曾少婷 梁桂玲 馮笑玲 劉 顏

國際疾病分類是以病因、解剖、病理、臨床表現(xiàn)為軸心的多軸心分類系統(tǒng)，是一種較優(yōu)越的分類方法，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和疾病分類的基本規(guī)則等知識，是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)、專業(yè)要求較高的工作［1］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，與西方接軌的醫(yī)學(xué)名稱也越來越普遍出現(xiàn)在病歷上，特別是以英文名稱來命名的“病”或“綜合征”。在實(shí)際工作中由于諸多因素影響了ICD-10 編碼的準(zhǔn)確性，也直接影響了醫(yī)療質(zhì)量的控制［2］。編碼員在ICD-10 的使用過程中，容易忽略疾病的病因而造成編碼錯(cuò)誤。本文通過對三例疾病名稱中含有英文的“病”或“綜合征”進(jìn)行編碼分析，作進(jìn)一步的編碼探討，希望能與同行達(dá)成共識。

1 Asherman 綜合征

1.1 概念

Asherman 綜合征為人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)不按常規(guī)操作，吸頭、刮匙反復(fù)進(jìn)出宮口，吸宮時(shí)負(fù)壓過高，時(shí)間過長，吸刮過度損傷子宮內(nèi)膜損傷所致，稱損傷性宮頸或?qū)m腔粘連［3］。人流術(shù)雖簡單，但由于在盲視下操作，當(dāng)手術(shù)存在高危因素時(shí)，難度增加，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥［4］。

1.2 對我院2011 -2013 年宮頸宮腔粘連綜合癥的編碼分析

1.2.1 根據(jù)子宮不同的具體部位可分為 子宮周粘連、子宮與腹壁粘連、盆腔腹膜粘連，編碼均為N73.6;子宮內(nèi)粘連編碼為N85.6;宮頸粘連，編碼為N88.1。見表1。

1.2.2 根據(jù)病因可分為 手術(shù)或操作引起的宮頸宮腔粘連，編碼為N99.4;②由于病理、生理因素引起的，如:產(chǎn)后感染、子宮內(nèi)膜炎、生殖器結(jié)核致子宮內(nèi)膜萎縮的長期哺乳或絕經(jīng)等，子宮粘連為主要編碼，而病理、生理因素則作為次要編碼來說明子宮粘連的病因，此時(shí)要確定子宮粘連的具體部位，不同的具體部位，編碼則不同。見表1。

1.2.3 根據(jù)疾病的性質(zhì)分為 先天性子宮粘連，編碼為Q51.8(其查找方法為:異常-子宮Q51.9，由于指明了是粘連，所以編碼要改為Q51.8)，我院未收治此種病例。后天性子宮粘連(請參考2.1 -2.2)。

表1 某醫(yī)院2011 年-2013 年宮頸宮腔粘連例數(shù)

1.3 病例

以下是對本院收治的其中一例患者的病史描述:

患者女性，32 歲，人流術(shù)后閉經(jīng)1 +年。患者平訴月經(jīng)規(guī)則，6/30 天。無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2009 年2 月，2009 年3 月13 日外院行人流術(shù)，過程順利，術(shù)后恢復(fù)好，無陰道淋漓流血不盡、發(fā)熱、腹痛等不適，但月經(jīng)至今不來潮，無周期性腹痛，曾于外院就診，于中藥治療及性激素試驗(yàn)，無明顯效果。今來我院就診，為求診治門診以閉經(jīng)查因收入院。出院診斷為“Asherman 綜合征”。

通過對宮頸宮腔粘連的認(rèn)識和了解，知道其發(fā)病的原因及部位不同，其編碼也不同。注意區(qū)分子宮粘連的病因及部位，特別是由于手術(shù)或操作引起的“宮頸宮腔粘連”。此病例就是由于流產(chǎn)術(shù)后而引起的“宮腔粘連”，其編碼查找如下:①查:粘連—腹膜——盆腔，女姓——操作后N99.4;②查:閉經(jīng)—繼發(fā)性N91.1

核對卷一，N99.4 操作后盆腔腹膜粘連N91.1 繼發(fā)性閉經(jīng)。

注:要是編碼人員不仔細(xì)翻閱病歷，可能會(huì)導(dǎo)致分類錯(cuò)誤，該病是由手術(shù)或操作而引起的，分類就應(yīng)該放到操作后的子宮粘連，且N85.6 也提示不包括操作后的粘連，最后也要加一個(gè)附加編碼N91.1 繼發(fā)性閉經(jīng)來說明該病導(dǎo)致的后果。

2 POEMS 綜合征

2.1 概念

POEMS 綜合征是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，其病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，起病隱匿，隨著疾病進(jìn)展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多發(fā)系統(tǒng)。臨床發(fā)現(xiàn)POEMS 綜合征常與多種漿細(xì)胞瘤伴發(fā)［5］，因此，有學(xué)者認(rèn)為本病可能也是一種漿細(xì)胞瘤，因漿細(xì)胞異常增生產(chǎn)生異常球蛋白血癥致系統(tǒng)損害。POEMS 綜合征臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血癥和皮膚病變(skin changes)等為特征，取各種病變術(shù)語英文字首組合命名為POEMS 綜合征。POEMS 綜合征又名為Crow - Fukase 綜合征;Takatsuki;克羅-深賴綜合征。

