huán)節(jié)，應當成為醫(yī)療風險管理的重點人群。

3.醫(yī)政管理與醫(yī)療質(zhì)量。從入院24小時內(nèi)死亡患者根本死亡原因和直接死亡原因順位表看，前10位病種基本維持穩(wěn)定，但部分病種位次在不斷波動，與醫(yī)院重點學科的發(fā)展壯大直接相關：例如2012年前，醫(yī)院僅有腫瘤學科的技術水平在地區(qū)內(nèi)有較大優(yōu)勢，2012年后，醫(yī)院的心內(nèi)科和血管外科介入手術水平顯著發(fā)展，2013年后醫(yī)院獲得桂中地區(qū)的“腦卒中救治基地”，消化內(nèi)科也逐步引進和拓展了內(nèi)鏡治療項目，因此這些科室在醫(yī)療資源分配的份額不斷增長。

同時，從入院24小時內(nèi)死亡患者的病種和科室看，重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科等科室承擔著大部分的急危重患者的救治工作，從醫(yī)院管理層面，在科室設置、病區(qū)劃分、人力資源配備、醫(yī)療安全監(jiān)管、勞動收入分配等方面，均應給予合理的傾斜；而內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、康復科等科室，由于長期未收治此類患者，更應當重視急救操作的培訓和演練，以便能隨時投入緊急突發(fā)事件的搶救中。

本次研究的數(shù)據(jù)收集主要通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)從病案首頁中提取，因此也反映了病案管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展：2012年前醫(yī)師對“根本死亡原因”和“直接死亡原因”概念不清，以“呼吸衰竭”、“呼吸循環(huán)衰竭”等癥狀代替死因、以繼發(fā)的疾病或并發(fā)癥作為根本死因、不記錄導致疾病的外因等現(xiàn)象非常普遍，負責編碼的病案工作人員也忽視了對診斷選擇的質(zhì)量控制，造成此次研究對既往很多死亡診斷進行了大幅的修正，對部分病歷因記錄不全無法歸因，也造成醫(yī)院學科和病種的數(shù)據(jù)存在偏倚。2012年后，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和病案編碼人員注重自身臨床醫(yī)學知識和編碼素質(zhì)的提升，經(jīng)常與臨床醫(yī)師交流、探討，并在全院范圍進行ICD-10相關知識的培訓，在病案編碼人員內(nèi)部定期開展類似臨床的“疑難病例討論”，多方面保證了死亡病歷死因選擇的正確性。

死亡病歷具有非常重要的科研和信息價值，死亡病歷質(zhì)量是反映醫(yī)療工作質(zhì)量的重要指標[4]?！八劳觥弊鳛槲Ｖ夭±鲈恨D歸最客觀的指標，在評估醫(yī)療機構危急重癥救治能力方面已越來越得到重視[5]。醫(yī)療指標的統(tǒng)計和監(jiān)測是手段而不是目的，醫(yī)院的質(zhì)量管理部門一方面應當進行系統(tǒng)化、長期化的監(jiān)測[6]，將醫(yī)院業(yè)務、質(zhì)量、安全、效率、效益等變化趨勢反映給決策層，另一方面應當透過數(shù)據(jù)，剖析質(zhì)量內(nèi)涵，促進醫(yī)院服務質(zhì)量的螺旋式持續(xù)改進。

1 張彥，胡劍超，陽紅，等.267例24h內(nèi)入院死亡病例調(diào)查報告[J].西南國防醫(yī)藥，2011,21(6):689-692

2 江麗鳳，黃雪平，文建珍，等.某院建院10年住院死亡病例統(tǒng)計分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2013,20(3):235-236

3 齊麗萍，孫靜，劉曉光.我院2005-2010年住院死亡病人的統(tǒng)計分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計, 2011,18(4):368-369

4 周軍，劉勁紅，陳黎.強化死亡病歷質(zhì)控提高病歷質(zhì)量[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(3):48-50

5 陳勇堅，簡偉研，胡牧，等.11家區(qū)縣醫(yī)院危急重癥救治能力的比較分析[J].中國醫(yī)院管理，2012,32(1):38-40

6 田丹，張敏.我院實施質(zhì)量指標監(jiān)測的實踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012,28(11):832-834