蔡秀娟，楊家宏，吳 成，吳 意

(1.湖北省廣水市第一人民醫(yī)院 432700；2.湖南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，長沙 410005)

論著·臨床研究

1 705株醫(yī)院常見病原菌分布及其耐藥性研究*

蔡秀娟1，楊家宏1，吳 成1，吳 意2△

(1.湖北省廣水市第一人民醫(yī)院 432700；2.湖南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，長沙 410005)

目的 了解本地區(qū)臨床分離致病菌菌群的分布及耐藥性，為細(xì)菌性感染的診斷與治療提供依據(jù)。方法按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》培養(yǎng)分離菌種，HX-21細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果分離出的1 705株細(xì)菌中，革蘭陽性球菌占39．8%，革蘭陰性桿菌占60．2%；分離率由高到低依次為：耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌13．3%，銅綠假單胞菌12．0%，耐苯唑西林金黃色葡萄球菌11．3%，不產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌10.7%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌9.9%，不動(dòng)桿菌屬7．1%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌5．9%，不產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌5．7%，苯唑西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌4．8%，腸球菌屬4．8%，苯唑西林敏感金黃色葡萄球菌4．5%等。結(jié)論常見的致病菌中，以革蘭陰性桿菌多見，其中以不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等多見；在金黃色葡萄球菌菌株中，苯唑西林耐藥的菌株比例比苯唑西林敏感的菌株比例高近3倍；除萬古霉素和替考拉寧都敏感外，其他常用抗菌藥物均表現(xiàn)不同程度的耐藥。

細(xì)菌；藥物敏感試驗(yàn)；耐藥性

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，伴隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重。由于耐藥細(xì)菌感染引起的暴發(fā)流行逐漸增多，細(xì)菌的耐藥性隨著抗菌藥物的濫用增大了，耐藥菌群也隨著抗菌藥物的濫用也增多了。同時(shí)，由于抗菌藥物的濫用也造成人體菌群失調(diào)，免疫力下降，使醫(yī)院感染的機(jī)會增加[1]，臨床上，細(xì)菌感染的用藥依據(jù)為細(xì)菌的培養(yǎng)鑒定與藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。目前，由于設(shè)備及技術(shù)的限制，細(xì)菌的培養(yǎng)鑒定與藥敏試驗(yàn)的檢測周期較長，臨床治療往往靠經(jīng)驗(yàn)用藥，引起藥物的濫用，甚至引起醫(yī)療糾紛。作者收集廣水市第一人民醫(yī)院近5年的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏分析的結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床用藥提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 樣本來源 本院2011年1月至2014年12月門診或住院患者，培養(yǎng)分離出細(xì)菌菌株1 705株(不包括真菌、厭氧菌)，其中，痰472株，占分離出的菌株總數(shù)的27．7%，傷口分泌物275株占16．1%，尿222株占13．0%，血液215株占12．6%，膿液167株占9．8%，胸腹水152株占8．9%，糞便68株占4.0%，膽汁55株占3．2%，生殖道標(biāo)本25株占1．5%，各類插管15株占0．9%，其他標(biāo)本39株占2．3%。

1．2 儀器與試劑 血培養(yǎng)瓶使用杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)的血液增菌培養(yǎng)基；血平板為廣州市迪景微生物科技有限公司生產(chǎn)的哥倫比亞血瓊脂平板；巧克力平板等其他培養(yǎng)基用半成品商品按操作規(guī)程自己配制而成。細(xì)菌鑒定用合肥恒星科技開發(fā)有限公司提供的HX-21細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀及其配套的鑒定板。

1．3 方法 依照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版要求進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查[2]，細(xì)菌的鑒定和藥物敏感試驗(yàn)使用HX-21全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析儀進(jìn)行。

1．3．1 MRSA陽性菌 采用NCCLS 2010年推薦的紙片法進(jìn)行。初篩使用苯唑西林，在MRS平板上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陰性對照使用金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株 (ATCC25923)。MRSA陽性標(biāo)準(zhǔn)：苯唑西林抑菌圈(金黃色葡萄球菌)<13 mm，苯唑西林抑菌圈(凝固酶陰性的葡萄球菌)<17 mm且MRS平板有菌落生長。

