李鳳宇，張 乾，李春輝

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧大連116001）

關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療骨折畸形愈合的臨床療效分析

李鳳宇，張 乾，李春輝

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧大連116001）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的臨床療效。方法選擇2012年10月至2013年11月該科收治的踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者28例，均采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后根據(jù)美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分進(jìn)行功能評定，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查并與術(shù)前進(jìn)行比較。結(jié)果28例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，且均得到回訪（3～12個月）。X線片顯示踝關(guān)節(jié)均骨性融合，時間為3～5個月。手術(shù)后1年AOFAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折畸形創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后融合率較高，是骨折后畸形愈合的一種有效的治療方式。

關(guān)節(jié)鏡； 踝關(guān)節(jié)； 骨折； 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)； 畸形愈合

踝關(guān)節(jié)骨折較為常見，術(shù)后的腓骨縮短、外旋畸形和踝穴增寬等骨折畸形愈合是引起踝關(guān)節(jié)疼痛及晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的直接因素之一。該類疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療效果常不盡如人意[1-2]。踝關(guān)節(jié)損傷后常常由于不正確的診斷和治療及術(shù)后不良的功能鍛煉，從而造成永久性腫脹和活動受限，甚至影響患者工作和生活。保守治療如休息、非甾體類抗炎藥物，關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉的治療后不能達(dá)到滿意效果的患者，不得不行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)來治療由于畸形愈合導(dǎo)致的癥狀。然而關(guān)節(jié)鏡下行踝節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等特點明顯優(yōu)于傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[3]。本院較早開展這方面的研究并有所進(jìn)展。本文選取2012年10月至2013年11月本科診治踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的患者28例，均采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科共收治28例踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者，其中男16例，女12例；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎例4，骨性關(guān)節(jié)炎10例；年齡37～50歲，病程3個月至3年。所有患者術(shù)前均拍X線片。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 使用無菌束帶將踝關(guān)節(jié)固定于術(shù)者腰部，通過術(shù)者后傾獲得踝關(guān)節(jié)的牽引，同時術(shù)者可以通過身體靠在患足的足底，從而使踝關(guān)節(jié)完全背伸，獲得更好的正位圖像。首先建立前內(nèi)側(cè)通道，用皮試針頭確定關(guān)節(jié)間隙的水平，通道位于踝關(guān)節(jié)極度背伸時脛前肌的內(nèi)側(cè)，用手術(shù)刀切皮膚，不要深及皮下組織，避免損傷腓淺神經(jīng)的分支，然后用蚊氏鉗進(jìn)行鈍性分離。在內(nèi)側(cè)通道建立后插入關(guān)節(jié)鏡，于鏡下觀察中建立外側(cè)通道，應(yīng)在第3腓骨肌外側(cè)緣。在內(nèi)外側(cè)通道建立后，可以增加后外側(cè)通道，皮試針插入的位置是前側(cè)通道水平以外2 cm貼近跟腱外側(cè)緣。首先關(guān)節(jié)鏡插入前內(nèi)側(cè)通道，灌洗則靠重力灌注，術(shù)中鏡下探查關(guān)節(jié)面及滑膜，刨削刀刀刃指向脛骨或距骨的關(guān)節(jié)面，切除增生滑膜及脛骨前部骨贅，清除脛骨遠(yuǎn)端、距骨以及內(nèi)外側(cè)溝的全部關(guān)節(jié)軟骨，完全顯露關(guān)節(jié)面，刨削去除關(guān)節(jié)面1～2 mm的軟骨下骨，使得關(guān)節(jié)面可見到新鮮出血，保持距骨與脛骨的正常形態(tài)，以便獲得最大面的接觸并利于融合。然后使踝關(guān)節(jié)保持中立位、輕度足外翻，通過關(guān)節(jié)鏡直視下打入2枚導(dǎo)針，術(shù)中透視觀察2枚導(dǎo)針的位置，使2枚導(dǎo)針交叉通過脛距關(guān)節(jié)，定位成功后用2枚空心螺釘加壓固定。沖洗并縫合切口，踝關(guān)節(jié)背身中立位石膏固定。將術(shù)后患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線檢查與術(shù)前對照，評估關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的療效。

