曹 娜，王玉新，張文霞

糖尿病是我國最常見的內分泌系統(tǒng)疾病，資料顯示，我國成年人糖尿病患病率高達9.7%，糖尿病前期患病率達15.5%[1]。 糖尿病是誘發(fā)冠心病的高危因素之一，防治冠心病是糖尿病患者三級預防的重要內容。 但是，并非所有的糖尿病患者均會發(fā)生冠心病，對全體糖尿病患者均進行冠心病的相關檢查和預防性用藥，不但會加重患者負擔，而且會導致公共醫(yī)療資源的浪費，因此，尋找一種可以篩選出高?；颊叩臋z查指標十分重要。糖化血紅蛋白是糖尿病患者進行病情監(jiān)測的常用指標之一，筆者對2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與冠心病發(fā)生率的相關性進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標準 納入標準：（1）符合2型糖尿病的診斷標準[2]；（2）有足夠臨床證據(jù)表明患者發(fā)病時間在1 年以內。排除標準：（1）合并嚴重高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等可能對研究結果造成影響的疾病。 （2）合并其他存在誘發(fā)冠心病高危因素的疾病。 （3）已存在疑似冠心病癥狀和體征或有冠心病家族史。 （4）不能遵醫(yī)囑戒煙戒酒的患者。

1.2 病例資料 按照上述標準選取2010 年1～12月在我院診治的180 例2 型糖尿病患者作為研究對象， 其中男性97 例， 女性83 例； 患者年齡38～69（58.43±10.38）歲。 根據(jù)患者糖化血紅蛋白水平將患者分為兩組： 首次測定糖化血紅蛋白≤8.00%的90例患者納入對照組，首次測定糖化血紅蛋白＞8.00%的90 例患者納入觀察組。觀察組中男性47 例，女性43 例；年齡38～67（58.28±9.7）歲。 對照組中男性50例，女性40 例；患者41～69（58.57±9.20）歲。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已經我院倫理學委員會討論通過并備案，所有參與研究的患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法 兩組均參照《內科學（第7 版）》所列治療方法進行治療， 包括糖尿病健康教育、飲食調節(jié)、身體鍛煉和二甲雙胍、格列齊特、阿卡波糖、胰島素等藥物治療。 囑患者每3 個月進行一次復診， 復診時測定患者血糖和糖化血紅蛋白水平，根據(jù)患者病情進展對用藥和劑量進行調整；同時詢問患者有無冠心病相關癥狀， 進行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)可疑冠心病病情及時檢查診治。若觀察組糖化血紅蛋白下降至8.00%以下則予以剔除，對照組糖化血紅蛋白水平上升至8.00%以上則予以剔除。 對每例均隨訪觀察36 個月。

1.4 糖化血紅蛋白的測定 利用EDTA 抗凝真空管采集患者全血， 采用日立7600 型全自動生化分析儀和金斯爾品牌糖化血紅蛋白試劑盒（北京九強生物技術股份有限公司），按照說明書注明的方法測定糖化血紅蛋白水平。

1.5 結果判定 根據(jù)患者典型臨床癥狀和心電圖、心電圖負荷試驗等確定疑診患者，并采用冠狀動脈造影進行確診。 采用Gensini 評分方法評價患者冠心病嚴重程度，該評分方法包括狹窄程度評分和病變部位評分。 狹窄程度評分標準為：1%～25%記1 分，26%～50%記2 分，51%～75%記4 分，76%～90%記8 分，91%～99%記16 分，100%記32 分。 病變部位評分標準為：小分支記0.5 分，右冠狀動脈記1 分，左回旋支中、遠段記1 分，左前降支遠段記1 分，左前降支中段記1.5 分，左前降支或回旋支近段記2.5 分，左主干記5 分。 Gensini 最終評分為狹窄程度評分與病變部位評分的乘積，若存在兩支及以上病變則以各支評分之和為最終評分[3]。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS13.0 軟件進行處理。 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用Spearman 進行回歸分析，P ＜0.0 5 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組完成試驗情況 觀察組共75 例、 對照組共77 例順利完成試驗，兩組試驗完成情況差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.04，P ＞0.05，表1）。

