黃仕瓊，陳建國，徐金玉

（西昌市人民醫(yī)院，四川615000）

新生兒重度高膽紅素血癥25例換血治療臨床觀察

黃仕瓊，陳建國，徐金玉

（西昌市人民醫(yī)院，四川615000）

目的 觀察換血治療新生兒重度高膽紅素血癥的臨床療效。方法 比較2012年8月至2014年8月該院收治的25例重度高膽紅素血癥患兒換血治療前后的血清膽紅素及膽汁酸、血常規(guī)、血生化、血糖及C反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)庾兓闆r。結(jié)果 換血治療后患兒的血清總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素較換血治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患兒換血治療后動(dòng)脈血中的紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容較換血治療前顯著升高，而白細(xì)胞和血小板較換血治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患兒換血治療后的動(dòng)脈血二氧化碳分壓、碳酸氫根、堿剩余較換血治療前有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；純簱Q血治療后膽汁酸、血生化、血糖、CRP水平、pH值及血氧分壓較換血治療前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 換血治療新生兒重度高膽紅素血癥操作簡便，療效顯著，值得在臨床推廣運(yùn)用。

高膽紅素血癥，新生兒； 血漿置換； 危重病； 換血治療

重度高膽紅素血癥是新生兒期的一種常見病，主要是由于患兒降生后體內(nèi)的紅細(xì)胞破壞過度，超出了肝臟清除膽紅素的能力，引起血液中膽紅素水平顯著提升，可導(dǎo)致患兒聽力障礙、腦癱、智力發(fā)育遲緩，甚至死亡。因此，如何快速治療重度高膽紅素血癥，成為臨床上廣泛關(guān)注的問題[1]。Hart在1925年第一次應(yīng)用了換血療法治療新生兒高膽紅素血癥，經(jīng)過近一個(gè)世紀(jì)的推廣和完善，換血療法現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，換血方法和技術(shù)得到不斷的改進(jìn)和提高。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，換血療法可以有效地置換血液中的游離膽紅素、致敏紅細(xì)胞及抗體，阻止進(jìn)一步溶血，減少血清非結(jié)合膽紅素濃度，防止膽紅素腦病的發(fā)生，是臨床上治療新生兒重癥高膽紅素血癥最為迅速和有效的方法[1]。本研究選取本院2012年8月至2014年8月收治的高膽紅素血癥新生兒25例，比較其換血治療前后血生化檢查、血常規(guī)和血?dú)庾兓惹闆r，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究25例患兒中男12例，女13例；患兒日齡3h至9d，平均（3.2±1.4）d；體質(zhì)量1300～3900g，平均（3 018.0±572.0）g；早產(chǎn)兒6例，足月兒19例。引起重度高膽紅素血癥的病因包括：新生兒ABO溶血癥12例，遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥5例，Rh溶血癥3例，不明原因溶血5例。所有患兒均排除其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 換血指征 患有重度高膽紅素血癥新生兒如果滿足下列情況中的任何一項(xiàng)，即可考慮換血治療[2]。（1）患兒符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組推薦的 《足月兒與早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)》；（2）在產(chǎn)前診斷時(shí)已能基本確診是新生兒溶血病患兒，以及出生時(shí)出現(xiàn)水腫、肝大、心力衰竭等癥狀，且臍帶血血紅蛋白低于120 g/L的患兒；（3）凡是發(fā)現(xiàn)有早期膽紅素腦病癥狀的患兒，不論其血清膽紅素水平高低均應(yīng)實(shí)施換血治療；（4）患兒為早產(chǎn)兒或患兒前一胎有死胎、全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者，應(yīng)適當(dāng)下調(diào)實(shí)施換血治療的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榇颂ネ惹耙惶サ募膊「鼮閲?yán)重。

