張 凱，蔣小蘭，薛 康

主觀性耳鳴是指周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲刺激或電（磁）刺激，患者自覺在顱內(nèi)或耳內(nèi)有聲音的一種主觀感覺，常伴或不伴有聽力下降、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮等不良心理反應(yīng)，即通常所指的"耳鳴"[1]。 客觀性耳鳴在臨床中比較少見，可參照主觀性耳鳴的診斷和治療。 耳鳴的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，其診治是臨床的難點(diǎn)。 我科應(yīng)用穴位注射聯(lián)合艾灸治療耳鳴，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012 年1 月～2013 年12 月成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院耳鼻喉科收治的主觀性耳鳴患者98 例為觀察對(duì)象。患者入組前，向其履行了充分的知情告知義務(wù)，并取得書面知情同意。 按患者就診日期單雙號(hào)分為兩組， 其中對(duì)照組50 例， 男性19 例，女性31 例；年齡19～78(50.02±13.82)歲；病程最短1 d，最長(zhǎng)10 年余；單側(cè)發(fā)病36 例，雙側(cè)發(fā)病14 例。 試驗(yàn)組48 例，男性19 例，女性29 例；年齡21～77(46.88±15.31)歲；病程最短1 d，最長(zhǎng)10 年；單側(cè)發(fā)病38 例，雙側(cè)發(fā)病10 例。兩組患者性別、年齡、病程、耳鳴性質(zhì)、音調(diào)、響度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 全部病例使用丹麥Madsen MIDIMATE 622 型電測(cè)聽儀和Madsen ZODIAC 901 型耳聲阻抗測(cè)量?jī)x進(jìn)行純音聽閾及聲阻抗測(cè)試，了解患者聽力情況，排除外耳及中耳疾病，并通過匹配音調(diào)、響度的方法確定耳鳴點(diǎn)。 所有患者均符合耳鳴的診斷原則[2]，排除鼓膜穿孔、急性或慢性中耳炎、聽骨鏈病變、鼓室積液以及較重心血管疾病、精神性疾病等。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組給予口服銀杏葉提取物金納多片劑 （德國(guó)威瑪舒培博士藥廠， 批準(zhǔn)文號(hào)：H20090296）80 mg/次，2 次/d，用于改善內(nèi)耳循環(huán)及降低血液黏稠度[2]；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，給予耳部穴位注射并施以艾灸。 穴位注射：取患側(cè)聽宮穴張口取穴， 采用2%利多卡因6 mg 與25 mg 維生素B1的混合溶液共0.8 ml，常規(guī)局部消毒后，針尖對(duì)準(zhǔn)穴位迅速刺入皮下0.6～1.2 cm，患者覺"酸脹、麻重"后，回抽無血，即將0.8 ml 的混合藥液緩慢注入該穴；同法行患側(cè)聽會(huì)穴位注射。在穴位注射0.5 h 后給予艾灸，施灸時(shí)，采用溫控?zé)o煙艾灸儀（冀州市康益應(yīng)用電子科技有限公司，KYDZ-2 型）對(duì)準(zhǔn)患側(cè)耳屏前大致相當(dāng)于上述兩個(gè)腧穴位置，約距皮膚1～2 cm 左右，進(jìn)行持續(xù)悶烤熏灸，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜，每處灸15～20 min 至皮膚出現(xiàn)紅暈為度。以上操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)師完成。 兩種治療均為1 次/d，7 次為1 個(gè)療程。 治療期間對(duì)所有患者均輔以心理支持治療。若患者一個(gè)療程后癥狀有改善，則建議其休息5～7 d 后，繼續(xù)下一個(gè)療程治療。兩個(gè)療程后，結(jié)束治療，并對(duì)患者進(jìn)行復(fù)測(cè)聽力及耳鳴檢查，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 如一個(gè)療程結(jié)束患者耳鳴癥狀無改善，則放棄此方法治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于2 個(gè)療程治療完成后復(fù)查純音電測(cè)聽及耳鳴檢測(cè)，參照耳鳴的診斷和治療指南（建議案）[3]，結(jié)合患者主觀感受對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （1）痊愈：耳鳴消失，伴隨癥狀也完全消失；或在所有時(shí)間里完全適應(yīng)。 （2）顯效：耳鳴響度明顯減弱達(dá)到1/2 以上，伴隨癥狀也明顯減弱1/2 以上；或不管耳鳴響度怎樣變化，在80%的時(shí)間里達(dá)到了適應(yīng)。 (3)有效：耳鳴響度減弱1/3，伴隨癥狀減弱1/3 以上； 或不管耳鳴響度怎樣變化，在50%的時(shí)間里達(dá)到了部分適應(yīng)。 （4）無效：耳鳴不變或加重，伴隨癥狀不變或加重；或不管耳鳴響度怎樣變化，在所有時(shí)間里仍不適應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，兩組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 從表1 可見， 試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（ χ2=5.349，P ＜0.05）。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組治療過程中，有2 例于穴位注射后發(fā)生耳前注射區(qū)紅腫、疼痛，經(jīng)詳細(xì)詢問患者情況后，考慮可能是由于藥物溫度較低，刺激引起局部肌肉攣縮，加之注射后按壓時(shí)間不夠。 采用激光治療儀局部照射治療，2 次/d， 腫痛逐漸緩解、消散。兩組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等其他全身不良反應(yīng)，安全性好。