表1 兩組完成試驗情況比較[n（/%）]

2.2 兩組冠心病Gensini 評分比較 觀察組共14例確診為冠心病， 對照組共4 例確診為冠心病，觀察組冠心病發(fā)病率為對照組的3.53 倍。 觀察組并發(fā)冠心病患者的Gensini 評分明顯高于對照組并發(fā)冠心病患者（z =-2.68，P ＜0.01，表2）。

表2 兩組中并發(fā)冠心病患者Gensini評分情況比較（例）

2.3 并發(fā)冠心病患者病情嚴重程度與糖化血紅蛋白水平的相關性 對研究中發(fā)生冠心病的患者的平均糖化血紅蛋白水平和Gensini 評分進行Spearman 相關分析，結果顯示兩者的相關系數(shù)為（r =0.774，P ＜0.01），提示兩者呈正相關，即患者平均糖化血紅蛋白水平越高，冠心病Gensini 評分越高，患者病情越嚴重。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病逐漸成我國中老年人的常見疾病之一。糖尿病除導致患者代謝紊亂、誘發(fā)酮癥酸中毒、高血糖昏迷外，還可以導致全身血管系統(tǒng)的廣泛病變， 誘發(fā)糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等，并增加患者并發(fā)冠心病的概率[4]。 大量研究資料表明，高血糖是誘發(fā)冠心病的"連續(xù)危險因子"[5]，糖尿病患者冠心病發(fā)病率是非糖尿病患者的2～4 倍[6]，在糖尿病患者冠心病的發(fā)病過程中起到重要作用。 然而，糖尿病患者血糖水平處在動態(tài)變化中， 一天之內就可出現(xiàn)較大波動，因此，利用血糖水平預測患者罹患冠心病的危險性顯然價值不大。 糖化血紅蛋白可以反映患者8～12 w內的平均血糖水平，具有較高的穩(wěn)定性[7]，因此，有可能代替血糖作為評估糖尿病患者發(fā)生冠心病風險性的評估指標。

糖化血紅蛋白是血糖與血紅蛋白發(fā)生非酶催化反應的產物。 血紅蛋白β 鏈N 端纈氨酸與葡萄糖縮合形成不穩(wěn)定的Shiff 堿，之后經Amadori 重排形成穩(wěn)定的胺化合物即糖化血紅蛋白。由于紅細胞壽命為120 d， 因此該指標常被用來反映患者近3個月內血糖控制情況。由于具有波動小、靈敏度高、檢測方便等優(yōu)點，目前西方國家已開始采用糖化血紅蛋白水平作為糖尿病的診斷依據(jù)[8]。 糖化血紅蛋白本身并不會對機體造成影響，但其可以作為反映血管壁糖基化作用的敏感指標，因此，理論上存在作為判斷糖尿病患者冠心病嚴重程度的指標的可能性[9]。若機體長期處于高血糖水平，則血管壁也會發(fā)生糖基化反應。血管壁的糖基化產物一方面可增加縮血管物質內皮素釋放，降低舒張血管物質前列環(huán)素和NO 的含量， 而影響血管正常舒縮功能；另一方面可導致血管內壁細胞損傷，并降低其復制修復功能，最終促進動脈粥樣硬化形成[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 糖尿病糖化血紅蛋白控制較差的患者冠心病發(fā)生率明顯高于糖化血紅蛋白控制較好的患者， 觀察組冠心病的發(fā)生率約為對照組的3.53 倍。同時，患者冠心病嚴重程度也與糖化血紅蛋白水平呈正相關， 可見患者糖化血紅蛋白水平可以反映患者發(fā)生冠心病的危險程度， 對于糖化血紅蛋白水平較高的患者應予以抗凝、 降脂等預防性治療。

本研究的缺陷在于受研究條件所限，選取的樣本量過少，且僅將患者糖化血紅蛋白水平以8.00%為界進行比較。今后筆者將對糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與并發(fā)冠心病危險性的關系進行深入研究。

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