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        淺析三例以英文名稱命名的“病”或“綜合征”

        2015-01-08 07:29:34曾少婷梁桂玲馮笑玲
        現(xiàn)代醫(yī)院 2015年10期
        關(guān)鍵詞:肉芽腫漿細胞宮腔

        曾少婷 梁桂玲 馮笑玲 劉 顏

        國際疾病分類是以病因、解剖、病理、臨床表現(xiàn)為軸心的多軸心分類系統(tǒng),是一種較優(yōu)越的分類方法,涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學和疾病分類的基本規(guī)則等知識,是一項技術(shù)性較強、專業(yè)要求較高的工作[1]。隨著醫(yī)學的不斷進步,與西方接軌的醫(yī)學名稱也越來越普遍出現(xiàn)在病歷上,特別是以英文名稱來命名的“病”或“綜合征”。在實際工作中由于諸多因素影響了ICD-10 編碼的準確性,也直接影響了醫(yī)療質(zhì)量的控制[2]。編碼員在ICD-10 的使用過程中,容易忽略疾病的病因而造成編碼錯誤。本文通過對三例疾病名稱中含有英文的“病”或“綜合征”進行編碼分析,作進一步的編碼探討,希望能與同行達成共識。

        1 Asherman 綜合征

        1.1 概念

        Asherman 綜合征為人工流產(chǎn)術(shù)時不按常規(guī)操作,吸頭、刮匙反復(fù)進出宮口,吸宮時負壓過高,時間過長,吸刮過度損傷子宮內(nèi)膜損傷所致,稱損傷性宮頸或?qū)m腔粘連[3]。人流術(shù)雖簡單,但由于在盲視下操作,當手術(shù)存在高危因素時,難度增加,易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥[4]。

        1.2 對我院2011 -2013 年宮頸宮腔粘連綜合癥的編碼分析

        1.2.1 根據(jù)子宮不同的具體部位可分為 子宮周粘連、子宮與腹壁粘連、盆腔腹膜粘連,編碼均為N73.6;子宮內(nèi)粘連編碼為N85.6;宮頸粘連,編碼為N88.1。見表1。

        1.2.2 根據(jù)病因可分為 手術(shù)或操作引起的宮頸宮腔粘連,編碼為N99.4;②由于病理、生理因素引起的,如:產(chǎn)后感染、子宮內(nèi)膜炎、生殖器結(jié)核致子宮內(nèi)膜萎縮的長期哺乳或絕經(jīng)等,子宮粘連為主要編碼,而病理、生理因素則作為次要編碼來說明子宮粘連的病因,此時要確定子宮粘連的具體部位,不同的具體部位,編碼則不同。見表1。

        1.2.3 根據(jù)疾病的性質(zhì)分為 先天性子宮粘連,編碼為Q51.8(其查找方法為:異常-子宮Q51.9,由于指明了是粘連,所以編碼要改為Q51.8),我院未收治此種病例。后天性子宮粘連(請參考2.1 -2.2)。

        表1 某醫(yī)院2011 年-2013 年宮頸宮腔粘連例數(shù)

        1.3 病例

        以下是對本院收治的其中一例患者的病史描述:

        患者女性,32 歲,人流術(shù)后閉經(jīng)1 +年?;颊咂皆V月經(jīng)規(guī)則,6/30 天。無痛經(jīng),末次月經(jīng)2009 年2 月,2009 年3 月13 日外院行人流術(shù),過程順利,術(shù)后恢復(fù)好,無陰道淋漓流血不盡、發(fā)熱、腹痛等不適,但月經(jīng)至今不來潮,無周期性腹痛,曾于外院就診,于中藥治療及性激素試驗,無明顯效果。今來我院就診,為求診治門診以閉經(jīng)查因收入院。出院診斷為“Asherman 綜合征”。