1.2.2 療效判斷 根據(jù)美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分進(jìn)行功能評定，優(yōu)：90～100分，良：75～＜90分，一般：50～＜75分，差：＜50分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，各組數(shù)據(jù)采用正態(tài)性和方差齊性檢驗，術(shù)前和術(shù)后樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

28例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，且均獲隨訪（3～12個月），其中27例經(jīng)治療后關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，功能也得到良好恢復(fù)，1例患者術(shù)后仍存在疼痛和功能障礙，需行踝關(guān)節(jié)置換治療。X線片顯示踝關(guān)節(jié)均骨性融合，其中術(shù)后3個月融合9例，術(shù)后4個月融合12例，術(shù)后5個月融合7例。以其中1例34歲男性患者X線片為例，其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，改善優(yōu)于術(shù)前（圖1A），行走平穩(wěn)，無腫脹及明顯疼痛（圖1B）?；颊咝g(shù)后1年AOFAS評分為（80.7±5.2）分，與術(shù)前（49.5±9.8）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 34歲男性患者右側(cè)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎X線片

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)缺點 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)技術(shù)成熟、療效明確，是絕大多數(shù)失功能性踝關(guān)節(jié)炎的主要外科選擇[4-5]，目前公認(rèn)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后畸形愈合的首選方式[6]。關(guān)節(jié)融合術(shù)療效明確，相對容易開展，傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)傷較大，患者不易接受，而關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)融合率高，術(shù)中出血量少，融合時間縮短，住院時間和致殘率降低，已經(jīng)逐漸成為臨床研究和應(yīng)用的熱點[7-8]，但是關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一個高難度的手術(shù)，這就使其對手術(shù)設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗及技術(shù)要求較高，手術(shù)時間也較長，而且由于踝關(guān)節(jié)腔情況對關(guān)節(jié)鏡的操作有很大的影響，在一定程度上局限了踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用[4，9]。更有報道證實，對于踝關(guān)節(jié)畸形或?qū)€不良，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有一定的局限性[10]。因此，需要嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證 對于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，只有更好地掌握了其適應(yīng)證和禁忌證，才能更好地改善患者的生活質(zhì)量[11-12]。手術(shù)適應(yīng)證：（1）創(chuàng)傷、退行性變、炎癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病造成關(guān)節(jié)面破壞，出現(xiàn)持續(xù)性踝關(guān)節(jié)痛或踝關(guān)節(jié)功能障礙者；（2）化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎治愈后遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛者；（3）因脊柱脊髓或神經(jīng)病變引起下肢神經(jīng)肌肉或生物力學(xué)改變，造成踝關(guān)節(jié)損傷者；（4）骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等后期造成踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷者；（5）其他手術(shù)治療無效者。手術(shù)禁忌證：（1）骨骺尚未閉合的兒童和青少年；（2）鄰近關(guān)節(jié)已強(qiáng)直者；（3）存在踝關(guān)節(jié)感染者。

本研究對本院收治的28例中晚期踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后畸形愈合患者均采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，于術(shù)前和術(shù)后行AOFAS評分及正側(cè)位X線片檢查。術(shù)中為達(dá)到縮短骨性愈合時間，盡可能徹底地取出殘留的軟組織和退行性病變組織，至軟骨下骨創(chuàng)面新鮮滲血；同時通過原骨折線進(jìn)行截骨，以盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力線，必要時在軟骨病變處鉆孔，以促進(jìn)軟骨再生。28例患者均在術(shù)后5個月內(nèi)骨性融合，且術(shù)后AOFAS評分明顯優(yōu)于術(shù)前。28例患者中雖然有1例術(shù)后需行踝關(guān)節(jié)置換治療，但經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡矯正的良好關(guān)節(jié)力線有利于踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的完成。按照不同患者的畸形愈合特點實行相對個體化的關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合治療，意在選擇最合適的治療策略，從而取得最好的治療效果。但因本研究樣本較少，關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是否明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，還有待于進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.031

：B

：1009-5519（2015）06-0882-02

2014-10-22）

李鳳宇（1986-），男，遼寧錦州人，碩士研究生，主要從事運(yùn)動醫(yī)學(xué)（關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)）工作；E-mail：haikuij@163.com。