2.2 病史

患者女性，31 歲。于2009 年3 月無明顯誘因出現(xiàn)左足跟部麻木，逐漸向上進(jìn)展，后發(fā)展至左側(cè)小腿中上部，并出現(xiàn)右側(cè)小腿對稱部位麻木，伴有雙下肢沉重感，行走乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎檢查，考慮“腰椎間盤突出癥”。2009 年8 月行“腰椎間盤手術(shù)”。2010 年開始出現(xiàn)右手拇指、食指麻木、酸脹無力感，間斷發(fā)作，多出現(xiàn)于冷天。2010 年4 月四肢麻木、乏力加重，行走輕便，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行肌電圖示四肢周圍神經(jīng)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)感覺周圍神經(jīng)病損表現(xiàn)。骨穿提示減系增生，漿細(xì)胞異常增生。血液Lamda 輕鏈2 610 mg/L升高。血清蛋白電泳:可見IgGλ 型單克隆免疫球蛋白增多。先后診斷“慢性格林巴利綜合征”“POEMS 綜合征”，給予激素治療和營養(yǎng)神經(jīng)等治療，有所好轉(zhuǎn)，能下地行走。近1 年出現(xiàn)進(jìn)行性視物模糊，伴有反復(fù)發(fā)作性雙眼黑朦，每次持續(xù)約1 分鐘，無伴復(fù)視。門診以“POEMS 綜合征”收入院。

2.3 編碼分析

相對于英文診斷的全稱，而它的簡稱，編碼員更是無窮入手，POEMS 綜合征要是不了解它是一種與漿細(xì)胞有關(guān)的多系統(tǒng)病變，根本無法編碼，但是像這樣的累及多系統(tǒng)的病變編碼員也不知道具體應(yīng)歸于哪個(gè)章節(jié)的類目下。Ishikawa 認(rèn)為本病是一種結(jié)締組織病，以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常為特征，伴免疫學(xué)障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)病變的發(fā)生［6］。查找如下:

查:疾患—免疫機(jī)制D89.9

但是若與漿細(xì)胞瘤有關(guān)的，應(yīng)主要編碼為C90.2 M9731/3 漿細(xì)胞瘤，而D89.9 應(yīng)作為附加編碼。

3 Kimura’s 病

3.1 概念

Kimura’s 病又稱為嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫，臨床上比較少見。1937 年，Kimm(金顯宅)和Szeto 在中華醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)道7 例嗜酸性粒細(xì)胞增生性肉芽腫病例;其后，1948 年日本的木村哲二(Kimura)等以伴有淋巴組織增生的特殊肉芽腫(unusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatict issue)對本病進(jìn)行了系統(tǒng)的描述［7］，之后多數(shù)學(xué)者遂稱此病為(Kimura's Disease，KD)病，故本病又叫金氏病或木村病。目前國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)名稱為“嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫”，而西方及日本的文獻(xiàn)主要用“KD”。該病少見，至今報(bào)道僅300 例，主要見于口腔、皮膚、透鏡外科及放療等專業(yè)的文獻(xiàn)。

3.2 病史

患者男性，54 歲，1 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左肘部一單發(fā)腫瘤，無疼痛，無發(fā)熱，無麻木，生長緩慢，不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，但逐漸長大，未經(jīng)何診治，近期曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行彩超提示:左肘部實(shí)質(zhì)性腫瘤，性質(zhì)待查。后來我院門診就診以“左肘部實(shí)質(zhì)性腫瘤”收入院。病程中無發(fā)熱，飲食二便正常，無明顯消瘦。

3.3 編碼分析

該病雖然中文名稱譯為嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫，但查找肉芽腫下的具體位置時(shí)并沒有明確指出。出于對該疾病的了解，其實(shí)屬于皮膚的疾患。查找如下:

查:病—皮膚——特指的NEC L98.8

經(jīng)過核對發(fā)現(xiàn)，國家版的“嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫”分類于R59.101，而北京版的分類于L98.8。經(jīng)查閱相關(guān)資料及請教臨床和病理醫(yī)師后，筆者認(rèn)為分類于L98.8 皮膚和皮下組織其他特指的疾患更適合。

疾病分類是病案信息管理的重要工具，是醫(yī)療、科研和教學(xué)進(jìn)行病案檢索、管理、信息提取的重要手段［8］。本文通過舉例探討，深入學(xué)習(xí)三例以英文名稱命名的“病”或“綜合征”，在分類過程中，編碼員要仔細(xì)查閱病歷，以確定病例的病因、臨床表現(xiàn)及部位，并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通或翻閱相關(guān)資料，再結(jié)合國際疾病分類的原則，才能確保編碼的準(zhǔn)確性;更要善于學(xué)習(xí)和思考，積累豐富的編碼經(jīng)驗(yàn)，更進(jìn)一步地提高編碼的準(zhǔn)確率，才能更好地為醫(yī)院的臨床和教學(xué)科研服務(wù)。

［1］ 吳 闌.怎樣才能做好國際疾病分類編碼工作［J］.中國病案，2005，6(10):34.

［2］ 陳麗英. 影響產(chǎn)科疾病編碼的因素及對策［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(1):140 -141.

［3］ 韋成厚，沈宏偉. 人工流產(chǎn)并發(fā)Asherman 綜合征32 例分析［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2006，14(9):559.

［4］ 余文潔，張曉萍，莫潘艷，等.人流不全的原因與臨床處理分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(1):62 -63.

［5］ PAVORD SR，MUWHY PT，MITCHELL VE. POEMS syndrome and Waldrestrom’s macroglobulinaemia［J］. J Clin Pathol，1996:49.

［6］ ISHIKAWA O，et al.Br J Dermatol，1987，117:523.

［7］ 劉祖平，付曉霞. 木村病臨床病理分析［J］. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22(4):471 -472.

［8］ 溫菊芬，林潔中. 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與車際疾病分類［J］. 中國病案，2005.6(6):36 -38.