陳 玉 楊銀學(xué)

這些年，隨著外資醫(yī)院進(jìn)入我國市場的政策放寬，再加上一些促進(jìn)非公立醫(yī)院加速發(fā)展的政策陸續(xù)出臺，同時(shí)一方面大醫(yī)院醫(yī)滿為患，另一方面二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門可羅雀［1］。這些都將使得醫(yī)院面臨新的、更為復(fù)雜的競爭局面。因而發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”，組建“醫(yī)院集團(tuán)”，乃至發(fā)展“區(qū)域協(xié)同醫(yī)療”將成為是醫(yī)改的重要舉措。效率是各國政府及衛(wèi)生部門追求的一個(gè)重要的政策目標(biāo)，也是衛(wèi)生服務(wù)部門經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的重要原則之一。如何在政府財(cái)力有限的情況下，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，使醫(yī)院的投入實(shí)現(xiàn)最大產(chǎn)出，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏，已成為醫(yī)院管理者和衛(wèi)生政策制定者共同面臨的重大課題［2］。

以“統(tǒng)籌規(guī)劃、合理利用”為原則，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、防止醫(yī)療資源過分集中和浪費(fèi)成為迫切需要解決的問題［3］。同時(shí)醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)行效率也是醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展中需要重視的問題，但目前對于醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)行效率還缺乏進(jìn)行客觀評價(jià)的指標(biāo)。因此本組運(yùn)用專家咨詢法對我國公立醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)行效率評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選，為建立適合我國公立醫(yī)院集團(tuán)的實(shí)際情況、更加全面、容易測量的指標(biāo)體系打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 專家的基本情況及相關(guān)分析

1.1 專家基本情況

本次共咨詢22 名專家，男、女比例幾乎相對等，其中40 ～49歲專家較多，占總專家數(shù)的41%;有50%的專家的工作年限是在10 ～19 年間;45% 的專家具有副高級職稱;100%的專家為本科及以上學(xué)歷;根據(jù)所選課題，將專家的專業(yè)領(lǐng)域分為衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院科研管理、臨床醫(yī)療、衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理和醫(yī)療信息管理。專家來自和醫(yī)院集團(tuán)有關(guān)的相關(guān)部門，對醫(yī)院集團(tuán)的熟悉程度均較高。咨詢專家的基本情況，見表1。

1.2 專家的積極系數(shù)

第一輪專家咨詢共發(fā)放專家咨詢表25 份，回收22 份，回收率為88% ，即專家的積極系數(shù)為88%。第二輪咨詢共發(fā)放專家咨詢表25 份，回收25 份，回收率為100%，即專家的積極系數(shù)為100%?？梢钥闯鰧＜覍τ诖舜螁柧淼姆e極性都很高。

1.3 專家的權(quán)威程度

表1 專家基本情況(n)

表2 專家對指標(biāo)的熟悉程度

表3 判斷依據(jù)及影響程度量化表

表4 專家判斷依據(jù)

表5 專家權(quán)威程度統(tǒng)計(jì)表

從表5 可以看出，專家的熟悉程度系數(shù)均在0.5 ～0.8之間，說明專家對所咨詢的指標(biāo)較熟悉或熟悉;判斷系數(shù)在0.8 ～0.9 之間，說明判斷依據(jù)對專家的影響程度為中等或中等偏上，專家權(quán)威程度均在0.7 ～0.8 之間，說明專家權(quán)威程度較高。

2 第一輪專家咨詢結(jié)果

本次咨詢的一級指標(biāo)和二級指標(biāo)，是通過文獻(xiàn)法和醫(yī)院集團(tuán)辦公室的專家一起討論得出的。最終得出衡量醫(yī)院集團(tuán)的指標(biāo)總共合計(jì)有一級指標(biāo)7 個(gè)，二級指標(biāo)43 個(gè)。

專家咨詢表中分別對指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行打分。重要性的打分標(biāo)準(zhǔn):很重要=5 分;重要=4 分;一般=3分;不重要=2 分;很不重要=1 分。可操作性的打分標(biāo)準(zhǔn):很好=5 分;較好=4 分;一般=3 分;較不好=2 分;很不好=1 分。

