許廣莉，孫守剛，吳 強(qiáng)，林 欣，張小衛(wèi)，常 鵬，白 鋒，余 靜

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅蘭州730030）

病例引導(dǎo)的內(nèi)科學(xué)心血管疾病立體式見習(xí)教學(xué)法研究

許廣莉，孫守剛，吳 強(qiáng)，林 欣，張小衛(wèi)，常 鵬，白 鋒，余 靜

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅蘭州730030）

目的探討病例引導(dǎo)的立體式教學(xué)法在五年制本科生內(nèi)科學(xué)心血管疾病見習(xí)中的效果。方法將在該科進(jìn)行心血管內(nèi)科學(xué)見習(xí)的150名本科學(xué)生隨機(jī)分為觀察組（76名）和對照組（74名）。觀察組采用病例引導(dǎo)的立體式教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。期末分別對兩組學(xué)生考試成績（理論和實(shí)踐考試）和問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果觀察組理論考試和實(shí)踐考試的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.36、9.80，P＜0.01）；觀察組理論考試和實(shí)踐考試的及格率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.18、3.70，P＞0.05）。問卷調(diào)查表明，80%學(xué)生認(rèn)為采用病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科學(xué)心血管疾病見習(xí)教學(xué)法提高了學(xué)習(xí)效果。結(jié)論病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科學(xué)心血管病見習(xí)教學(xué)法收到了良好的教學(xué)效果，提高了學(xué)生的綜合能力。

內(nèi)科學(xué)； 心血管疾??； 體型； 病例引導(dǎo)； 立體式教學(xué)； 臨床見習(xí)

內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生把理論學(xué)習(xí)通過臨床見習(xí)向臨床實(shí)踐應(yīng)用、認(rèn)識的橋梁和平臺。作為內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)的心臟病學(xué)，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是內(nèi)科學(xué)中比較難掌握的臨床課程。傳統(tǒng)的內(nèi)科心臟病見習(xí)教學(xué)模式側(cè)重理論知識傳授，課堂教學(xué)枯燥，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動性，教學(xué)病例少，患者不愿意配合，而部分帶教教師照本宣科，較難調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情[1]。目前，國內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)學(xué)教育工作者不斷對臨床見習(xí)改革進(jìn)行研究和探索，已經(jīng)取得不少進(jìn)展[2-5]，將傳統(tǒng)的教學(xué)方法與現(xiàn)代先進(jìn)的教學(xué)方法有機(jī)地結(jié)合起來，不斷完善臨床見習(xí)教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量[6]。已有研究顯示，以問題為導(dǎo)向或以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法有助于學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論，增強(qiáng)其綜合分析及解決臨床實(shí)際問題的能力[7-9]。

作者根據(jù)多年的心血管內(nèi)科學(xué)習(xí)、工作及帶教經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革現(xiàn)狀及人才培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)生的實(shí)際特點(diǎn)，進(jìn)行了病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科學(xué)心血管病見習(xí)教學(xué)法的嘗試，即以心血管內(nèi)科見習(xí)課為平臺，以講師為主體，以病例為先導(dǎo)，結(jié)合多媒體教學(xué)軟件、模擬人、模擬病房等多層次方法來表現(xiàn)疾病的臨床各種癥狀、體征和診斷方法的內(nèi)科學(xué)見習(xí)立體式代教模式，旨在與同行探討和交流。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在本科進(jìn)行內(nèi)科學(xué)心血管病見習(xí)的本科生150名為研究對象，并隨機(jī)分為觀察組（76名）和對照組（74名）。按照培養(yǎng)方案，兩組學(xué)生均是在大三下學(xué)期接受內(nèi)科學(xué)心血管系統(tǒng)課程的理論學(xué)習(xí)。兩組學(xué)生均已修完人體解剖學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)及診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，均具有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，為開展立體式教學(xué)法打下了良好基礎(chǔ)。

1.2 方法

1.2.1 教材與大綱 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生所用教材為陸再英、鐘南山主編的本科統(tǒng)編教材《內(nèi)科學(xué)》第7版。教學(xué)大綱是根據(jù)《內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱（第7版修訂）》列出有關(guān)章節(jié)的重點(diǎn)、難點(diǎn)及必須掌握的知識點(diǎn)。