        通過對宮頸宮腔粘連的認識和了解,知道其發(fā)病的原因及部位不同,其編碼也不同。注意區(qū)分子宮粘連的病因及部位,特別是由于手術(shù)或操作引起的“宮頸宮腔粘連”。此病例就是由于流產(chǎn)術(shù)后而引起的“宮腔粘連”,其編碼查找如下:①查:粘連—腹膜——盆腔,女姓——操作后N99.4;②查:閉經(jīng)—繼發(fā)性N91.1

        核對卷一,N99.4 操作后盆腔腹膜粘連N91.1 繼發(fā)性閉經(jīng)。

        注:要是編碼人員不仔細翻閱病歷,可能會導(dǎo)致分類錯誤,該病是由手術(shù)或操作而引起的,分類就應(yīng)該放到操作后的子宮粘連,且N85.6 也提示不包括操作后的粘連,最后也要加一個附加編碼N91.1 繼發(fā)性閉經(jīng)來說明該病導(dǎo)致的后果。

        2 POEMS 綜合征

        2.1 概念

        POEMS 綜合征是一種與漿細胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變,其病因、發(fā)病機制尚不清楚,起病隱匿,隨著疾病進展,臨床表現(xiàn)逐漸增多,可累及多發(fā)系統(tǒng)。臨床發(fā)現(xiàn)POEMS 綜合征常與多種漿細胞瘤伴發(fā)[5],因此,有學者認為本病可能也是一種漿細胞瘤,因漿細胞異常增生產(chǎn)生異常球蛋白血癥致系統(tǒng)損害。POEMS 綜合征臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血癥和皮膚病變(skin changes)等為特征,取各種病變術(shù)語英文字首組合命名為POEMS 綜合征。POEMS 綜合征又名為Crow - Fukase 綜合征;Takatsuki;克羅-深賴綜合征。

        2.2 病史

        患者女性,31 歲。于2009 年3 月無明顯誘因出現(xiàn)左足跟部麻木,逐漸向上進展,后發(fā)展至左側(cè)小腿中上部,并出現(xiàn)右側(cè)小腿對稱部位麻木,伴有雙下肢沉重感,行走乏力,在當?shù)蒯t(yī)院行腰椎檢查,考慮“腰椎間盤突出癥”。2009 年8 月行“腰椎間盤手術(shù)”。2010 年開始出現(xiàn)右手拇指、食指麻木、酸脹無力感,間斷發(fā)作,多出現(xiàn)于冷天。2010 年4 月四肢麻木、乏力加重,行走輕便,多次于當?shù)蒯t(yī)院住院,行肌電圖示四肢周圍神經(jīng)嚴重的運動感覺周圍神經(jīng)病損表現(xiàn)。骨穿提示減系增生,漿細胞異常增生。血液Lamda 輕鏈2 610 mg/L升高。血清蛋白電泳:可見IgGλ 型單克隆免疫球蛋白增多。先后診斷“慢性格林巴利綜合征”“POEMS 綜合征”,給予激素治療和營養(yǎng)神經(jīng)等治療,有所好轉(zhuǎn),能下地行走。近1 年出現(xiàn)進行性視物模糊,伴有反復(fù)發(fā)作性雙眼黑朦,每次持續(xù)約1 分鐘,無伴復(fù)視。門診以“POEMS 綜合征”收入院。

        2.3 編碼分析

        相對于英文診斷的全稱,而它的簡稱,編碼員更是無窮入手,POEMS 綜合征要是不了解它是一種與漿細胞有關(guān)的多系統(tǒng)病變,根本無法編碼,但是像這樣的累及多系統(tǒng)的病變編碼員也不知道具體應(yīng)歸于哪個章節(jié)的類目下。Ishikawa 認為本病是一種結(jié)締組織病,以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常為特征,伴免疫學障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)病變的發(fā)生[6]。查找如下:

        查:疾患—免疫機制D89.9

        但是若與漿細胞瘤有關(guān)的,應(yīng)主要編碼為C90.2 M9731/3 漿細胞瘤,而D89.9 應(yīng)作為附加編碼。

        3 Kimura’s 病

        3.1 概念

        Kimura’s 病又稱為嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫,臨床上比較少見。1937 年,Kimm(金顯宅)和Szeto 在中華醫(yī)學會年會上報道7 例嗜酸性粒細胞增生性肉芽腫病例;其后,1948 年日本的木村哲二(Kimura)等以伴有淋巴組織增生的特殊肉芽腫(unusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatict issue)對本病進行了系統(tǒng)的描述[7],之后多數(shù)學者遂稱此病為(Kimura's Disease,KD)病,故本病又叫金氏病或木村病。目前國內(nèi)標準名稱為“嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫”,而西方及日本的文獻主要用“KD”。該病少見,至今報道僅300 例,主要見于口腔、皮膚、透鏡外科及放療等專業(yè)的文獻。

        3.2 病史

        患者男性,54 歲,1 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左肘部一單發(fā)腫瘤,無疼痛,無發(fā)熱,無麻木,生長緩慢,不影響肘關(guān)節(jié)活動,但逐漸長大,未經(jīng)何診治,近期曾于當?shù)蒯t(yī)院就診,行彩超提示:左肘部實質(zhì)性腫瘤,性質(zhì)待查。后來我院門診就診以“左肘部實質(zhì)性腫瘤”收入院。病程中無發(fā)熱,飲食二便正常,無明顯消瘦。

        3.3 編碼分析

        該病雖然中文名稱譯為嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫,但查找肉芽腫下的具體位置時并沒有明確指出。出于對該疾病的了解,其實屬于皮膚的疾患。查找如下:

        查:病—皮膚——特指的NEC L98.8

        經(jīng)過核對發(fā)現(xiàn),國家版的“嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫”分類于R59.101,而北京版的分類于L98.8。經(jīng)查閱相關(guān)資料及請教臨床和病理醫(yī)師后,筆者認為分類于L98.8 皮膚和皮下組織其他特指的疾患更適合。

        疾病分類是病案信息管理的重要工具,是醫(yī)療、科研和教學進行病案檢索、管理、信息提取的重要手段[8]。本文通過舉例探討,深入學習三例以英文名稱命名的“病”或“綜合征”,在分類過程中,編碼員要仔細查閱病歷,以確定病例的病因、臨床表現(xiàn)及部位,并及時與臨床醫(yī)師溝通或翻閱相關(guān)資料,再結(jié)合國際疾病分類的原則,才能確保編碼的準確性;更要善于學習和思考,積累豐富的編碼經(jīng)驗,更進一步地提高編碼的準確率,才能更好地為醫(yī)院的臨床和教學科研服務(wù)。

        [1] 吳 闌.怎樣才能做好國際疾病分類編碼工作[J].中國病案,2005,6(10):34.

        [2] 陳麗英. 影響產(chǎn)科疾病編碼的因素及對策[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(1):140 -141.

        [3] 韋成厚,沈宏偉. 人工流產(chǎn)并發(fā)Asherman 綜合征32 例分析[J].中國計劃生育學雜志,2006,14(9):559.

        [4] 余文潔,張曉萍,莫潘艷,等.人流不全的原因與臨床處理分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(1):62 -63.

        [5] PAVORD SR,MUWHY PT,MITCHELL VE. POEMS syndrome and Waldrestrom’s macroglobulinaemia[J]. J Clin Pathol,1996:49.

        [6] ISHIKAWA O,et al.Br J Dermatol,1987,117:523.

        [7] 劉祖平,付曉霞. 木村病臨床病理分析[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學,2010,22(4):471 -472.

        [8] 溫菊芬,林潔中. 醫(yī)學基礎(chǔ)與車際疾病分類[J]. 中國病案,2005.6(6):36 -38.

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