3 討論

"耳鳴"一直是困擾大多數(shù)患者的嚴(yán)重問題，其病因復(fù)雜，癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的情緒及生活。耳鳴的治療包括病因治療、藥物對(duì)癥治療、掩蔽療法、心理學(xué)治療、電刺激療法、習(xí)服療法等，方法雖多，但真正有效的手段為數(shù)甚少[4]。目前臨床上常采用銀杏葉提取物治療本病，具有一定療效，能緩解部分癥狀，但起效較慢，容易復(fù)發(fā)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多認(rèn)為耳鳴與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有關(guān)，針對(duì)耳鳴的發(fā)病機(jī)理，本研究在改善循環(huán)藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用穴位注射、艾灸，希望短期內(nèi)緩解耳鳴的程度。 研究結(jié)果表明， 試驗(yàn)組總有效率（87.5%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（68.0%）（P ＜0.05），且無明顯全身不良反應(yīng)， 提示聯(lián)合療法既可提高療效，又安全可靠。

銀杏葉提取物金納多具有改善內(nèi)耳循環(huán)、降低血液黏稠度、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，是治療耳鳴的基礎(chǔ)藥物。皮士軍等[5]報(bào)道，口服銀杏葉片治療特發(fā)性耳鳴總有效率為32.2%，認(rèn)為銀杏葉提取物對(duì)神經(jīng)性耳鳴有治療作用，但不能阻止耳鳴發(fā)生和縮短耳鳴持續(xù)時(shí)間。張東利等[6]以口服銀杏葉片治療耳鳴，總有效率為46.2%，長(zhǎng)期緩解率僅25%，單用藥物治療耳鳴，效果不佳。丁雷等[7]以口服銀杏葉片作為對(duì)照組治療耳鳴，總有效率為37.5%，研究認(rèn)為很難通過單純藥物治療使慢性耳鳴癥狀從根本上消失。

穴位注射是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將針刺與藥物結(jié)合，以達(dá)到激發(fā)經(jīng)絡(luò)，充分發(fā)揮穴位和藥物的共同治療作用。聽宮、聽會(huì)為局部選穴，可疏通耳部經(jīng)絡(luò)氣血。 經(jīng)穴位注射藥物劑量雖小，但局部藥物濃度高，減少了藥物的全身不良反應(yīng)[8]。利多卡因是一種膜穩(wěn)定劑，可阻滯由于病變所致的聽覺徑路的異常興奮活動(dòng)，從而減輕耳鳴。 艾灸是以艾絨為主要施灸材料，加熱后熏熨于體表特定腧穴或病變部位以防治疾病的療法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，艾葉性溫、辛、苦，溫可祛寒，辛可利竅，苦可疏通，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，艾灸的溫?zé)岽碳た蓴U(kuò)張局部血管，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)紅細(xì)胞攜氧能力，促進(jìn)人體新陳代謝[9]。本研究組中運(yùn)用艾灸作用于耳部，可調(diào)節(jié)內(nèi)耳循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收，對(duì)耳鳴的治療具有良好的輔助作用。 從表1 數(shù)據(jù)看，試驗(yàn)組的總有效率是對(duì)照組的1.29 倍， 療效提高了29%，證實(shí)穴位注射、艾灸與藥物對(duì)主觀性耳鳴具有協(xié)同的治療作用。

綜上所述，本研究初步證明，穴位注射聯(lián)合艾灸治療主觀性耳鳴明顯優(yōu)于單純性口服藥治療，能有效提高耳鳴有效率，安全簡(jiǎn)便，醫(yī)療費(fèi)用較低，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究缺乏穴位注射與艾灸的對(duì)比研究，無法判斷二者的療效主次，且對(duì)注射藥物的選擇、療程的確定、遠(yuǎn)期療效觀察，以及此法調(diào)節(jié)內(nèi)耳循環(huán)的機(jī)理等有待進(jìn)一步研究。為獲取更多循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，還需擴(kuò)大樣本量行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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