1.2.2 教學(xué)設(shè)備 多媒體教學(xué)采用多媒體心肺聽診觸診技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)（上海歌博教育設(shè)備有限公司，規(guī)格型號：JC3000B/G）；模擬病房設(shè)置在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科病區(qū)（配有病床、吸氧裝置、負(fù)壓吸引器、心電及血氧飽和度監(jiān)測儀、除顫儀、搶救車等設(shè)備）。

1.2.3 教學(xué)方法

1.2.3.1 觀察組 觀察組學(xué)生采用病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科學(xué)心血管病見習(xí)教學(xué)法。對觀察組學(xué)生，以病例為先導(dǎo)，問題引導(dǎo)—重點(diǎn)強(qiáng)化—技能訓(xùn)練。借助多媒體教學(xué)軟件、模擬人、模擬病房等真實(shí)地表現(xiàn)臨床各種癥狀體征。選擇心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒏哐獕汉托穆墒С＜敖Y(jié)構(gòu)性心臟病5個心血管系統(tǒng)常見疾病為重點(diǎn)內(nèi)容，根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)病例，從病史、體征、輔助檢查、診斷和治療等幾個方面引導(dǎo)并強(qiáng)化所學(xué)內(nèi)容。同時設(shè)置一模擬病房，選擇同學(xué)和教師合作情景再現(xiàn)，營造仿真臨床環(huán)境，模擬出跟教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的各種臨床環(huán)境，訓(xùn)練學(xué)生的診斷、處理能力。要求帶教見習(xí)的教師協(xié)助大課教授共同制作多媒體教學(xué)課件，同時同步聽講大課，認(rèn)真做好筆記，臨床見習(xí)時注意側(cè)重點(diǎn)有所不同，課堂講授是以某一疾病為主線的縱向教學(xué)，掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律；而見習(xí)課則要以癥狀、體征為主線，橫向教學(xué)，通過對各種相關(guān)疾病的相互比較、鑒別，使學(xué)生對所學(xué)知識融會貫通。

1.2.3.2 對照組 對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法：預(yù)習(xí)—大課講授—見習(xí)—復(fù)習(xí)，即先在大課上系統(tǒng)地講授理論知識，見習(xí)時再強(qiáng)化重點(diǎn)知識的掌握。不做病例再現(xiàn)等改革方法。

兩組大課均由心血管內(nèi)科（副）主任醫(yī)師講授，見習(xí)由心血管內(nèi)科高年資的主治醫(yī)師帶教，均為講師。

1.2.4 考試及問卷內(nèi)容 期末對兩組學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考試，考題出自統(tǒng)一題庫、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷?？荚嚪譃槔碚摽荚嚭蛯?shí)踐技能考核，考題均為大綱中所要求的知識點(diǎn)，內(nèi)容主要涉及心力衰竭、冠心病、高血壓病、心律失常及結(jié)構(gòu)性心臟病等心血管系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療?？荚嚱Y(jié)束當(dāng)天，對觀察組學(xué)生就對病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科心臟病見習(xí)教學(xué)法認(rèn)可情況進(jìn)行問卷調(diào)查。

參加考試共150人，發(fā)放試卷150份，收回150份。共發(fā)放問卷76份，回收76份。經(jīng)核查后，有效回收率為100%。由2位教師同時給150名學(xué)生閱卷并登記問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生內(nèi)科心臟病學(xué)考試成績比較

2.1.1 兩組學(xué)生內(nèi)科心臟病學(xué)理論考試優(yōu)良率與及格率比較 觀察組學(xué)生優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組學(xué)生及格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生內(nèi)科心臟病學(xué)理論考試優(yōu)秀率與及格率比較[n（%）]

2.1.2 兩組學(xué)生內(nèi)科心臟病學(xué)實(shí)踐考核優(yōu)良率與及格率比較 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組及格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生內(nèi)科心臟病學(xué)實(shí)踐考核優(yōu)秀與及格率比較[n（%）]

2.2 觀察組學(xué)生對病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科心臟病見習(xí)教學(xué)法認(rèn)可情況調(diào)查結(jié)果 90%以上的學(xué)生對傳統(tǒng)見習(xí)模式不滿，希望進(jìn)行教學(xué)改革；70%以上的學(xué)生認(rèn)為立體式教學(xué)可提高學(xué)習(xí)興趣和主動性；80%以上的學(xué)生認(rèn)為病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科心臟病見習(xí)教學(xué)法可提高他們的學(xué)習(xí)效果，這與考試成績的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致。見表3。

