王連青

隨著生活水平的提高，糖尿病已經(jīng)成為了我國主要的慢性代謝疾病，有文獻(xiàn)統(tǒng)計患病率已經(jīng)達(dá)到6.19%［1-4］，患病率升高趨勢顯著。在糖尿病嚴(yán)重威脅人民的生活質(zhì)量與壽命的同時也給醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療保險制度帶來極大的工作和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。并嚴(yán)重影響了糖尿病患者的治療［7］。糖尿病的防治工作迫在眉睫，而新型的糖尿病管理模式正是糖尿病防治工作當(dāng)中的重點。5A 是指一個循環(huán)往復(fù)的隨訪過程，即評估(Assess)、勸告(Advise)、達(dá)成共識(Agree)、協(xié)助(Assist)、安排隨訪(Arrange)，環(huán)環(huán)相扣，最終通過行動計劃的實施達(dá)到控制病情發(fā)展的目的，為探討新型社區(qū)糖尿病管理模式，充分利用社會資源，我們于2014 年1 月～2015 年1月在上海市松江區(qū)新浜街道開展了社區(qū)“團(tuán)隊型5A”的新型糖尿病管理模式，取得了較好成效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本次研究對象均為2014 年1 月～2015 年1 月上海市松江區(qū)新浜街道居民，共398 例，包括對照組197 例和干預(yù)組201 例。干預(yù)組與對照組在年齡、性別、受教育年數(shù)、婚姻狀況、等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡35 ～80 歲之間;②符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);③資料齊全、隨訪順利;④知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神疾病或意識障礙;②溝通存在困難;③合并有惡性腫瘤且半年內(nèi)有放化療治療史者;④嚴(yán)重軀體功能損害;⑤正參加其他相關(guān)研究項目者。

表1 干預(yù)組、對照組人口特征比較(n)

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查方法 對照組實施常規(guī)管理服務(wù);干預(yù)組則接受“團(tuán)隊型5A 式”管理。根據(jù)社區(qū)特點設(shè)計干預(yù)及調(diào)查計劃，先通過海報、宣傳欄、廣播等手段進(jìn)行社區(qū)動員，登記到足夠的患者和衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊人員后，進(jìn)行分組并實施為期12個月的干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行隨訪調(diào)查，通過問卷調(diào)查形式了解干預(yù)前后患者的各項指標(biāo)變換情況，以評價干預(yù)效果。問卷調(diào)查和方法:①調(diào)查問卷:采用參照慢性病自我管理并由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院設(shè)計的糖尿病自我管理調(diào)查表，包括自我管理行為、自我效能、健康結(jié)局三大部分;癥狀自我評價、應(yīng)付癥狀評價、自信心及疾病對生活的影響等指標(biāo)均為患者自我評分。以疲勞評分為例為例:其評分最低0 分，最高10 分，其余類同。“↑”表示評分越高越好，“↓”表示評分越低越好。②實驗室檢測指標(biāo):空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂等。③身體測量指標(biāo):血壓、體重和腰圍等。采用上門調(diào)查形式，由受過統(tǒng)一訓(xùn)練的調(diào)查人員進(jìn)行一對一調(diào)查，完成資料收集后逐份核實，符合標(biāo)準(zhǔn)者錄入電腦。

1.3.2 干預(yù)方法 結(jié)合上海提倡團(tuán)隊服務(wù)的政策要求，根據(jù)區(qū)域?qū)⒉∪私M成若干小組(15 ～20 人一組)，成立全科服務(wù)團(tuán)隊，在實施培訓(xùn)后以小組形式為患者提供自我健康管理教育、治療及隨訪服務(wù)。干預(yù)內(nèi)容主要包括四個方面，分別為健康教育、病情監(jiān)測、娛樂活動、診療咨詢，為患者提供全面的自我健康管理支持。如糖尿病病人不能參與小組活動，則改變以往只做評價(問病情、問血糖控制情況)，不與病人確定管理目標(biāo)、制訂具體行動計劃的做法，由團(tuán)隊在上門隨訪或病人日常就診時以5A 式幫助/協(xié)助病人自我管理和改變行為。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行管理與分析。率的比較采用χ2檢驗;對干預(yù)組和對照組12 個月前后各指標(biāo)變化值比較和均數(shù)比較采用的是t 檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對照組病人的吸煙習(xí)慣、伴隨疾病或并發(fā)癥進(jìn)行比較