1.2.2 換血方法

1.2.2.1 換血前準(zhǔn)備 符合換血指征的患兒，醫(yī)生應(yīng)叮囑家長換血治療前患兒禁食4 h，同時(shí)醫(yī)生還需向其詳細(xì)解釋換血治療的必要性、操作方法、預(yù)期療效及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等，在得到患兒家長同意后，指導(dǎo)其簽署《輸血及換血知情同意書》。換血治療前可給予藍(lán)光治療4～6 h，同時(shí)進(jìn)行堿化和補(bǔ)液等治療。換血治療前還應(yīng)檢查血清膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血糖等指?biāo)，并完善新生兒溶血病檢測(cè)、宮內(nèi)感染全套（TORCH）、血培養(yǎng)等病因?qū)W檢查。換血前30 min給予靜脈推注苯巴比妥鈉10 mg/kg鎮(zhèn)靜。

1.2.2.2 血源選擇 換血治療的血源應(yīng)該選用3 d之內(nèi)的枸櫞酸右旋葡萄糖（ACD）抗凝血。新生兒ABO溶血癥患兒選用O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血；Rh溶血癥患兒選用Rh血型同母親，ABO血型同患兒或O型血；患兒不明原因黃疸時(shí)選用O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。換血治療前應(yīng)將血袋放置于35～37℃的溫水內(nèi)加熱，或者用血液加溫器進(jìn)行預(yù)熱[3]。

1.2.2.3 操作步驟 采取外周動(dòng)靜脈雙管同步換血法給所有患兒實(shí)施換血治療，操作時(shí)將患兒放置于輻射搶救臺(tái)上，常規(guī)選取頭皮靜脈作為輸血途徑，選取橈動(dòng)脈作為采血途徑，總換血量為150～180 mL/kg，輸入與抽出的血量差距不應(yīng)多于3～5 mL/kg（具體情況可依據(jù)患兒循環(huán)情況和換血前血紅蛋白水平制訂）。換血的速度控制在5 mL/（kg·min）左右，換血治療時(shí)間一般為1.5～2.0 h，每換出100 mL血均勻補(bǔ)給10%葡萄糖酸鈣1 mL[4]。換血過程中密切觀察患兒血壓、血氧飽和度、心率、呼吸、面色、腹圍等，做好搶救準(zhǔn)備。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀測(cè)患兒換血治療前后的血清膽紅素及膽汁酸、血常規(guī)、血生化、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血?dú)庾兓?。術(shù)中進(jìn)行生命體征、血糖監(jiān)測(cè)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒換血治療前后血清膽紅素及膽汁酸比較 患兒換血治療后血清總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素較換血治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但膽汁酸較換血治療前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患兒換血治療前后血清膽紅素及膽汁酸比較（±s，μmol/L）

表1 患兒換血治療前后血清膽紅素及膽汁酸比較（±s，μmol/L）

注：與換血治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間換血治療前換血治療后總膽紅素 直接膽紅素 間接膽紅素 總膽汁酸428.8±103.4 185.8±55.8a29.7±36.0 13.5±9.1a398.9±91.5 173.9±55.5a11.4±10.8 10.7±10.2a

2.2 患兒換血治療前后血常規(guī)比較 患兒換血治療后動(dòng)脈血中的紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容較換血治療前顯著升高，白細(xì)胞和血小板較換血治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患兒換血治療前后血常規(guī)比較（±s）

表2 患兒換血治療前后血常規(guī)比較（±s）

注：與換血治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間 紅細(xì)胞（×1012L-1）血細(xì)胞比容（%）220.0±108.0 113.0±67.0a白細(xì)胞（×1012L-1）3.8±1.1 4.8±1.1a血小板（×109L-1）11.4±6.6 8.5±3.8a血紅蛋白（g/L）換血治療前換血治療后130.0±35.0 146.0±32.0a0.4±0.1 0.4±0.1a

2.3 患兒換血治療前后血生化、血糖及CRP比較 患兒換血治療后的血生化、血糖及CRP水平較換血治療前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 患兒換血治療前后血生化、血糖及CRP比較（±s）

