鄭維銀，羊書勇，李 浩，鄢蘭元，蔣 佶

口腔癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率排名11 位的常見惡性腫瘤[1]，口腔后份的癌瘤病變可以向后部擴(kuò)展，從而使口咽部的舌根、咽旁、軟腭受累，此部位缺損手術(shù)修復(fù)難度大， 且術(shù)后對患者的生存質(zhì)量影響大。 本研究于2009 年2 月～2012 年7 月探索利用游離皮瓣探討修復(fù)此部位缺損27 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 口腔癌波及口咽部癌癥患者27例，男性22 例，女性5 例；年齡47～74 歲，平均64歲；術(shù)前病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌26 例(高分化鱗狀細(xì)胞癌9 例、 中分化14 例、 低分化鱗狀細(xì)胞癌3例)， 腺樣囊性癌1 例； 上頜竇或上腭腫瘤波及軟腭、咽旁4 例，頰癌波及咽旁以及軟腭、舌根5 例，舌癌波及舌根及咽旁7 例，下牙齦癌波及舌根和咽旁3 例，上頜牙齦癌波及軟腭和咽旁2 例，口底癌波及舌根以及咽旁6 例；TNM 臨床分類：T4N0M0 3例，T4N1M0 6 例， T4N2M0 6 例，T3N0M0 4 例，T3N1M0 6 例， T3N2M0 2 例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組人員同時進(jìn)行，一組按腫瘤外科原則行原發(fā)灶擴(kuò)大切除，并行同側(cè)頸區(qū)域性或功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，如同時有對側(cè)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則行雙側(cè)頸淋巴結(jié)功能性或區(qū)域性清掃術(shù)。 本組中17 例行單側(cè)肩胛舌骨上區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，7 例行同側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃，3 例同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃+對側(cè)肩胛舌骨上區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃。在頸淋巴結(jié)清掃同時完成受區(qū)血管預(yù)備。原發(fā)灶切除后，形成上頜骨聯(lián)合軟腭、咽旁缺損6 例，舌或口底聯(lián)合舌根、咽旁、下頜骨缺損15 例(圖1)，頰部聯(lián)合上下頜骨、咽旁缺損6 例。

圖1 左側(cè)舌根癌(T3N1M0)行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)

另一組人員完成游離皮瓣的制備，本組共應(yīng)用游離組織瓣30 處修復(fù)口腔以及口咽部缺損27 例，其中單獨應(yīng)用前臂皮瓣5 例， 上臂外側(cè)皮瓣7 例，股前外側(cè)皮瓣12 例， 上臂外側(cè)皮瓣聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)1 例，股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合腓骨肌皮瓣修復(fù)2 例。 如合并有上頜骨Ⅱ類以上缺損，采用在3D 打印模型上預(yù)制個體化鈦網(wǎng)聯(lián)合皮瓣即刻修復(fù)，如合并有下頜骨缺損，則采用個體化鈦重建板修復(fù)。

1.3 術(shù)后治療及調(diào)查 術(shù)后27 例均接受了50～55 Gy 的放療。 26 例于術(shù)后6 個月復(fù)診時， 接受UW-QOL 第4 版生活質(zhì)量問卷表問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

30 處游離組織瓣術(shù)后全部成活，1 例老年男性口底癌行游離前臂皮瓣修復(fù)口底聯(lián)合舌根咽旁缺損患者和 1 例中年女性應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頰部聯(lián)合上下頜骨、咽旁缺損患者，分別于術(shù)后第 2、3 d 出現(xiàn)靜脈血管危象，皮瓣經(jīng)搶救后成活，血管危象 發(fā) 生 率 為 6.67% (2/30)。 其 他 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率29.63% (8/27)，包括受區(qū)并發(fā)癥有：局部積液導(dǎo)致局部感染 7 例，其中 3 例合并皮瓣部分邊緣壞死而致傷口部分裂開延遲愈合；供區(qū)并發(fā)癥 1 例，為帶皮島腓骨肌皮瓣的供區(qū)皮膚拉攏縫合后，因張力過大導(dǎo)致傷口邊緣部分壞死裂開。 所有患者經(jīng)積極對癥支持治療后，傷口均二期愈合。

術(shù)后隨訪2～5 年，1 例71 歲老年男性口底聯(lián)合舌根、咽旁、下頜骨缺損患者術(shù)后3 個月死于腸梗阻；2 例于術(shù)后12 個月左右發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶部位腫瘤復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后24、27 個月死亡。 2 年無瘤生存率為88.89%（24/27）。 其余患者術(shù)后外形及功能均基本恢復(fù)良好。

26 例術(shù)后6 個月接受生活質(zhì)量問卷調(diào)查，在UW-QOL 評測表11 個項目中，患者選擇自認(rèn)為最影響自己生活質(zhì)量的選項，前4 項分別為吞咽42.30%(11/26)、咀嚼23.07%(6/26) 、語言15.38%(4/26)和疼痛7.69%(2/26)，見表1。

3 討論

口腔口咽部癌腫波及的鄰近解剖區(qū)域，涉及呼吸消化道入口，對于較小的腫瘤和腫瘤切除范圍，直接拉攏關(guān)閉可以取得更好的吞咽功能恢復(fù)[2-3]，但對于大型缺損如未能同期修復(fù)重建，傷口則難以即刻關(guān)閉而延緩后續(xù)綜合治療，且后期傷口瘢痕化后將引起嚴(yán)重呼吸、咀嚼、吞咽和語言等功能障礙，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