經(jīng)過分析專家對指標(biāo)重要性和可操作性的權(quán)重的賦值結(jié)果，得出被納入指標(biāo)的權(quán)重，然后根據(jù)專家對一級指標(biāo)和二級指標(biāo)關(guān)于重要性和可操作性的打分情況，計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)經(jīng)得分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。其中均值表示所有專家對指標(biāo)評價(jià)的平均分值，其值越大，表明該指標(biāo)越重要，可操作性越好。標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)反映專家意見的集中程度，其值越小，表明專家對該指標(biāo)的評價(jià)意見越集中，協(xié)調(diào)性越好。具體打分情況見表6 和表7。

表6 第一輪專家咨詢一級指標(biāo)打分情況

表7 第一輪專家咨詢二級指標(biāo)打分情況

3 第二輪專家咨詢結(jié)果

經(jīng)過第一輪專家咨詢及與部分專家深入訪談，根據(jù)專家反饋的意見及建議，綜合考慮專家對于指標(biāo)的重要性與可操作性的打分結(jié)果，以及目前有關(guān)我國公立醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)行效率等各個(gè)方面的因素，對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行一定程度的修改，形成第二輪評價(jià)指標(biāo)專家咨詢表。

①刪除的指標(biāo)

一級指標(biāo)中的“科研指標(biāo)”因?yàn)樵谥匾院涂刹僮餍苑矫鎸＜乙恢麓蚍直容^低，并且對于醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)行效率影響關(guān)系不算太緊密，因此刪除。

二級指標(biāo)中的“收治一般常見病率”，“解決疑難病癥率”，“門診病人在30 分鐘內(nèi)安排見醫(yī)生率”，“急診病人5 分鐘內(nèi)接診率”，“前十位疾病譜變化”這五項(xiàng)指標(biāo)由于可操作性不高，因此刪除。

②修改的指標(biāo)

二級指標(biāo)中的“核心醫(yī)院每年為下屬醫(yī)院培養(yǎng)?？漆t(yī)生或護(hù)士人數(shù)”改為“培養(yǎng)?？漆t(yī)生和護(hù)士人數(shù)”;“外院進(jìn)修醫(yī)師數(shù)”改為“接收進(jìn)修人數(shù)”;“協(xié)作分院的隸屬部門給其經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助”改為“核心醫(yī)院對下屬醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助”。

③增加的指標(biāo)

在專家咨詢中專家們考慮到指標(biāo)的篩選是和醫(yī)院集團(tuán)有關(guān)的，因此加入了幾項(xiàng)有關(guān)醫(yī)院集團(tuán)的指標(biāo)，包括“醫(yī)護(hù)比”，“會(huì)診人次”，“診療人次”，“國家省級優(yōu)秀人數(shù)”。

因此根據(jù)以上的刪除、修改、增加指標(biāo)的情況，對專家進(jìn)行的第二輪專家咨詢的詳細(xì)情況見表8。

表8 第二輪專家咨詢二級指標(biāo)打分情況

4 討論

4.1 篩選出來的主要指標(biāo)

經(jīng)過兩輪的專家咨詢，總共篩選出來一級指標(biāo)6 個(gè)，二級指標(biāo)20 個(gè)。一級指標(biāo)人力指標(biāo)，其中包含的二級指標(biāo)有技能培訓(xùn)人次、培養(yǎng)?？漆t(yī)生和護(hù)士人數(shù)、接收進(jìn)修人數(shù);一級指標(biāo)財(cái)務(wù)指標(biāo)，其中包含二級指標(biāo)有總收入和藥占比;一級指標(biāo)教學(xué)指導(dǎo)指標(biāo)，其中包含二級指標(biāo)有管理講座次數(shù)、學(xué)術(shù)講座次數(shù)、業(yè)務(wù)講座次數(shù)、遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù)、手術(shù)指導(dǎo)例數(shù);一級指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量指標(biāo)，其中包含二級指標(biāo)有出院人次數(shù)、住院人次數(shù)、門急診量人次、診療人次、會(huì)診人次、雙向轉(zhuǎn)診人數(shù);一級指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)，其中包含二級指標(biāo)有病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日;一級指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，其中包含二級指標(biāo)有治愈率、手術(shù)前后診斷符合率。