表3 患兒換血治療前后血生化、血糖及CRP比較（±s）

指標(biāo)總蛋白（g/L）清蛋白（g/L）K+（mmol/L）Na+（mmol/L）Cl-（mmol/L）Ca2+（mmol/L）血糖（mmol/L）CRP（mg/L）換血治療前 換血治療后51.00±12.00 37.00±6.00 4.16±0.89 137.34±1.43 103.27±3.19 1.96±0.42 4.62±1.29 5.26±1.87 54.00±15.00 37.00±5.00 4.39±0.62 139.26±1.68 101.27±2.85 1.89±0.53 4.32±1.57 4.95±1.49

2.4 患兒換血治療前后血?dú)庾兓容^ 患兒換血治療后的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫根（HCO3-）、堿剩余（BE）較換血治療前有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）較換血治療前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 患兒換血治療前后血?dú)庾兓容^（±s）

表4 患兒換血治療前后血?dú)庾兓容^（±s）

注：與換血治療前比較，aP＜0.05。

血?dú)庵笜?biāo)PaCO2（kPa）HCO3-（mmol/L）BE（mmol/L）pH PaO2（kPa）換血治療前 換血治療后33.0±11.0 21.0±8.0 -3.7±6.5 7.4±0.1 88.0±69.0 35.0±10.0a23.0±7.0a-1.6±6.0a7.4±0.2 82.0±35.0

3 討 論

新生兒重度高膽紅素血癥的病因主要是由于患兒體內(nèi)的紅細(xì)胞過度裂解，產(chǎn)生大量的未結(jié)合膽紅素，造成機(jī)體心肌組織、腸道功能、凝血及免疫功能受到損害[6]。同時(shí)，過高的未結(jié)合膽紅素對(duì)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)也具有毒性，其可以通過血腦屏障直接損傷腦細(xì)胞，如不及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?dāng)血清膽紅素達(dá)到 307.8～342.0 μmol/L時(shí)，可發(fā)生膽紅素腦病，導(dǎo)致患兒死亡或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的生命安全和健康成長，給患兒家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[7]。

因此，對(duì)新生兒高膽紅素血癥早期進(jìn)行干預(yù)治療具有極為重要的意義。近年來大量臨床研究證明，換血療法可在短時(shí)期內(nèi)大幅度降低膽紅素濃度，防止膽紅素腦病發(fā)生，同時(shí)又能換出體內(nèi)的抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血[8]。本研究中25例新生兒經(jīng)過換血治療后，血清總膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素較換血治療前明顯下降，表明換血治療均取得成功；而膽汁酸較換血治療前無明顯變化，表明血清膽汁酸測(cè)定對(duì)于新生兒高膽紅素血癥的診斷、治療及預(yù)后判斷無明顯意義。換血治療后患兒動(dòng)脈血中的紅細(xì)胞、血紅蛋白較前有顯著升高，表明換血療法不但可以對(duì)換出動(dòng)脈血中致敏的紅細(xì)胞及抗體，還可以糾正貧血狀況[9]?？紤]是由于所輸入的血液中血小板和白細(xì)胞含量減少，導(dǎo)致?lián)Q血后的白細(xì)胞和血小板顯著下降[10]。由于換血時(shí)及時(shí)補(bǔ)充了蛋白，導(dǎo)致?lián)Q血后的總蛋白和清蛋白較換血前無顯著變化。而換血后PaCO2和HCO3-雖然提高，但pH值和PaO2較換血前無明顯變化，表明換血過程中新生兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境會(huì)有一些變化，但不會(huì)出現(xiàn)酸堿失衡的情況[11]。

綜上所述，換血治療新生兒重度高膽紅素血癥操作簡便，療效顯著，值得在臨床推廣運(yùn)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.029

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：1009-5519（2015）06-0878-03

2014-09-16

2014-10-25）

黃仕瓊（1969-），女，四川西昌人，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒疾病診治工作；E-mail：2038942938@qq.com。