表3 觀察組學(xué)生對病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科心臟病見習(xí)教學(xué)法認(rèn)可情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討 論

本研究將傳統(tǒng)的教學(xué)方法與現(xiàn)代先進(jìn)的教學(xué)方式方法有機(jī)地結(jié)合起來，主要側(cè)重于教學(xué)方法和手段的改革。以病例為先導(dǎo)的教學(xué)模式已應(yīng)用多年，但結(jié)合多媒體、模擬病房和情景再現(xiàn)為首次提出的嘗試。使用現(xiàn)代化的教學(xué)手段更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的主動性。多媒體試聽教學(xué)方法借助VCD、多媒體等電化手段，表現(xiàn)力豐富，能加深學(xué)生的理解和記憶。通過模擬人和模擬病房[10]的應(yīng)用，營造出一種真實(shí)的臨床環(huán)境，學(xué)生可反復(fù)訓(xùn)練，并注重整體臨床思維的培養(yǎng)，而不必?fù)?dān)心傷害任何人，也不必?fù)?dān)心出錯不敢動手。本研究結(jié)果顯示，通過病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科學(xué)心血管疾病見習(xí)教學(xué)法可增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識，提高其動手能力；可增加臨床思維的方法，通過臨床見習(xí)進(jìn)一步鞏固和加深所學(xué)到的理論，并通過臨床見習(xí)進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際；培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合運(yùn)用能力，為其從醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生轉(zhuǎn)變做好準(zhǔn)備，符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育理念。

病例引導(dǎo)的立體式內(nèi)科學(xué)心血管疾病見習(xí)教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)模式，對教師素質(zhì)和教學(xué)技巧也有較高的要求，要求教師不僅對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還需掌握相關(guān)學(xué)科的知識，及時把最新的知識、最新的觀念、最新的指南傳遞給學(xué)生，從而培養(yǎng)和提高青年教師綜合分析病例的能力。

打破傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式，努力探索并實(shí)現(xiàn)新型教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，與學(xué)生、教師、教學(xué)管理者等多方面密切相關(guān)，需要大家共同努力、配合與支持。只要不斷地實(shí)踐-探索-再實(shí)踐，教學(xué)質(zhì)量必將有所改進(jìn)。

[1]張焰，馬虹，董吁剛，等.以醫(yī)學(xué)教育新理念指導(dǎo)臨床見習(xí)教學(xué)的實(shí)踐與探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（10）：1088-1089.

[2]陳海生.病案導(dǎo)入式教學(xué)法在心胸外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（1）：183-185.

[3]高好考，孫東東，張英梅，等.CBL教學(xué)模式在心血管內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（2）：295-297.

[4]Gwee MC.Medical and health care professional education in the 21stcentury：institutional，national and global perspectives[J].Med Educ，2011，45（1）：25-28.

[5]Szmuilowicz E，Neely KJ，Sharma RK，et al.Improving Residents′Code Status Discussion Skills：A Randomized Trial[J].J Palliat Med，2012，15（7）：768-774.

[6]涂榮會.七年制心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)的體會[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（2）：127-128.

[7]付真彥，董春嵐，馬翔，等.PBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用情況分析[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2014（12）：108-109.

[8]盧新政，侯麥花，楊安琪，等.CBL結(jié)合模擬診療在心血管內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（8）：84-85.

[9]Tayem YI.The Impact of Small Group Case-based Learning on Traditional Pharmacology Teaching[J].Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13（1）：115-120.

[10]Chakravarthy B，Ter Haar E，Bhat SS，et al.Simulation in medical school education：a review for emergency medicine[J]．West J Emerg Med，2011，12（4）：461-466.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.057

：B

：1009-5519（2015）06-0934-03

2014-10-08）

蘭州大學(xué)教學(xué)研究項(xiàng)目（201130）。

許廣莉（1976-），女，甘肅秦安人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，講師，主要從事心臟起搏與電生理教學(xué)與研究工作；E-mail：xugl@lzu.edu.cn。

余靜（E-mail：yujing2304@126.com）。