張 靈 陳幼發(fā) 王潔蓮

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者體內(nèi)普遍存在的微炎癥狀態(tài)，以及體內(nèi)中、大分子尿毒癥毒素如甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的潴留，是導致患者心腦血管事件、營養(yǎng)不良、腎性骨病、皮膚瘙癢、軟組織鈣化等并發(fā)癥的重要原因［1］。目前研究表明，常規(guī)血液透析(HD)無法有效改善上述情況［2］，而采用血液透析濾過可減輕透析患者微炎癥狀態(tài)及高水平PTH 表達［3］。因此本研究擬探討HD 聯(lián)合HDF 治療對MHD 患者微炎癥狀態(tài)及PTH水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60 例MHD 患者均為本院2014 年1 月～2014 年12 月在血液凈化中心治療的患者，所有患者病情穩(wěn)定，無合并急、慢性感染、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腫瘤及活動性免疫疾病，未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。上述患者根據(jù)治療意愿分為2 組，A 組(n =30 例):男17 例，女13 例，平均年齡(42.1 ±5.4)歲，透析齡(5.8 ±2.2)年，每周透析時間(11.3±1.5)h;B 組(n =30 例):男18 例，女12 例，平均年齡(41.8 ±5.2)歲，透析齡(5.6 ±2.1)年、每周透析時間(11.2±1.6)h。兩組在性別比、年齡、透析齡、每周透析時間等方面比較無顯著性差異，具有可比性(p ＞0.05)。

1.2 治療方法

A 組患者進行HD 治療，每周3 次，每次4 h。B 組患者進行HD+HDF 治療，每周2 次HD，1 次HDF(前置換)，每次4 h。兩組患者均采用TR -8000 透析機，使用聚砜膜TS -1.6S 高通量透析器(膜面積1.6 m2)，超濾系數(shù)40 ml/(mm-Hg·h·m2)。采用碳酸氫鹽透析液，流量500 ml/min，血流量250 ～300 ml/min，低分子肝素抗凝，治療時間均為6 個月。

1.3 觀察指標

兩組患者均在治療前及治療6 個月時抽取清晨空腹靜脈血5 ml，2 000 r/min 離心處理后吸取上層血清。采用免疫透射比濁法檢測超敏C 反應蛋白(hs-CRP)表達水平，采用ELISA 法檢測白介素-6(IL -6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達水平，采用電化學發(fā)光免疫法檢測甲狀旁腺素(PTH)表達水平，采用血生化儀器檢測血清鈣(Ca)、磷(P)表達水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后炎癥因子表達水平比較

A 組患者治療前、后血清hs -CRP、IL -6、TNF -α 等炎癥因子表達水平比較無顯著性差異(p ＞0.05)，B 組患者治療后血清hs-CRP、IL -6、TNF -α 等炎癥因子表達水平較治療前和A 組治療后均明顯降低(p ＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子表達水平比較

2.2 兩組治療前后血清Ca、P、PTH 表達水平比較

A 組患者治療前、后血清Ca、P、PTH 表達水平比較無顯著性差異(p ＞0.05)，B 組患者治療后血清P、PTH 表達水平較治療前和A 組治療后均明顯降低(p ＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清Ca、P、PTH 表達水平比較

2.3 不良反應

觀察過程中，兩組患者均未出現(xiàn)明顯低血壓、肌肉痙攣、胃腸道反應、胸痛、心律失常等不良反應。

3 結論

目前常規(guī)的HD 治療已經(jīng)能充分地滿足MHD 患者體內(nèi)血清尿素氮、肌酐等小分子毒素的清除，極大地改善了患者的壽命和生活質(zhì)量。但是進一步的研究發(fā)現(xiàn)，即使增加HD劑量并采用高通量的透析器，患者的死亡率及住院率并無明顯的改善，而這與MHD 患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的普遍存在，中、大分子尿毒癥毒素的清除低下不無關系［4］。因此尋找更充分清除尿毒癥毒素和改善微炎癥狀態(tài)的血液凈化方法，是提高MHD 患者的生活質(zhì)量和存活率關鍵［5］。

微炎癥狀態(tài)是指一種非病原微生物感染引起的非顯性炎癥狀態(tài)，其實質(zhì)是免疫性炎癥［6］。體內(nèi)致炎因子通過持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導炎性細胞合成和釋放促炎因子，如hs-CRP、IL-6、TNF -α、IL -1 等，引起體內(nèi)長期的慢性炎癥反應，從而加速心腦血管的動脈粥樣硬化性病變，使得MHD 患者心血管事件發(fā)生率明顯高于其他人群，同時還導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、淀粉樣變等并發(fā)癥［7］。體內(nèi)高水平的hs-CRP、IL-6、TNF -α 是微炎癥狀態(tài)存在的標記物，尤其是hs-CRP 的升高［8-9］。本研究中采用高通量透析器進行單純HD 治療6 個月后，三者的水平?jīng)]有明顯的變化(p ＞0.05)，而給予HD +HDF 治療后三者水平較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(p ＜0.05)，提示聯(lián)合的血液凈化模式能改善患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。其原因可能在于hs -CRP 分子量為118 000、IL -6、TNF - α 相對分子量分別為24 000和26 500，均為中、大分子物質(zhì)［10］。常規(guī)HD 治療主要依靠彌散的方式清除溶質(zhì)，可以保證小分子物質(zhì)的有效清除，而炎癥因子分子量較大、移動緩慢，即使所采用的高通量透析器擁有較大的透析膜孔徑和較高的超濾系數(shù)，但是受于透析模式的限制難以得到有效清除;而在HD 基礎上聯(lián)合HDF 治療，則通過高通量透析器及增加對流機制能有效地清除中、大分子毒素，降低體內(nèi)炎性因子水平，起到改善MHD患者微炎癥狀態(tài)的作用。

PTH 是由甲狀旁腺主細胞合成分泌的激素，受血鈣、血磷和活性維生素D 等因素的調(diào)節(jié)，經(jīng)由腎臟降解和排泄。MHD 患者體內(nèi)普遍存在PTH 在血中過度蓄積，導致骨礦物質(zhì)代謝紊亂，并增加患者的心血管死亡率和全因死亡率。當PTH 水平＞480 pg/ml 時，心血管事件和全因死亡風險明顯增加［11］。本研究中使用高通量透析器予以HD +HDF 聯(lián)合治療后，體內(nèi)血P、PTH 水平明顯降低，且較單一HD 治療時差異具有統(tǒng)計學意義。其機制在于HD 聯(lián)合HDF 治療時通過對流機制能有效降低血磷水平，從而改善鈣磷代謝紊亂情況，進而明顯降低體內(nèi)高PTH 的表達，有利于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的預防和治療，降低心腦血管事件的發(fā)生率，與相關文獻研究結果一致［12］。

采用HD+HDF 聯(lián)合的血液凈化模式，能充分利用彌散、對流及吸附的透析原理，既保證對小分子物質(zhì)的清除，又提高了對中、大分子物質(zhì)的清除。既彌補單一HD 治療的不足，又避免了單一HDF 治療導致患者經(jīng)濟壓力增大和醫(yī)療資源的浪費。本研究中經(jīng)過6 個月的聯(lián)合治療，患者體內(nèi)的炎性因子及Ca、P、PTH 水平較治療前明顯下降，說明聯(lián)合的治療模式能較好的改善MHD 患者的微炎癥狀態(tài)及高Ca、P、PTH 水平，降低發(fā)生相關并發(fā)癥的風險，使患者得到臨床獲益。

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