1．3．2 ESBLs陽性菌 采用NCCLS 2010年推薦的紙片法進(jìn)行。使用頭孢他啶、頭孢噻肟2種紙片單獨(dú)或聯(lián)合克拉維酸(CTX/CLAV，30 μg/10 μg)，分別測量抑菌環(huán)直徑。抑菌直徑大于5 mm，可確認(rèn)產(chǎn)ESBLs菌株。

1．3．3 質(zhì)量控制 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)，判斷標(biāo)準(zhǔn)為NCCLS 2010標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2．1 分離率 占前10位的細(xì)菌共計(jì)1 705株(不包括真菌、厭氧菌以及同一患者同種標(biāo)本住院期間分離的同一種菌)，其中，革蘭陽性菌679株(39．8%)，革蘭陰性菌1 026株(60．2%)。菌種所占比例由低到高分別為鏈球菌屬32株(1．9%)、陰溝腸桿菌70株(4．1%)、腸球菌屬82株(4．8%)、不動(dòng)桿菌屬121株(7．1%)、肺炎克雷伯菌198株(11．6%)、銅綠假單胞菌205株(12．0%)、金黃色葡萄球菌268株(15．7%)、凝固酶陰性葡萄球菌309株(18．1%)、大腸埃希菌350株(20．5%)，其他菌種72株(4．2%)。

2．2 耐藥率 金黃色葡萄球菌中MRSA比MSSA多，分別為192株(71．6%)和76株(28．4%)；在凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS比MSCNS多，分別為227株(73．4%)和82株(26．6%)。除萬古霉素和替考拉寧都敏感外，MRSA菌對其他20種抗菌藥物的耐藥率高于MSSA菌，見表1，中介耐藥結(jié)果歸入耐藥。腸球菌屬82株中，除萬古霉素敏感外，對其他抗菌藥物均耐藥。

2.3 腸桿菌科及常見非發(fā)酵細(xì)菌的耐藥率 在陰性桿菌中，以不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等多見。大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株數(shù)與不產(chǎn)ESBLs菌株比較接近，分別為168株(48．0%)和182株(52．0%)；而肺炎克雷伯菌的比例更接近一些，分別為100株(50．5%)和98株(49．5%)。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬對阿米卡星、環(huán)丙沙星和頭孢他啶耐藥率較低，有15．1%的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥，不動(dòng)桿菌屬對亞胺培南無耐藥菌。從表2中可見革蘭陰性桿菌敏感率較高的有亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟等，中介耐藥結(jié)果歸入耐藥。產(chǎn)ESBLs菌株敏感率比不產(chǎn)ESBLs菌株低。

表1 葡萄球菌和腸球菌屬對22種抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

表2 革蘭陰性桿菌對21種抗菌藥物耐藥率[n(%)]

3 討 論

從結(jié)果中可見，革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌,與孫長貴等[1]結(jié)果相似。其原因可能是由于臨床用藥有關(guān)，朱德妹等[3]也支持這一觀點(diǎn)，他們認(rèn)為臨床用藥中臨床醫(yī)生傾向于使用抗菌藥物對抗革蘭陽性菌，造成陽性菌的檢出率下降。

但金黃色葡萄球菌中MRSA的發(fā)生率達(dá)71．6%，與國內(nèi)外報(bào)道[3-6]相比較高。MRSA發(fā)生率高，可能與用藥情況及患者的易感性有關(guān)；金黃色葡萄球菌主要由病房的血液、痰、膿液、傷口滲出液等標(biāo)本所分離，特別是導(dǎo)入性治療(如使用呼吸機(jī)的患者)，多數(shù)為MRSA，有些危重臥床患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出細(xì)菌全部為MRSA，無其他細(xì)菌生長。對于此類患者應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的消毒隔離和徹底治療，防止耐藥細(xì)菌的定植或通過各種接觸傳播致耐藥菌株傳播，以防暴發(fā)流行。

本調(diào)查中應(yīng)該引起重視的是MRCNS以陰道標(biāo)本中所分離的最為多見。由于耐苯唑西林葡萄球菌往往攜帶多種耐藥基因，為多藥耐藥，臨床常用的口服藥(如紅霉素、頭孢菌素或復(fù)方新諾明)也在此列。此類藥物的使用不當(dāng)可能造成進(jìn)一步感染、治療失敗，對于女性甚至造成不孕的嚴(yán)重后果。對于多重耐藥的葡萄球菌感染，臨床可以選用替考拉寧或萬古霉素治療。