口腔以及口咽部腫瘤缺損修復(fù)比較復(fù)雜，已有多種帶蒂皮瓣用于此區(qū)域的修復(fù)[4-5]，近20 年來游離皮瓣移植成功率已經(jīng)增長到95%[6]， 因而目前應(yīng)用顯微外科技術(shù)游離皮瓣修復(fù)已經(jīng)成為口腔頜面外科治療因為口腔腫瘤、創(chuàng)傷以及炎癥引起的廣泛組織缺損的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。 有學(xué)者認(rèn)為，掌握前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和腓骨瓣這三種組織瓣，足以修復(fù)頭頸部組織缺損[8]。本研究應(yīng)用前臂皮瓣、上臂外側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和腓骨瓣游離皮瓣修復(fù)口腔口咽聯(lián)合缺損27 例30 處，獲得了良好的外形和功能效果，認(rèn)為這幾種組織瓣血管管徑較粗、解剖比較恒定、易于吻合、成功率高，這4 種皮瓣基本能夠滿足口腔口咽部缺損修復(fù)的需要， 其各自的優(yōu)缺點是：（1）橈側(cè)前臂皮瓣制備簡便、成功率高，回流靜脈頭靜脈口徑較大并且和頸部血管的口徑相匹配[9]，因皮瓣質(zhì)地柔軟、較薄易于塑形，可用于修復(fù)舌根以及軟腭，在口腔以及口咽的缺損修復(fù)中保證高成功率前提下可獲得良好的飲食、語言、張口度功能結(jié)果[10]。 （2）上臂外側(cè)皮瓣與面頸部色澤接近，組織薄而柔軟近似于前臂皮瓣，皮瓣可達(dá)14 cm×8 cm，部位隱蔽，缺點為操作較前臂皮瓣難[11]。 （3）股前外側(cè)皮瓣供區(qū)部位隱蔽，血管蒂長而粗大，可以攜帶肌肉故組織量較大[12]，可以用于需要較多組織填充的組織缺損。（4）游離腓骨骨皮瓣可提供約＜25 cm 的骨段，特別適合于上下頜骨缺損的修復(fù)，但可以攜帶的軟組織的量較少[13]，本組3 例游離腓骨瓣應(yīng)用于下頜骨聯(lián)合咽旁缺損，均與股前外側(cè)皮瓣同期應(yīng)用。

表1 生活質(zhì)量問卷調(diào)查結(jié)果

口腔腫瘤波及口咽部作為上消化道呼吸道的入口，此區(qū)域腫瘤的手術(shù)治療會導(dǎo)致其組織缺損，結(jié)構(gòu)中斷， 如無一期重建則會導(dǎo)致生命質(zhì)量下降是必然的。本研究26 例評測表11 個項目中，患者選擇自認(rèn)為最重要的選項依次為： 吞咽42.30%(11/26)、 咀嚼23.07%(6/26) 、語 言15.38%(4/26)和 疼 痛11.54%(3/26)。 吞咽時咽壁產(chǎn)生下行蠕動波， 推擠食團(tuán)向下，而手術(shù)難免導(dǎo)致口咽環(huán)狀結(jié)構(gòu)的破壞，且用于組織修復(fù)的皮瓣缺乏感覺及反射而影響吞咽，本組中有76.92%（20/26）的患者表現(xiàn)有不同程度的吞咽功能障礙，且超40%的患者將吞咽障礙作為影響生存質(zhì)量的首選項。 所有患者在經(jīng)過吞咽鍛煉后，均能于1 個月內(nèi)拔除胃管自主進(jìn)食。但本研究發(fā)現(xiàn)吞咽障礙與恢復(fù)和手術(shù)部位有明確關(guān)系，在伴有舌根部位缺損時，吞咽功能恢復(fù)時間相對延長。 因所有患者術(shù)后均接受了50～55 Gy 的放射治療， 故尚不能排除放療對吞咽功能的影響[14]。 其次是咀嚼功能，本組中20 例存在咀嚼功能不如術(shù)前主訴。咀嚼功能減退除了與吞咽功能障礙有關(guān)外，也與上下頜骨術(shù)后部分缺損和舌運(yùn)動受限有關(guān)。 在語言方面，因為本組病例腫瘤位于口腔后部和口咽部，對舌前部運(yùn)動影響有限， 故本組患者的語言功能評價尚可。 疼痛是另一常見影響生存質(zhì)量的主訴，本組有4 例患者訴有疼痛，2 例發(fā)生于復(fù)發(fā)病例，可能為腫瘤復(fù)發(fā)引起疼痛，另2 例經(jīng)檢查考慮為顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂引起。

但靜脈血栓形成導(dǎo)致組織瓣壞死仍然是游離皮瓣移植最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡量采用能提供較高的血液抽空效應(yīng)的頸內(nèi)靜脈作為回流靜脈，以減低靜脈血栓發(fā)生的可能性[15]。 為減低靜脈血栓的風(fēng)險，有學(xué)者在術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝[16]，但采用肝素抗凝后會增加傷口創(chuàng)面滲血， 故不提倡應(yīng)用。 因本組患者頭頸部手術(shù)創(chuàng)面大，積液感染發(fā)生率較大，因而術(shù)中應(yīng)注意死腔的消滅，發(fā)現(xiàn)有積液發(fā)生后應(yīng)盡早引流。

隨著游離皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復(fù)中成功率提高，曾經(jīng)被認(rèn)為是解剖復(fù)雜和功能高度復(fù)雜的口腔累及口咽部的腫瘤切除得以安全、可靠地開展并重建。

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