邱振偉王隆卉

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200020；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭40例臨床研究

邱振偉1王隆卉2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200020；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）

目的：觀察心衰方對慢性心力衰竭患者的臨床療效及ET、ALD、心臟超聲的影響。方法：將80例患者隨機(jī)分為2組，對照組40例采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組40例在對照組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用心衰方，2組療程均為4周。分別觀察2組患者心功能療效、中醫(yī)證候療效及治療前后ET、ALD、心臟超聲等指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療組心功能總有效率87.5%，中醫(yī)證候總有效率90.0%，均高于對照組的77.5%和80.0%；治療組ET水平下降較對照組顯著；對心臟超聲方面的影響，2組LEDD、LVESD水平均顯著降低，LVEF水平提高，且治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論：心衰方治療慢性心力衰竭不僅有助于增強(qiáng)心功能，改善中醫(yī)臨床癥狀，且有助于保護(hù)血管內(nèi)皮及降低血清醛固酮，改善心臟結(jié)構(gòu)及提高心臟射血分?jǐn)?shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性心力衰竭 中西醫(yī)結(jié)合療法 心衰方 血清內(nèi)皮素 血清醛固酮 彩色超聲心動圖

慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病導(dǎo)致的一組復(fù)雜的臨床綜合征，屬于各種心血管疾病的終末階段，是一種進(jìn)行性病變，其5年存活率與惡性腫瘤相近[1]。研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙在心力衰竭的發(fā)病過程中起著十分重要的作用，可能是慢性心力衰竭患者病情惡化的重要因素之一[2]。近年來，筆者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用我院名老中醫(yī)王左教授經(jīng)驗(yàn)方——心衰方治療氣陽兩虛、水濕內(nèi)停型慢性心力衰竭，發(fā)現(xiàn)其能較好地保護(hù)血管內(nèi)皮功能及改善心臟功能，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來自2010至2014年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診觀察室及門診，共80例，隨機(jī)分為2組。治療組40例:男24例，女16例；平均年齡（57.64±5.63）歲；平均病程（8.24± 4.22）年；冠心病24例，冠心病合并高血壓16例；心功能Ⅱ級21例，心功能Ⅲ級19例。對照組40例:男22例，女18例；平均年齡（58.94±4.39）歲；平均病程（7.92±4.25）年；冠心病22例，冠心病合并高血壓18例；心功能Ⅱ級22例，心功能Ⅲ級18例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭及心功能分級參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2007年 《慢性心力衰竭診斷與治療指南》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)心衰病氣陽兩虛、水濕內(nèi)停證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥:心悸氣短、面浮肢腫、胸悶胸痛、畏寒肢冷、小便短少。次癥:自汗、腹脹、煩躁。舌脈:舌質(zhì)暗淡或暗紅，苔白膩，脈細(xì)促或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級屬Ⅱ～Ⅲ級，且中醫(yī)辨證為氣陽兩虛、水濕內(nèi)停證；（2）年齡小于70歲；（3）原發(fā)病冠心病或合并高血壓病者；（4）簽署知情同意書，自愿接受臨床試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）伴有急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、二度Ⅱ型以上傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、致命性心律失常者，心力衰竭合并有未控制的感染，合并有肝、腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）因洋地黃類藥物中毒導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重者；（4）精神病患者，依從性差以及不配合檢查者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療方案，包括應(yīng)用ACEI或ARB、利尿劑、β-受體阻滯劑、洋地黃及硝酸酯類等藥物治療。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用心衰方口服。方藥組成:附子9g，生曬參6g，白術(shù)12g，茯苓15g，桂枝9g，黃芪30g，川芎15g，葶藶子10g，益母草10g，大棗10枚，澤瀉10g。化裁法:痰甚加半夏6g；浮腫甚加豬苓10g、車前草15g。每日1劑，水煎取200mL，分早晚2次各溫服100mL。

對2組患者均囑注意休息、低鹽飲食、避免不良情緒刺激。2組均以4周為1個療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 療效指標(biāo) （1）中醫(yī)證候改善情況:觀察心悸、氣短、面浮肢腫、畏寒肢冷、小便短少、胸悶胸痛、自汗等證候變化。上述癥候依據(jù)無、輕、中、重不同程度分別記為0、1、2、3分。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化:觀察治療前后血清內(nèi)皮素（ET）水平、血清醛固酮（ALD）水平變化，均分別于治療前后清晨空腹抽取肘靜脈血進(jìn)行檢驗(yàn)。其中ET檢測采用放射免疫法，ALD檢測采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定。（3）心臟超聲變化:分別于治療前后應(yīng)用彩色超聲心動圖檢測心臟功能，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 心功能療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]制定。顯效:心衰基本控制或心功能提高2級以上（含2級）者；有效:心功能提高1級，但不足2級者；無效:心功能提高不到1級或者惡化。