本研究可知，腸球菌除萬古霉素外都有耐藥，是因?yàn)槟c球菌有固有耐藥特性，同時(shí)也與醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)，與黃學(xué)忠等[7]研究結(jié)果相似。腸球菌屬對四環(huán)素(78%)、慶大霉素(83%)、紅霉素(80%)高耐藥。從標(biāo)本來源看，泌尿道、膽汁、胸腹水標(biāo)本中腸球菌的分離率較高。對于有感染癥狀且頭孢類抗菌藥物使用無效的患者，若涂片為球菌時(shí)很可能是由于是腸球菌的感染，應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制[8]。1 026株革蘭陰性桿菌中主要菌群分別是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌等。耐藥菌ESBLs發(fā)生率以肺炎克雷伯菌(50．5%)、大腸埃希菌(48．0%)為高。本研究中，臨床標(biāo)本所分離出的大腸埃希菌(350例)多于肺炎克雷伯菌(190例)，盡管肺炎克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率高于大腸埃希菌，但大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的菌株總株數(shù)是最多的腸桿菌科細(xì)菌。

有ESBLs在革蘭陰性桿菌發(fā)生率為26%。發(fā)生率較高的病房有神經(jīng)內(nèi)科、兒科、外科。ESBLs肺炎克雷伯菌的菌株部位主要來源于血液、痰、尿液、膽汁標(biāo)本分離；ESBLs大腸埃希菌菌株主要從血液、尿液、痰、膿液、膽汁等標(biāo)本分離。產(chǎn)ESBLs菌株對抗菌藥物敏感率分別為頭孢吡肟(50．4%)、哌拉西林/他唑巴坦(60．5%)、阿米卡星(71．9%)、頭孢哌酮/舒巴坦(73．9%)、亞胺培南(100%)，與有關(guān)報(bào)道不同[5]。ESBLs的分離率在不同地區(qū)有所不同，這可能與地域性和抗菌藥物的使用情況有關(guān)。ESBLs肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌對氨曲南、頭孢菌素類均表現(xiàn)出一定敏感性，特別是頭孢他啶和頭孢吡肟。盡管如此，臨床使用中由于產(chǎn)ESBLs菌能水解青霉素、廣譜頭孢菌素單酰胺菌素，故治療無效。

本研究中，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌是非發(fā)酵菌感染中主要菌種。亞胺培南敏感率分別為銅綠假單胞菌(84．9%)、不動(dòng)桿菌屬(100%)。與國內(nèi)外報(bào)道相比明顯較高[9-10]。銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬表現(xiàn)為多藥耐藥，因?yàn)樗鼈兗瓤梢援a(chǎn)AMPC酶又可以產(chǎn)ESBLs。對于此類細(xì)菌的用藥，臨床治療比較困難。但本研究中，銅綠假單胞菌對氨曲南、亞胺培南、頭孢吡肟的敏感率高于國內(nèi)外其他報(bào)道[11-14]，可能與本院抗菌藥物合理控制使用有關(guān)。

細(xì)菌耐藥應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視，特別是在使用廣譜抗菌藥物時(shí)，既要選擇對致病菌有效，又要防止二重感染(如真菌感染等)[15]，所以，合理應(yīng)用抗菌藥物，不過度使用抗菌藥物，可防止耐藥細(xì)菌的傳播，防止其擴(kuò)散、流行。實(shí)驗(yàn)室工作人員與臨床醫(yī)生之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，及時(shí)通報(bào)致病菌分布及耐藥狀況，提高用藥的安全性與合理性。

[1]孫長貴，楊燕，楊麗君，等．臨床細(xì)菌耐藥流行病學(xué)變化[J]．臨床檢驗(yàn)雜志，2012，30(10)：803-812．

[2]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜．全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]．3版．南京：東南大學(xué)出版社，2006：178-180．

[3]朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等．2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2011，11(5)：321-329．

[4]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等．2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2012，12(5)：321-329．

[5]Mimica MJ.Methicllin and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus colonization[J].Rev Soc Bras Med Trop,2012,45(2):278-279.