4.2 指標(biāo)體系運(yùn)用中可能出現(xiàn)的問題

①醫(yī)院集團(tuán)的差異性

我國的公立醫(yī)院集團(tuán)按照運(yùn)營模式可以分為協(xié)作型、連鎖型、兼并型、資產(chǎn)重組型、托管制型。以上篩選的大多數(shù)指標(biāo)僅僅使用于協(xié)作型的醫(yī)院集團(tuán)，協(xié)作型醫(yī)院集團(tuán)是以地域優(yōu)勢和學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢為紐帶，集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行檢查、轉(zhuǎn)診、會(huì)診等合作，核心醫(yī)院與被整合醫(yī)院沒有隸屬關(guān)系，被整合醫(yī)院的法人、產(chǎn)權(quán)關(guān)系、醫(yī)院級別、人事歸屬、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，經(jīng)營上獨(dú)立自主。集團(tuán)在各成員醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)相互協(xié)商達(dá)成共識的基礎(chǔ)上，成立醫(yī)院集團(tuán)管理委員會(huì)，定期召開例會(huì)，集團(tuán)戰(zhàn)略決策采取平等協(xié)商的方法。這種整合模式雖然一般以一個(gè)三級醫(yī)院為核心，但是各成員醫(yī)院的法人地位和管理都是獨(dú)立的［5］。因此如果考察其他類型公立醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)行效率則需在篩選的指標(biāo)中再進(jìn)行修改。

②指標(biāo)仍然存在爭議性

對于以上經(jīng)過兩輪專家咨詢篩選出來的指標(biāo)，其中“雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)”在實(shí)際公立醫(yī)院集團(tuán)中，一般都是只有下級醫(yī)療單位轉(zhuǎn)向核心醫(yī)院的轉(zhuǎn)診人數(shù)，但是由核心醫(yī)院轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療單位的轉(zhuǎn)診人數(shù)幾乎為零。因?yàn)榛颊邔鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平缺乏信心，不愿意轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)［6］，這樣就會(huì)使得“雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)”指標(biāo)變得沒有意義，但是建立醫(yī)院集團(tuán)的目的其實(shí)就是實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，使得醫(yī)院的患者可以很好的分流，因此仍存在爭議。關(guān)鍵在于提高基層醫(yī)療單位的診療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

同時(shí)有關(guān)教學(xué)指導(dǎo)指標(biāo)中包含的管理講座次數(shù)、學(xué)術(shù)講座次數(shù)、業(yè)務(wù)講座次數(shù)、遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù)、手術(shù)指導(dǎo)例數(shù)這些指標(biāo)，有些專家認(rèn)為并不是所有的醫(yī)院集團(tuán)都會(huì)開展這些項(xiàng)目，但是有些專家認(rèn)為這些指標(biāo)可以更好的衡量公立醫(yī)院的運(yùn)行效率。

因此綜合以上的考慮，本研究還沒有確定指標(biāo)的權(quán)重，也沒有確定衡量公立醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)行效率的最終指標(biāo)，有關(guān)公立醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)行效率的指標(biāo)體系還需要再進(jìn)行深入的研究與探討。

［1］ 周青梅. 醫(yī)聯(lián)體的探索淺析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2013，09:95 -97.

［2］ 張 雪. 2003 -2011 年上海市郊區(qū)二級醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率和影響因素分析［D］.第二軍醫(yī)大學(xué)，2013.

［3］ 劉冬梅，王軍爽，王慶軍，李凈海. 天津市濱海新區(qū)二級以上綜合醫(yī)院效率評價(jià)［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，11:6 -9.

［4］ 趙 紅. 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化評價(jià)指標(biāo)研究［D］.杭州師范大學(xué)，2012.

［5］ 潘常青. 上海市某醫(yī)院集團(tuán)管理模式與運(yùn)行現(xiàn)狀［D］.復(fù)旦大學(xué)，2010.

［6］ 宮芳芳，孫喜琢，胡國萍，顧曉東.我國公立醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，03:2 -5.