3.2.2 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]制定。顯效:臨床癥狀基本或完全消失，證候積分減少＞70%；有效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無效:治療后癥候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 心功能療效比較 治療組40例中，顯效18例，有效17例，無效5例，總有效率87.5%；對照組40例中，顯效7例，有效24例，無效9例，總有效率77.5%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組改善心功能的療效優(yōu)于對照組。

3.4.2 中醫(yī)證候療效比較 治療組40例中，顯效17例，有效19例，無效4例，總有效率90.0%；對照組40例中，顯效9例，有效23例，無效8例，總有效率80.0%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組中醫(yī)臨床癥狀改善優(yōu)于對照組。

3.4.3 血清ET、ALD水平比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后血清ET、ALD水平比較（±s） pg/mL

表1 治療組與對照組治療前后血清ET、ALD水平比較（±s） pg/mL

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.01。

ET ALD治療后 46.1±16.7*▲153.5±28.9*對照組 40 治療前 75.1±11.3 200.3±50.6治療后 75.2±11.4 156.2±46.8*組別 例數(shù) 時間治療組40治療前74.3±18.4 190.1±47.2

3.4.4 心臟超聲變化比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后心臟超聲指標(biāo)變化比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后心臟超聲指標(biāo)變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01。

組別 例數(shù) 時間LEDD（mm）LVESD（mm）LVEF（%）治療組 治療前66.5±3.5 55.9±6.634.7±6.4治療后 55.8±12.1**▲▲對照組 40治療前 35.5±8.0治療后 40.2±10.3*4050.8±4.3**▲46.8±9.2**▲65.3±5.3 57.2±7.7 56.7±8.6*49.2±6.4*

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF不是單純的血流動力學(xué)障礙，還由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致。血流動力學(xué)異?？蓪?dǎo)致血管內(nèi)膜增厚及冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)功能損傷，而神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活則是CHF的病理基礎(chǔ)，其介導(dǎo)的心肌重構(gòu)是CHF發(fā)生發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)和共同病理機(jī)制。ET是由21個氨基酸組成的多肽物質(zhì)，是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的最強(qiáng)縮血管肽，具有強(qiáng)大的縮血管及正性肌力作用；腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活化，作為神經(jīng)內(nèi)分泌激活的核心，是促使心肌重構(gòu)的關(guān)鍵因素。隨著CHF病理生理及發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，治療方法也由傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”轉(zhuǎn)化為“應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，抑制心肌重構(gòu)的惡性循環(huán)”這一治療CHF的新模式，其中ACEI制劑是治療的基石。

CHF在中醫(yī)學(xué)中屬于“喘證”、“心衰病”范疇，以心悸氣短、難以平臥、畏寒水腫為特征，病位在心，與肺、脾、腎等臟關(guān)系密切。心力衰竭以氣陽虛乏為發(fā)病之本，氣虛失于推動，陽虛失于溫煦，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，津血互換障礙致水濕內(nèi)停為關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的多重因素導(dǎo)致心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制相吻合。心衰方根據(jù)心衰病機(jī)結(jié)合現(xiàn)代病理，由參附湯、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯化裁而來。方中以附子、黃芪為君藥，附子溫陽益氣強(qiáng)心，能挽亡陽之陷，逐陰寒之氣，黃芪益氣利水治心氣虛乏之本；生曬參益心氣，助心陽，培元益氣，協(xié)助君藥強(qiáng)心固腎，用為臣藥；茯苓、白術(shù)健脾化濕，川芎、益母草活血行氣，通暢氣機(jī)，葶藶子、澤瀉瀉肺強(qiáng)心利水，共為佐藥；桂枝溫陽通絡(luò)，引領(lǐng)諸藥入心之脈絡(luò)，大棗甘溫培補(bǔ)中焦兼以調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合效則心陽復(fù)，心氣充，水腫消，使?jié)駸o所聚，痰無所生，心悸氣短、不能平臥、尿少水腫皆可消除。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用心衰方治療慢性心力衰竭，能顯著提高患者心功能，改善中醫(yī)臨床癥狀，保護(hù)血管內(nèi)皮及降低血清醛固酮，改善心臟結(jié)構(gòu)，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076

[2] 黃妹芬.單硝酸異山梨酯對冠心病心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能的影響.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（2）：171

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：79

編輯：王沁凱 岐 軒

R541.610.5

A

1672-397X（2015）06-0038-03

邱振偉（1965—），男，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，從事心腦血管病臨床工作。

王隆卉，主任醫(yī)師。zhenweiqiu@ hotmail.com

2015-01-27