分析均表明兩組患者在吸煙習(xí)慣、伴隨疾病或并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 干預(yù)組、對照組吸煙習(xí)慣、伴隨疾病或并發(fā)癥比較n(%)

2.2 干預(yù)組、對照組基線時各指標(biāo)的比較

比較基線時定量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人較對照組病人自我評價更好，就診次數(shù)更多，而對保健品的投入較少，血壓控制不如對照組，其余基本無統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

2.3 干預(yù)組、對照組各指標(biāo)12 個月的變化(僅列出有統(tǒng)計學(xué)意義者)

干預(yù)12 個月之后，干預(yù)組病人在克服疾病對生活的影響、血壓的控制、糖化血紅蛋白的控制較對照組要好，門診次數(shù)較對照組多而醫(yī)療保健的資源利用較對照組少，見表3。

3 討論

目前臨床尚未找到糖尿病的根治方案，因此患者往往需要終身服藥進(jìn)行控制，而有效的自我管理行為則是控制病情發(fā)展的重要前提［8］。隨著新醫(yī)改的逐步深入，社區(qū)管理在慢性病控制方面的作用逐漸被重視，如何能夠利用好社區(qū)管理特點來實現(xiàn)糖尿病患者的病情控制是目前的工作重點。但由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，傳統(tǒng)的社區(qū)管理只強調(diào)醫(yī)生對患者的單向控制，在衛(wèi)生服務(wù)人員較少，而患者較多的情況下，很難實現(xiàn)全面的監(jiān)控，覆蓋率低［9］。在這種情況下，尋找一種新型的社區(qū)糖尿病患者管理模式，充分利用患者資源來實現(xiàn)疾病控制顯得尤為重要。有研究［10-11］對社區(qū)糖尿病患者管理取得了一定的成績。

“團(tuán)隊型5A”管理模式是將預(yù)防和診療兩項衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容緊密的結(jié)合在一起，強調(diào)醫(yī)護(hù)人員和患者之間的互動，通過宣教等形式來提高患者的健康責(zé)任及潛能［10-11］，在很大程度上通過自我管理來減少了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，特別適用于目前的社區(qū)情況。從本次研究情況來看，干預(yù)前兩組患者的一般資料對比無顯著差異。而干預(yù)后干預(yù)組患者較對照組病人自我評價更好，就診次數(shù)更多，而對保健品的投入較少;且干預(yù)后干預(yù)組在克服疾病對生活的影響、血壓的控制、糖化血紅蛋白的控制較對照組要好，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)。這說明干預(yù)組較對照組能更加樂觀面對疾病，并較為有效地利用醫(yī)療資源，具有一定借鑒意義。

表3 干預(yù)組、對照組基線時各變量值的比較

表4 干預(yù)組、對照組各指標(biāo)12 個月的變化值

本次研究當(dāng)中，樣本選取方面略顯不足，樣本量和樣本的隨機性并不讓人滿意，因此對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析所顯現(xiàn)的結(jié)果并不十分明顯，僅能說明部分問題與傾向，今后需增加樣本量進(jìn)行重復(fù)研究。此外，對于所提出問題的分類與評價標(biāo)準(zhǔn)并不十分明顯，也在一定程度上影響了這些問題的分析，尤其是自主評分的一些項目，問題數(shù)量較多且涉及方面較雜，不易于分類與評分，在今后研究當(dāng)中有改進(jìn)的余地。本研究參加者以老年人為主，因此“團(tuán)隊管理群組”模式對年齡較輕者的效果如何，也是將來研究的一個重點。最后，今后還需加強對“團(tuán)隊管理群組”模式的成本-效益分析，為將來的政策制訂提供更充分的依據(jù)。

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