胡正波，盧海波，沙 皖，胡 露

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion, MPE)是腫瘤晚期的常見并發(fā)癥，多見于肺癌、乳腺癌、胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤、白血病等。臨床治療主要目的是有效地控制惡性腹腔積液， 提高患者生存質(zhì)量，減少患者痛苦，延長患者的生存期。目前常見治療措施主要為胸腔內(nèi)置管引流術(shù)、 胸腔內(nèi)給藥、胸膜固定術(shù)和熱療等[1]。 康萊特注射液是浙江康萊特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的注射用薏苡仁油，具有益氣養(yǎng)陰、消癥散結(jié)功能。 本研究擬采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的Meta 分析方法， 對康萊特聯(lián)合化療藥物治療惡性胸腔積液的療效和安全性進(jìn)行分析，以為臨床治療提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 RCT 研究，無論是否隱藏或采用盲法。

1.1.2 研究對象 （1）經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)診斷為MPE 患者。 （2）生存質(zhì)量(Kamofsky,KPS)評分≥40 分，治療前心、肝、腎功能基本正常。 （3）由多組病例構(gòu)成的臨床試驗(yàn)，只選擇所需的兩組。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組患者胸腔內(nèi)灌注康萊特和化療藥物；對照組患者胸腔內(nèi)僅灌注化療藥物。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 療效指標(biāo)包括：（1） 有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%；（2）生存質(zhì)量改善率；（3）安全性指標(biāo)，按WHO 抗癌藥急性與亞急性毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)判定， 主要包括：胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞減少、腎功能異常等的發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 非臨床試驗(yàn)、非RCT、綜述等；同時采用全身化療、介入或放射治療。

1.2 檢索策略 以"康萊特""惡性胸腔積液"為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。 以"Kanglaite"、"Malignant pleural effusion" 為檢索詞， 檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase 外文數(shù)據(jù)庫。 各數(shù)據(jù)庫檢索時間均從創(chuàng)建至2013 年6 月，選擇的檢索入口包括：主題詞、題名、關(guān)鍵詞、摘要等。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價 由兩位研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并用統(tǒng)一的提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。參考Cochrane 手冊5.14 的標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.14 軟件進(jìn)行Meta 分析。有效率、生存質(zhì)量改善率等計數(shù)資料用相對危險度(RR)作為分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。 使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P ＞0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究特征 共檢索到61 篇文獻(xiàn)，通過篩選并仔細(xì)閱讀全文，最終納入13篇符合標(biāo)準(zhǔn)的[2-14]RCT，均為中文文獻(xiàn)，共計537 例患 者。 3 篇[3-5]描 述 了 隨 機(jī) 方 法；5 篇[3-5，7-8]報道組間具有可比性；5 篇[4-5，7-8,13]描述了病例的西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)，1 篇[5]描述了病例的中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)，1 篇[5]描述了病例的排除標(biāo)準(zhǔn)。 所有研究均未描述盲法、隨訪及目的-結(jié)果的意向處理(ITT)分析。 納入研究基本信息見表1。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 近期療效 13 項(xiàng)研究[2-14]報道了有效率，合計537 例患者，由于各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P = 0.26)，采用固定效應(yīng)模型分析。 Meta 分析結(jié)果顯示（圖1），試驗(yàn)組有效率顯著優(yōu)于對照組[RR=1.43,95%CI(1.28,1.59), P ＜0.01]，表明 康萊 特 聯(lián)合化療藥物胸腔內(nèi)灌注治療MPE 較灌注單純化療藥物可顯著提高有效率。

2.2.2 生存質(zhì)量改善情況 3 項(xiàng)研究[3-5]報道了KPS 評分改善率，合計114 例患者，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P = 0.74)， 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 結(jié)果顯示，治療組生存質(zhì)量改善率優(yōu)于對照組[RR=1.51，95%CI(1.09,2.09)，P ＜0.05]，表明康萊特聯(lián)合化療藥物胸腔內(nèi)灌注治療MPE 較灌注單純化療藥物可顯著提高生存質(zhì)量改善率。

2.2.3 安全性指標(biāo) 對納入研究報道的主要藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果見表2。 治療組胃腸道反應(yīng)、胸痛的發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.01）；治療組腎功能異常、 骨髓毒性反應(yīng)的發(fā)生率較對照組低，治療組發(fā)熱的發(fā)生率較對照組高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示， 康萊特注射液聯(lián)合化療藥物比單純使用化療藥物胸腔內(nèi)灌注治療MPE 的療效更有效，且改善了癌癥患者的生存質(zhì)量。 研究表明[15]，康萊特具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖， 抑制腫瘤原發(fā)灶生長與癌轉(zhuǎn)移灶的形成，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，提高NK 細(xì)胞的活性，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，并具有一定鎮(zhèn)痛作用。

本課題檢索到的13 個研究均報道了不良反應(yīng)發(fā)生率，Meta 分析結(jié)果提示，治療組胃腸道反應(yīng)、胸痛的發(fā)生率顯著低于對照組； 治療組腎功能異常、骨髓毒性和發(fā)熱的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明康萊特治療MPE 具有良好的安全性。

綜上所述，康萊特聯(lián)合化療藥物胸腔內(nèi)灌注治療MPE 能夠提高患者的近期療效和生存質(zhì)量，降低部分毒副作用。 但由于納入文獻(xiàn)的局限性，本結(jié)論尚需高質(zhì)量RCT 來進(jìn)一步確證。

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表1 納入研究基本信息

圖1 兩組有效率的Meta分析森林圖

表2 主要不良反應(yīng)Meta分析結(jié)果