[6]黎村艷，曹友德，蔡瑞云，等．1296株革蘭陽性球菌的分布和耐藥性分析[J]．中國病原生物學(xué)雜志，2013，8(1)：76-79．

[7]黃學(xué)忠，林佩佩，陳曉飛．某院金黃色葡萄球菌5年檢出率變化與耐藥變遷[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(19)：2331-2332．

[8]胥萍瑤．2012年四川省腫瘤醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(16)：2117-2118,2120．

[9]陳賢君，張亞瓊，鄭蓓佳，等．泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌β-內(nèi)酰胺酶基因、膜孔蛋白基因及外排泵基因研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(22)：4650-4653．

[10]Zavascki AP,Carvalhaes CG,Picao RC,et al.Multidrugresistant pseudomonas aeruginosa and acinetobacter baumannnii:resistance mechanisms and implications for therapy[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2010,8(1):71-93.

[11]凌華志，沈繼錄，王中新，等．常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(14)：1910-1911,1922．

[12]時(shí)東彥，宋文杰，李繼紅，等．2011年臨床分離菌的分布及耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2013，13(4)：285-288．

[13]楊家宏．老年患者銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及藥敏分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(16)：4053-4054,4057．

[14]Japoni S,Farshad S,Abdi AA,et al.Antibacterial susceptibility patterns and cross-resistance of acinetobacter,isolated from hospitalized patients,southern Iran[J].Iran Red Crescent Med J,2011,13(11):832-836.

[15]Economopoulos KJ,Milewski MD,Hanks JB,et al.Sports hernia treatment:modified bassini versus minimal repair[J].Sports Health,2013,5(5):463-469.

Analysis of distribution and drug resistance of 1 705 strains of common pathogenic bacteria in primary hospital*

CaiXiujuan1,YangJiahong1,WuCheng1,WuYi2△

(1.FirstPeople′sHospitalofGuangshuiCity，Guangshui,Hubei432700，China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,HunanProvincialPeople′sHospital，Changsha,Hunan410005,China)

Objective To understand the regional distribution and drug resistance of clinical isolates of bacteria flora,in order to provide the basis for the diagnosis and treatment of bacterial infection.MethodsAccording to "the national clinical test procedures "operation separation strains,HX-21 bacteria identification/susceptibility analyzer bacteria identification and drug sensitive test.ResultsAmong 1 705 strains of isolated bacteria,Gram-positive cocci accounted for 39.8%,Gram-negative bacteria accounted for 60.2%;separation rate from high to low were:benzene azole resistance westwood 13.3% coagulase negative staphylococcus,pseudomonas aeruginosa,12.0% benzene azole resistance westwood staphylococcus aureus 11.3%,did not produce the ultra broad spectrum beta lactamase 10.7%,e.coli to produce ultra broad spectrum beta-lactamase e.coli 9.9%,acinetobacter was 7.1%,producing ultra broad spectrum beta-lactamase pneumonia klebsiella bacteria 5.9%,did not produce the ultra broad spectrum beta-lactamase pneumonia klebsiella bacteria 5.7%,benzene azole westwood sensitive coagulase negative staphylococcus 4.8%,enterococcus was 4.8%,benzene azole westwood sensitive staphylococcus aureus 4.5%,etc.ConclusionThe common pathogenic bacteria is gram-negative bacilli in the common pathogenic bacteria.In negative bacilli infection,acinetobacter,pseudomonas aeruginosa,e.coli,klebsiella pneumoniae,etc were more common.In staphylococcus aureus strains,benzene azole westwood drug-resistant strain ratio is higher than benzene azole westwood sensitive strain rate for 3 times.In addition to the vancomycin and teicoplanin sensitive,other commonly used antibiotics shows different degrees of resistance.

bacteria;drug sensitive test;drug resistance

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.025

湖南省科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(04FJ3024)。

：蔡秀娟(1969-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事醫(yī)院管理研究?！?/p>

，Tel：13973192442；E-mail：wuyi701210@sina.com。

R378;R969.3;R978.1

A

1671-8348(2015)35-4977-03

2015-05-28

2015-07-18)